ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок – указать нужное)

2. Пол

(женский, мужской – указать нужное)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа,

_____________

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения

(число, месяц, год)

11. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Рекви­зиты свиде­тель­ства о рожде­нии	Число, месяц, год рождения	Место рож­дения	Граж­данство

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка,

(фамилия, имя, отчество,

.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
.

(не выдавался, выдавался – указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2. .

3.

4.

5.

(дата)		(подпись заявителя)

(подпись)

Приложение 4

В комиссию по признанию граждан

нуждающимися в улучшении жилищных условий

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть документы на комиссии по признанию граждан нуждающимися в жилых помещениях условий, с целью последующего участия в подпрограмме «Обеспечение жильем молодых семей» федеральной целевой программы «Жилище» на 2011-2015 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17.12.2011 № 1050», молодой семьи в составе:

супруг ______________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________, выданный __________________________________________

_____________________

"__" _________ ____ г., проживает по адресу ______________________________________________

супруга _____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________, выданный __________________________________________

_____________________

"__" _________ ____ г., проживает по адресу ______________________________________________

дети: _______________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия _______ N ___________, выданное(ый) _____________________________________________

"__" ________ ____ г., проживает по адресу _______________________________________________

____________________;

дети: _______________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия _______ N ___________, выданное(ый) _____________________________________________

"__" ________ ____ г., проживает по адресу _______________________________________________

____________________;

Я, __________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

и Я, _________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

выражаем (выражаю) согласие на обработку персональных данных членов нашей (моей) семьи уполномоченными сотрудниками управления по делам молодежи, физической культуре спорту администрации Города Томска, содержащихся в представленных нами (мной), для участия в подпрограмме «Обеспечение жильем молодых семей» федеральной целевой программы «Жилище» на 2011-2015 годы, документах, а также удостоверяем (удостоверяю), что с условиями участия в подпрограмме ознакомлены(а) и обязуемся (обязуюсь) их выполнять.

Прошу (просим) уведомить меня (нас) о решении, принятом по моему (нашему) заявлению, следующим способом (нужное подчеркнуть, с указанием контактной информации):

- позвоню сам ___________

- приду за уведомлением ___________

- по почте ___________

___________________________ _____________ ____________

(ФИО супруга) (подпись) (дата)

___________________________ _____________ ____________

(ФИО супруги) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность (паспорт, свидетельство о рождении ребенка / документ, подтверждающий усыновление ребенка);

2. Копия свидетельства о заключении брака;

3. Cправка о составе семьи с указанием основного квартиросъемщика или выписка домовой книги/копия домовой книги;

4. Справка о наличии (отсутствии) в собственности жилого помещения;

5. Копия финансово – лицевого счета с места постоянного проживания или копия технического паспорта;

6. Копия договора социального найма / копия свидетельства о государственной регистрации права собственности / копия иного правоустанавливающего документа на жилое помещение;

7. Копия решение уполномоченного органа о признании жилого дома (жилого помещения) непригодным для проживания (при наличии);

8. Медицинская справка, подтверждающая наличие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной квартире невозможно (при наличии).

9. _________________________________________________

10. _________________________________________________

11. _________________________________________________

ВСЕГО: ________________________________________________ документов.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ___________ 201__ г.

__________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)

Приложение 5

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы молодую семью в составе:

супруг _______,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________________

__________________________________________________ "__" ________________ 20___г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

супруга ______,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________________

____________________________________________________ "__" ______________ 20___г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

дети: ________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________ N ____________, выданный ______________________________________

____________________________________________________ "__" ______________ 20___г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

дети: ________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________ N ____________, выданный ______________________________________

____________________________________________________ "__" ______________ 20___г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

Я, __________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

и Я, _________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

выражаем (выражаю) согласие на обработку персональных данных членов нашей (моей) семьи уполномоченными сотрудниками управления по делам молодежи, физической культуре спорту администрации Города Москвы, содержащихся в представленных нами (мной), для участия в подпрограмме «Обеспечение жильем молодых семей» федеральной целевой программы «Жилище» на 2011-2015 годы, документах, а также удостоверяем (удостоверяю), что с условиями участия в подпрограмме ознакомлены(а) и обязуемся (обязуюсь) их выполнять.

Прошу (просим) уведомить меня (нас) о решении, принятом по моему (нашему) заявлению, следующим способом (нужное подчеркнуть, с указанием контактной информации):

- позвоню сам ___________

- приду за уведомлением ___________

- по почте ___________

___________________________ _____________ ____________

(ФИО супруга) (подпись) (дата)

___________________________ _____________ ____________

(ФИО супруги) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

12. Копии документов, удостоверяющих личность (паспорт, свидетельство о рождении ребенка / документ, подтверждающий усыновление ребенка);

13. Копия свидетельства о заключении брака;

14. Документ, подтверждающий признание молодой семьи нуждающейся в жилых помещениях;

15. Документ, подтверждающий признание молодой семьи как семьи, имеющей доходы, позволяющие получить кредит, либо иные денежные средства для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

______________________________________ _______________ ____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)

[1] Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (ред. от 2006г.)

[2] Российская газета. 2006. 11 мая; Российская газета. 2010. 30 ноября.

[3] Торохтий В.С., Прохорова О.Г. Психологическое здоровье семьи. - М.: Каро. 2009.

[4]Распоряжение Правительства Российской Федерации от 27.12.2012 № 2553-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Социальная поддержка граждан». Подпрограмма «Совершенствование социальной поддержки семьи и детей».

[5]Андреева Т. В. Семейная психология: Учеб. Пособие. СПб.: Речь, 2004

[6]«Российская газета» - Столичный выпуск №4782 от 29 октября 2008 г.

[7]Черняк Е. М. Социология семьи: Учебное пособие. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К0», 2004.

[8] «Всеобщая декларация правд человека» (принята Генеральной Ассамблеей ООН 10.12.1948).

[9] Международный пакт от 16.12.1966 «Об экономических, социальных и культурных правах», (вступил в силу 3.01.1976).

[10] «Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин» (заключена 18.12.1979).

[11] «Конвенция о правах ребенка» (принята Генеральной Ассамблеи ООН от 20.11.1989г., вступила в силу 02.091990г).

[12] «Венская декларация и Программа действий»(принята на Всемирной конференции по правам человека 25.06.1993 в Вене).

[13]«Гражданский процессуальный кодекс Российско Федерации» от 14.11.2002 № 138-ФЗ (ред. от 28.12.2013)

[14]«Семейный кодекс Российской Федерации» от 29.12.1995 №223-ФЗ (ред. от 05.05.2014)

[15] Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 №197-ФЗ. Принят ГД ФС РФ 21.12.2001. ред. от 02.04.2014.

[16] Федеральный закон «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» от 19.05.1995 № 81-ФЗ (ред. от 02.07.2013).

[17] Федеральный закон «Об основа системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 24.06.1999 № 120-ФЗ (ред. от 02.04.2014, с изм. От 04.06.2014).

[18] Федеральный закон «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 24.07.1998 № 124-ФЗ (ред. от 02.12.2013).

[19] Федеральный закон от 24.04.2008 № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве» (ред. от 05.05.2014).

[20]Федеральный закон «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 № 178-ФЗ (ред. от 12.03.2014).

[21] Федеральный закон «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» от 11.08.1995 № 135-ФЗ (ред. от 05.05.2014).