Место психотерапии в современной жизни

Если бы червяк знал устройство яблони, он не подъедал бы плодоножку. И тогда, может быть, против него не боролись бы так интенсивно. Около ме­сяца я не заглядывал в подвал, где хранились яблоки. К моему неудовольствию, почти во всех ящиках были надгрызенные мышами яблоки. Пришлось начать с ними борьбу. Им бы грызть яблоки только в нижнем ящике и, съев одно, приниматься за другое. Тогда, может быть они спокойно бы перезимовали. Короче говоря, послови­ца «Знай свое место» весьма актуальна, и не только для червей и мышей.

Я, как врач-психотерапевт, должен знать, где в сис­теме человеческих знаний находится медицина, где мес­то психотерапии в медицине и как психотерапия связа­на с другими областями знаний.

Я придерживаюсь точки зрения, согласно которой большинство болезней являются результатом неправиль­ного образа жизни. И рассматриваю больного (если, ко­нечно, болезнь не генетическая) как плохо воспитанно­го и неприспособленного к жизни человека, а область клинической медицины — как одну из ассенизационных (еще одна — места лишения свободы) ям, куда общество выбрасывает своих негодных представителей. При та­ком подходе становится ясно, что вылечить больного и не перевоспитать его — значит, почти ничего не сде­лать. Вернувшись в свою среду, он будет делать те же ошибки и опять заболеет той же или более тяжелой болезнью. Это наблюдается в практике лечения не толь­ко неврозов, но и психосоматических заболеваний, ко­торые принимают хронический характер. Кому из врачей незнакомы повторяющиеся гипертонические кризы, обострения язвенной болезни, инфаркты и приступы бронхи­альной астмы? В этом свете нелепыми выглядят многие расхожие мнения о враче. Вот одно из них: врач любит своих больных. Только извращенец может любить боль­ных! Что в них хорошего? Плохой внешний вид, не всегда приятный запах и постоянное нытье! Поэтому тот врач, который любит больных, напоминает мне человека, живу­щего на свалке и старающегося затащить туда как можно большее количество людей, за счет которых он живет.

Любить нужно не больных, а здоровых людей! Врач, который любит человека, а не больного, старается не дать ему свалиться в ассенизационную яму клиничес­кой медицины. Конечно, иногда приходится спускаться в нее для того, чтобы изгнать болезнь и вытащить боль­ного из ямы. Но получать удовольствие следует от того, что вытащил человека, а не от того, что был в яме. Еще большее удовольствие (хотя, к сожалению, менее опла­чиваемое) получаешь от того, что помог человеку не попасть в нее.

При таком подходе врач вынужден изучать, как про­текала вся жизнь человека. Он оказывается информиро­ванным об ошибках родителей, педагогов, начальниках и самого пациента, приведших его к болезни. И поэтому он обязан сказать и больному и обществу, чего не сле­дует делать, если хочешь остаться здоровым. А что же делать? Это лучше нас знают педагоги, родители, на­чальники! Наукой установлено, что, если педагогичес­кий и производственный процесс идет как следует, люди не болеют. Ну, а если педагоги, родители и начальники пациента не знают, что делать (ведь если бы они знали, он бы не заболел), то рассказать ему об этом должен его лечащий врач или другой представитель медицинского учреждения. Конечно, хирург, терапевт или отоларинго­лог не могут знать все приемы лечебного перевоспитания, но они обязаны знать, что это необходимо , а в струк­туре клинической медицины должны быть специалисты, к которым следует направить больного для коррекции ошибок воспитания после медикаментозного, хирурги­ческого и иного лечения. А еще лучше проводить ком­плексное лечение. В этом свете становится ясно, что утверждение, что нет «узких специальностей, а есть уз­кие специалисты», абсолютно верно.

Из всего сказанного вытекает, что если бы педагоги и родители воспитывали правильно, а начальники вели производственный процесс таким образом, чтобы лич­ность не невротизировалась, то может быть, роль меди­цины свелась бы к оказанию помощи при родах и не­счастных случаях. Тогда количество медиков стало бы минимальным, а освободившиеся высококвалифицирован­ные кадры начали бы заниматься производственной и педагогической деятельностью.

Теперь я, врач-психотерапевт, могу определить свое место в обществе (рисунок).

Разберем эту схему. Опыт выдающихся педагогов (Я. Корчак, В.А.Сухомлинский, А.С.Макаренко и др.) показывает, что правильно организованный педагогичес­кий процесс позволяет сохранить и укрепить здоровье занимающихся. В современной педагогике разрабатыва­ются системы, содержащие не только образовательные идеи, но стратегии, укрепляющие здоровье. Одна из них, знакомая мне, так и называется: «Оздоровление через образование» (Т.Ф. Акбашев, 1992). Ее надо применять и в психотерапевтической работе. С другой стороны, психотерапевтические приемы могут использоваться и педагогикой, как в самом педагогическом процессе, так и для коррекции личности самих педагогов, ибо уровень невротических реакций у этого контингента самый вы­сокий (Б.Д.Петраков, Л.Б.Петракова, 1984). Накоплен значительный опыт по применению психотерапевтичес­ких приемов в педагогическом процессе. Регулярно прово­дятся соответствующие курсы по подготовке педагогов.

То же самое можно сказать и о производстве. Нет ничего более оздоравливающего, чем правильно органи­зованный творческий труд. И здесь психотерапевтам в своей работе не стыдно использовать опыт лучших ру­ководителей производств. Трудотерапия — тот связую­щий мостик между производством и психотерапией, ко­торый может сделать более рентабельным производство и удешевить психотерапию. Мы, в свою очередь, обуча­ем руководителей производств приемам психотерапии в организационной работе.

Связь между психотерапией и общей психологией самая тесная. Ведь по отклонениям от нормы можно судить о том, каков должен быть нормальный человек. И не случайно выдающие открытия в области современ­ной психологии были сделаны врачами—психотерапев­тами (З.Фрейд, Э. Фромм, К.Юнг, Э.Берн, А.Адлер, К. Хорни и др.). Но и открытия психологов служили основани­ем для создания психотерапевтических систем. Таковы­ми являются гештальтпсихология, когнитивная психо­логия, гуманистическая психология.

Связь психотерапии с социальной психологией на­столько очевидна, что не нуждается в длительном обос­новании. Групповая психотерапия базируется на теоре­тическом фундаменте социальной психологии, но и пси­хотерапевтические приемы формирования группы из ассоциации в коллектив используются социальными пси­хологами при работе в производственных, спортивных и педагогических коллективах.

Психотерапия связана и с физиологической наукой. Примером может быть поведенческая терапия, основан­ная на положениях И.П.Павлова. Перспективным для объяснения некоторых феноменов и положений психо­терапии является учение Г.Н.Крыжановского о гиперак­тивных детерминантных структурах. Оно открывает но­вые подходы к медикаментозному лечению при исполь­зовании личностно ориентированных методик психоте­рапии в терапии неврозов и делает более целенаправ­ленными психотерапевтические техники при лечении органических заболеваний головного мозга.

Проблемы деонтологии тесно связаны с психотера­пией. Деонтология указывает, каким должен быть врач. Психотерапия показывает, как это сделать.

Но основной областью применения психотерапии являются практически все разделы клинической ме­дицины.

А теперь пришло время дать определение психотера­пии. Сделать это не так просто. С точки зрения семан­тики самого слова, это метод лечения, которым должен (я бы сказал, вынужден) пользоваться врач любой кли­нической специальности. С другой стороны, это отдель­ная врачебная специальность, которая имеет свой пред­мет. В отечественной литературе психотерапию приня­то определять как систему лечебного воздействия с по­мощью психических средств на психику больного и через нее на весь его организм с целью устранения бо­лезненных симптомов и изменения отношения к себе, людям и труду (В.Е.Рожнов, 1985; Б.Д. Карвасарский, 1985).

Из этого определения вытекает, что психотерапия может быть симптоматической, когда основной ее целью является снятие симптомов, и патогенетической, когда речь идет об изменении отношения личности к себе и миру. А психология определяет личность как свойство человека, делающего его носителем социальных отно­шений. Таким образом, предметом психотерапии явля­ется невротизированная и невротическая личность. Ког­да личность невротизирована конкретными обстоятель­ствами, тогда можно ограничиться симптоматической терапией. Если невротизм становится чертой характе­ра, следует прибегнуть к патогенетической терапии для изменения отношения личности к себе и миру.

Врачи древности говорили, что слово, нож и трава являются тремя «китами», на которых стоит медицина. Нож нужен, когда не помогают лекарства (травы). Пос­ледние не всегда возможно и желательно применять. Слово же используется всегда. Врач занимается психо­терапией независимо от своего желания. Здесь крайне необходима специальная подготовка. Одни благие наме­рения обязательно приведут к отрицательному антипси­хотерапевтическому эффекту.

Также следует вести подготовку медицинского пер­сонала и специальную психотерапевтическую работу с больными по методикам групповой психотерапии для обучения их приемам взаимной поддержки и профилак­тики эгротогений. А квалифицированно такую работу может проводить только профессионал-психотерапевт.

В клинику урологии на операцию по поводу травма­тической стриктуры уретры поступил больной П., 35 лет. Клиника и ее руководитель пользовались боль­шим авторитетом у населения, и больной был очень до­волен, что его мучения кончатся (ранее он несколько раз безуспешно оперировался в других лечебных учреж­дениях). Операция была двухэтапной. Первый этап про­шел благополучно. Больной с хорошим настроением ждал второго этапа. В это время кто-то из соседей по палате сказал ему, что он зря радуется и еще успеет намучиться. Вечером у него развился гипоталамический пароксизм симпато- адреналового типа, сопровождавшийся страхом смер­ти. Пароксизм был купирован, операция прошла успешно, но развился выраженный невроз навязчивых состояний, что привело больного к инвалидности. К счастью, психо­терапевтическое лечение оказалось эффективным.

Практически каждый больной неврозом и психо­соматическим заболеванием нуждается в психотерапев­тической помощи. Это очевидно. Но и каждый больной с заболеванием соматического профиля должен получать ее, ибо, если внутренняя картина болезни такова, что вызывает избыточную тревогу, это может неблагоприят­но сказаться на течении основного заболевания. Приме­ром тому может служить высокая до 30—40 процентов смертность от инфаркта миокарда в 50-е гг., когда насе­ление считало это заболевание смертельным. Опасно и преуменьшение больным тяжести своего заболевания, например анозогнозия при алкоголизме. В первом слу­чае больного нужно успокоить, а во втором — напугать. Это тоже входит в задачу психотерапии соматических расстройств.

Трудно представить, что у нас в стране скоро будет достаточное количество профессионалов-психотерапев­тов, так что обучение врачей других специальностей следует считать делом важным. Это нужно хотя бы для того, чтобы они своими действиями не наносили вреда и вовремя направляли больных на психотерапевтическое лечение.

Психотерапия крайне необходима и в психиатричес­ких учреждениях, где работают с больными, находящи­мися в психотическом состоянии. Чего стоит только одна часто повторяющаяся здесь фраза: «Больной, все, что вы делаете и говорите, связано с тем, что у вас психи­ческое заболевание». А у больного нет критики, и он считает себя здоровым. Коллеги! Если вас кто-нибудь назовет психически больным, вы будете рассматривать это как оскорбление. Вы сдержитесь, а вот у больного усилится психомоторное возбуждение, ибо к основному заболеванию прибавится невротическое состояние, свя­занное с оскорблением личности. Дозу психотропных средств придется увеличить. Так больные расплачива­ются своим здоровьем и деньгами за наши ошибки.

Необходимость психотерапии в наркологии не нуж­дается в обосновании.

Чем объяснить широкое распространение психотера­пии и потребность в ней в наше время? Динамизмом нашей жизни. Мир так быстро меняется, что даже при правильном воспитании та структура личности, которая была адаптивной десять лет тому назад, сегодня являет­ся невротизирующим фактором. Если в прошлом веке врач, окончив университет и приобретя за несколько лет опыт практической работы, мог в течение всей ос­тавшейся жизни спокойно жить на проценты от накоп­ленного профессионального капитала, то сейчас груз устаревших сведений при наличии личностной ригид­ности и нежелании использовать последние достижения науки может еще недавно авторитетного врача быстро превратить в реликт.

Современная жизнь меняет и педагогическую концеп­цию. В соответствии с ней человека необходимо научить не только чему-то конкретному, но и быстро отказываться от всего устаревшего. Т.е. следует все время развивать психологическую гибкость, менять систему отношений. А ведь, пожалуй, психотерапия — единственная наука, которая владеет техникой изменения отношения личнос­ти к себе, людям и труду. Собственно, это и является ее основной задачей. Вот почему психотерапия оказывает­ся применимой и полезной повсеместно.

В этой связи уместно определить отношения психо­терапии с религией и философией.

Религия тесно связана с нашим обществом, со всеми его институтами и личностью каждого человека. На боль­шую психотерапевтическую роль религии указывал В. Франкл, который подметил, что у верующих неврозы встречаются реже. Действительно, практически во всех религиозных учениях заложены психотерапевтические идеи. Я даже сказал бы, что одна из основных задач веры — снять то напряжение, ту тревогу, которые воз­никают у человека по мере проникновения его в тайны мира и самого себя.

Человек — единственное в мире существо, которое осознает, что оно не по своей воле появилось на этот свет и не по своей воле уйдет. Страх смерти, осознан­ный или неосознанный, является постоянным спутни­ком человека. Он является источником, из которого чер­пают энергию остальные отрицательные эмоции.

В связи с обсуждаемым вопросом я хотел бы погово­рить о чувстве одиночества. Чем выше развитие общес­тва, тем оно может быть мучительней.

Сначала человек начал понимать, что он не такой, как неживая природа. Произошло отчуждение от пос­ледней. И богами стали неодушевленные предметы. Так, в некоторых верованиях богами были то солнце, то луна, то горы, то ветры. Это был этап анимизма, который воссо­единял человека с неживой природой и успокаивал его.

Затем человек стал понимать, что он не такой, как другие животные. Тотемизм разрешил эту проблему, и богами стали животные. Это объединяло и успокаивало.

Когда человек стал понимать, что он не такой, как дру­гие люди, когда появились Я, ВЫ и ОНИ, произошло от­чуждение Я от других людей. Одним источником тревоги стало больше. Язычество разрешило эту проблему, и тогда богами стали люди. Это объединяло и успокаивало.

В наиболее развитой и увлекательной форме язычес­тво проявилось в древнегреческой культуре и мифоло­гии, которая и до сих пор является богатым духовным источником. Недаром один из римских императоров любил повторять, что все идеи появились в древней Гре­ции. По-видимому, людей с выдающимися качествами было не так много, и считалось, что те, кто ими облада­ет, пользуются покровительством богов или ведут от них происхождение. Это герои, как правило, полубоги-полу­люди. Смертны как люди и могущественны как боги (Ахилл, Персей, Геракл и др.).

При дальнейшем развитии цивилизации в процессе воспитания усложнились структура личности и духов­ная жизнь человека. Мощь интеллекта и духа далеко превосходила возможности смертного тела. Возникло отчуждение человека от самого себя. В одном месте со­шлись смертное тело и бессмертный дух. Появление монотеистических религий и, в частности, иудаизма и его основных ветвей — христианства и ислама, решало и эту проблему. «Я Господь, Бог твой... Не делай себе кумира... Не произноси имени Господа, Бога твоего, на­прасно...» Это указание на то, что все мы сотворены по единому Закону Божиему, на который и надо равняться, а не сотворять себе авторитетов, которые являлись бы образцами поведения, что следует заниматься своими делами, не произнося напрасно имени Бога. Это объеди­няло и успокаивало.

Теоретически все это хорошо и правильно. Действи­тельно, исполняй все заповеди и будешь процветать. Но на практике даже в рамках одной религии заповеди на­рушаются и не могут не нарушаться. Ведь когда служи­тель культа объявляет себя представителем Бога на зем­ле, волей-неволей он становится кумиром. Но ведь он только человек, а не Бог. И не удивительно, что вся история человечества пронизана религиозными война­ми и распрями. Однако виноваты не сами религиозные представления, а их толкователи. На одной из научных конференций в 1992 г. уже шла речь о православной психотерапии. Что-то это напоминает марксистско-ле­нинскую философию и мичуринскую биологию. Когда-то мы это уже проходили. И куда тогда податься католи­ку, магометанину и иудею? Но стоит ли отказываться от всего ценного, что дала нам религия? Конечно, нет! А врачу-психотерапевту не мешает знать религиозные представления своего пациента и использовать их для достижения терапевтического эффекта.

З.Фрейд называл верующего человеком, находящим­ся в глубоком сне. Он не призывал его будить, но хотел, чтобы не усыпляли тех, кто еще не спит, и неоднократ­но повторял, что наш Бог — разум, который говорит, что наши возможности не безграничны.

З.Фрейд не возражал против заповедей религии, од­нако указывал, что к этим выводам можно прийти и без религиозных положений.

Например, заповедь «Не убий». Мне не нужно руко­водствоваться этой заповедью, если у меня все хорошо с интеллектом. Нужно только немного подумать. Если я убью ближнего своего, что из этого выйдет? Начнут преследовать. Даже если и не поймают, то я все равно буду в эмоциональном напряжении. Ничем хорошим это не кончится. И даже если меня не разоблачат, все равно мне будет плохо. Поэтому я лучше постараюсь наладить с ближним своим отношения для взаимовыгодного со­трудничества. Правда, и в Библии говорится то же са­мое. «Мирись с противником, пока ты еще на одном пути с ним».

«Не укради». Не проще ли научиться хорошо зараба­тывать? Тогда и в голову не придет красть, да и времени не будет.

«Не прелюбодействуй». Не проще ли наладить сек­суальные отношения со своим партнером? Тогда и в голову не придет желать «жены ближнего своего». Если же эти отношения налажены не будут, то все равно будешь засматриваться на других женщин. А Иисус Христос говорит, что «всякий, кто смотрит на женщину с вожделением, уже прелюбодействовал с ней в сердце своем».

Запретительный характер религиозных положений, правильных по своей сути, входит в противоречие с ис­тинной природой человека, который стремится делать именно то, что ему запрещают. Если я сейчас буду за­прещать вам просмотреть 95-ю страницу и повторю за­прет много раз, может быть, вы и не просмотрите ее, но захотите это сделать.

Не исключено, что, когда образованных людей с раз­витым мышлением, умеющих, не вступая в конфликт с окружающими, удовлетворять свои потребности, было немного, введение религиозных запретов имело смысл. Но сейчас, в век техники, когда мышление развито у многих людей, возникает противоречие между запове­дями, требующими бездумно соблюдать правила обще­жития, и ростом потребностей, неумением удовлетво­рять их, не входя в противоречие с обществом или са­мим собой. Все это усиливает чувство одиночества. Кроме того, представители каждой религии утверждают, что их учение является истинным, что скорее разъединяет, чем объединяет человечество. Вот тут как раз и должны сказать свое слово психология и психотерапия. А наука нам говорит, что все люди устроены одинаково, что ожог от кипятка будет примерно одинаковым и у христиани­на, и у иудея, и у магометанина. Да и психологические феномены у них такие же.

Таким образом, только наука при правильном к ней подходе может решить тяжкую проблему одиночества.

Все мы устроены по одному Закону природы (верую­щие говорят, что по Закону Божиему). Вот на него и следует равняться, его и следует изучать. Ведь и по на­уке получается, что стоит равняться не на авторитеты, а только на Законы. Как Библия, так и наука говорит, что нельзя отклоняться ни вправо ни влево. И если мы бу­дем жить не по законам авторитетов, а по Авторитету Закона, то тем самым достигнем того объединения, той трансценденции человечества, о которой мечтали все религиозные деятели. Э.Фромм справедливо заметил, что без веры жизнь бессмысленна. Вера — это тот духов­ный хребет, который должен быть у каждого свой соб­ственный. А прочным он может быть только в том случае, если его устройство соответствует Законам. И чем точнее вера отражает Законы, тем стройнее и устойчивее духовный позвоночник. Без веры человек беспомощен, бесплоден и полон страха. Вера означа­ет устойчивость.

Сомнение — это не только неуверенность. Сомнение может стать установкой, которая определяет всю лич­ность человека. А вот на каком предмете он останавли­вается в своих сомнениях, это дело второстепенное.

Иррациональное сомнение не является реакцией ин­теллекта, а окрашивает всю интеллектуальную и эмоци­ональную жизнь человека. Самая крайняя форма — на­вязчивое невротическое сомнение, которое постоянно «вмешивается» в пустяковые вопросы. Такое сомнение всегда мучительно и свидетельствует об отсутствии цель­ности личности. Рациональное сомнение возникает тог­да, когда ставится вопрос о правильности положений, высказанных авторитетом. Такое сомнение способству­ет развитию личности человека.

И вера, как писал Э. Фромм, бывает рациональной и иррациональной. «Верую, ибо абсурдно» — девиз иррациональной веры. Самый поразительный феномен ирра­циональной веры в наше время — это фанатическая вера в вождей. Рациональная вера представляет собой твер­дую убежденность, основанную на плодотворной интел­лектуальной и эмоциональной деятельности. Необходи­мо верить в мощь разума, иначе не сделаешь открытия. Вера — необходимое условие всякой дружбы и любви. Также необходимо верить и в себя, в возможности сво­его ребенка. И, наконец, необходимо верить в челове­чество.

Э. Фромм указывал, что основой рациональной веры является плодотворность. Кто верит в силу, тот не ве­рит в свои возможности. История показала, что сила — самое неустойчивое из человеческих завоеваний. Раци­ональная вера не пассивна. В ней нет ничего, выходяще­го за пределы человеческого опыта. Если человека на­учили верить в любовь, справедливость и разум, то это нельзя считать рациональной верой. К рациональной вере можно отнести идеи, к которым человек пришел сам, размышляя и действуя.

И тут намечается самая тесная связь психотерапии с философией. В трудах философов от античных времен до наших дней прослеживаются психотерапевтические идеи. Достаточно назвать Сократа, Сенеку, Шопенгауэ­ра, Ницше, Бердяева, которые почти прямо высказыва­ли современные психотерапевтические идеи. Философы говорили, что нужно делать, но не всегда указывали, как это сделать. Психотерапевты, занимаясь непосред­ственно лечением больных и консультированием, разра­батывая как, достигали выдающихся философских обоб­щений, и многие из них уже могли сказать что {З.Фрейд, А.Адлер, Э. Фромм, К. Хорни и др.).

И, может быть, основной задачей психотерапии явля­ется помощь конкретному человеку в формировании ра­циональной веры, коррекции духовного горба, которым он задевает других и по которому его бьют. А после коррекции психотерапия могла бы способствовать фор­мированию собственного духовного хребта, без которо­го невозможна счастливая жизнь.