Психопогическая характеристика больных эпилепсией.

Течение эпилептической болезни отличается большим разнообразием клинических проявлений, которые зависят от мозговой локализации эпилептогенного очага, а также от частоты и характера припадков. Важное значение имеет также и возраст дебюта заболевания. Эпилептическая болезнь при ее начале в детском возрасте чаще приводит к тяжелому слабоумию.

Кроме судорожных припадков у больных наблюдаются специфические особенности мышления, эмоционально-волевой сферы и личности в целом. Это проявляется в общей психической тугоподвижности, вязкости мышления и аффекта в сочетании со склонностью к застреванию на малосущественных деталях, неспособность выделения главного, трудности интеллектуальной переключаемости, выраженная замедленность речи. В интеллектуальной сфере для больных характерны склонность к детализации, застревание на второстепенных деталях, затруднения в переключении от одного вида деятельности или объекта на другой, трудности усвоения нового, сужение объема внимания. Для эпилептического слабоумия характерны также своеобразные нарушения памяти с лучшим сохранением в памяти событий, касающихся личных интересов больного. При быстром течении эпилептического процесса слабоумие резко нарастает.

Аффективная сфера характеризуется полярностью эмоций (сочетание склонности к экзальтации, ласковости со злопамятностью и мстительностью), выраженной напряженностью аффекта и легко возникающими вспышками ярости и гнева. Аффективные нарушения у этих больных в значительной степени способствуют дисгармоничному развитию личности и нарушению поведения. Больные с эпилепсией вследствие резкой взрывчатости, склонности к агрессии могут представлять опасность для окружающих. Характерными для больного с эпилепсией являются злопамятность и мстительность, а также выраженные эгоцентрические установки личности, в поведении типичны скупость и педантизм. Такие люди отличаются злопамятностью, мстительностью и одновременно слащавостью и прилипчивостью по отношению к другим людям.

При прогрессировании заболевания психопатологические симптомы нарастают. Заостряются типичные эпилептические черты, и формируется личность эпилептоидного склада, для которой характерны злобность, гневливость, раздражительность, биполярность в поведении. В поведении наблюдается двигательная расторможенность, повышенная возбудимость, повышенная отвлекаемость, резкое снижение памяти.

Среди эпилептических расстройств настроения самая распространённая форма — дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания того или иного вида аффекта различают меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий:

- при эксплозивном варианте больные крайне напряжены, испытывают раздражение происходящим вокруг, всем недовольны, придираются к окружающим, конфликтуют с ними, совершают разрушительные действия, направленные против окружающих, или причиняют боль себе. Нередко жалуются на непреодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить собой;

- для анксиозных (тревожных) вариантов дисфорий характерны состояния, близкие к паническим атакам, со страхом смерти, страхом сойти с ума, другими опасениями. При этом больные испытывают головокружение, слабость, сердцебиение, тахикардию, тремор, повышенное потоотделение, ощущение удушья и нехватки воздуха, чувство жара или холода;

- при меланхолических (тоскливых) вариантах дисфорий отмечается подавленное настроение с жалобами на двигательную заторможённость, трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы окружающих, понять происходящее;

- в редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания.

Нарушения сознания при эпилепсии. Для сумеречного помрачения сознания характерны критерии, сформулированные K. Ясперсом в 1911 г.: отрешённость от окружающего мир, дезориентировка во времени, месте, окружающем, непоследовательность, фрагментарность мышления, амнезия после завершения состояния помрачения сознания. Основные признаки сумеречного помрачения сознания:

- острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников;

- транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);

- охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряжённость аффекта»);

- дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;

- яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

- либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

- критическое окончание;

- терминальный сон;

- полная или частичная амнезия происшедшего.

Эпилептический делирий – наплыв ярко окрашенных зрительных галлюцинаций, сопровождающихся напряженностью аффекта, страхом, переживанием ужаса, отрывочными бредовыми идеями преследованиями. Больные видят окрашенные в яркие тона кровь, трупы, огонь, раскаленные лучи солнца. Их «преследуют» люди, угрожающие убийством, насилием, поджогом. Больные крайне возбуждены, кричат, спасаются бегством. Приступы заканчиваются внезапно с полной или частичной амнезией пережитого. Часто встречаются также религиозно-экстатические видения, которые сопровождаются психомоторным возбуждением, нередко с агрессивными тенденциями, отрывочными бредовыми идеями религиозного содержания.

Эпилептический параноид отличается тем, что на фоне сумеречного расстройства сознания и дистрофического изменения настроения на первый план выступают бредовые идеи, обычно вызывающие яркие чувственные переживания. У больных наблюдается бред воздействия, преследования, величия, религиозный бред. Часто имеет место сочетание указанных бредовых расстройств. Например, идеи преследования сочетаются с бредом величия, религиозный бред проявляется совместно с идеями воздействия. Приступы обычно сопровождаются расстройствами восприятия, появлением зрительных, обонятельных, реже слуховых галлюцинаций.

Эпилептический онейроид – довольно редкое явление в клинике эпилепсии. Характеризуется внезапным наплывом фантастических галлюцинаторных переживаний. Окружающее воспринимается больными с иллюзорно-фантастическими оттенками. Больные растерянны, не узнают близких, совершают немотивированные поступки. Болезненные переживания их нередко имеют религиозное содержание. Часто больные считают себя непосредственными участниками кажущихся событий, где они выступают в роли могущественных персонажей из религиозной литературы – представляют себя богами, считают, что они общаются с выдающимися личностями древности.

Трансамбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания. При поверхностном наблюдении у больных не всегда обнаруживается нарушение психической деятельности, тем более поведение их носит упорядоченный характер и внешне не отличается от обычного. Больной может выйти на улице, купить на вокзале билет, сесть в поезд, поддерживать в вагоне беседу, переехать в другой город и там, внезапно очнувшись, не может понять, как он сюда попал.

Сомнамбулизм (снохождение) чаще возникает у детей и подростков. Больные без внешней необходимости встают ночью, передвигаются по комнате, выходят на улицу, взбираются на балконы, крыши домов и через несколько минут, иногда часов, возвращаются обратно в постель или же засыпают на полу, на улице и т. д. В данном случае сумеречное расстройство сознания наступает во время сна. При этом восприятие окружающего носит извращенный характер. Проснувшись, больной амнезируют события, пережитые ночью.

Хронические нарушения психической деятельности у больных эпилепсией могут проявляться также повышенной гиперсоциальностью. В данном случае в отличие о больных с асоциальными изменениями личности, склонных к постоянным конфликтам, нарушениям правил общежития, хулиганским действиям, агрессивности, обнаруживаются добросовестность, детская привязанность, угодливость, стремление оказать услуги окружающим. Эпилептические характеры красочно описаны Ф.М. Достоевским в «Идиоте» и в «Преступлении и наказании», где в образе князя Мышкина четко выступает гиперсоциальность, а в образе Раскольникова показана личность с асоциальным поведением.

В патопсихологическом обследовании выявляются типичные особенности мышления больных с эпилепсией. Их мышление отличается вязкостью, тугоподвижностью, снижением уровня обобщения. Так, при выполнении заданий на исключение лишнего предмета больные обстоятельно характеризуют каждый предмет, но либо не находят различий между ними, либо утверждают, что все предметы нужны, либо не находят между ними ничего общего.

Эпилептическое слабоумие складывается из прогрессирующего ослабления свойств памяти и неумения отличать главное от второстепенного. Больной постепенно теряет приобретенные а процессе жизни навыки, становится неспособным к обобщению событий, у него отмечается узость суждений. Интересы его сводятся к удовлетворению личных, нередко только физиологических потребностей. Речь становится крайне малословной (олигофазия), замедленной, с повышенной жестикуляцией. Больной в состоянии лишь употреблять очень небольшое количество слов в виде стандартных выражений, насыщенных уменьшительно-ласкательными словами: «кроваточка», «домик», одеяльце», «докторочек» и др. Считается, что эпилептическое слабоумие особенно выражено при наличии в клинике заболевания частых больших судорожных припадков, а формирование эпилептического характера и мышления наиболее связано с психотическими расстройствами (эквивалентами).

Особенности эпилептического мышления особенно хорошо выступают при описании больным сложного рисунка или при пересказе рассказа. Они подмечают совершенно несущественные детали, долго фиксируют на них свое внимание. Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его содержание. Особенно выражена склонность к детализации при исследовании методикой установления последовательности событий по серии рисунков. В этом случае больные весьма детально, со множеством несущественных подробностей описывают каждый рисунок, но сопоставить и сравнить их между собой не могут, так как затрудняются в дифференцировке существенных и второстепенных признаков.

35. Психологическая диагностика расстройств мышления при шизофрении.

Практически при любой форме течения шизофрении к числу наиболее ярких нарушений можно отнести нарушения мышления. Они наблюдаются на всем протяжении течения болезни. Они остаются даже на фоне хорошей ремиссии и служат важным критерием диагностики шизофрении. Не существует единой классификации нарушений мышления при шизофрении. Одну из первых классификаций нарушения мышления вообще разработала профессор Зейгарник.

Классификация нарушения мышления Б.В. Зейгарник: Нарушения мыслительных операций, Нарушение динамики мышления, Нарушение мотивационного аспекта мышления.

Б. В. Зейгарник проводит аналогию между патопсихологическими методиками и используемым в медицинской практике методом функциональных проб. Экспериментальная задача подбирается с целью актуализировать определенные умственные операции, которые человек обычно использует в жизнедеятельности, известные побуждающие эту деятельность мотивы.

Результаты проводимых с помощью патопсихологических методик исследований позволяют оценить как характер патологических изменений в протекании психических процессов, их содержание, структуру, так и степень выраженности обнаруженных изменений.

Нарушение операциональной стороны мышления:

Для больных шизой наблюдается чаще именно искажение мыслительных операций, искажение обобщений прежде всего. Больным шизой доступно выполнение очень сложных мыслительных операций (обобщение, абстрагирование), при решении задач самого разного типа больные шизой опираются не на наиболее частотные закрепившиеся в опыте явления, социальные стереотипы, они опираются на несущественные, малозначимые, латентные признаки и по этим признакам совершают операции обобщения, абстрагирования – это им доступно, но протекают по особу варианту.

Пример:

Методика пиктограмм.

Необходимо установить сходство между содержанием понятия и рисунком, который испытуемый должен выполнить, чтобы запомнить то или иное понятие или словосочетение. Пиктограмма шизофреника недостаточно содержательна: почти нет общего содержания между рисунком и словом.

· Пиктограмма носит чисто формальный характер. На любое предъявленное слово больной изображает: черточки, треугольники, квадратики. Больные механически воспроизводят все слова, память не нарушена.

· Рисунок, стимульное слово соединяются по созвучию (сон- сом (на слово сон – рисует рыбу сом))

· Фрагментарные связи с фрагментарным рисунком (на сомнение рисуют брови).

· Метафорические связи между понятием, стимульным словом и рисунком (выражение вкусный ужин – испытуемый рисует цветок, с объяснением такого рода: цветы бывают вкусные, печаль – паутина (темные углы навевают грусть)) .

· Стереотипные связи – рисует определенные объекты на все пиктограммы, практически ничем не различающиеся.

Нарушения критичности мышления – проявляется в трудностях, неспособности больных к планированию деятельности при решении задачи, и контроля при ходе решения задачи. Пример некритичности мышления: пример, голуби и галки. Больной: рассказ про галку, или про ворону, и каких то еще птиц, про их сложные отношения, галка хотела есть, полетела к ним, они накормили и прогнали.

Разноплановость мышления

Нарушение не отдельных операций, а нарушение логического хода суждений.

Больные, как правило, понимают, запоминают инструкцию, могут ее точно повторить. Но инструкция понимается, но не принимается! Однако при выполнении конкретной диагностической пробы на мышление испытуемый может опираться одновременно на разные основания. Например, может следовать инструкции в какой-то части выполнения, или опираться на собственные вкусы и предпочтения, часто не связанные с содержанием задания, или на свое настроение/ситуационные воздействия и т.д. Т.о., суждения больных при выполнении одной и той же пробы одновременно протекают в разных планах. Эти сосуществующие разные планы решения мыслительной задачи могут противоречить друг другу (чаще так и бывает).

Больной шизофренией с явлением разноплановости мышления не критичен к собственному решению и к своим ошибкам. Более того, часто в споре с исследователей склонен отстаивать собственные суждения, не соглашаясь с тем, что они противоречивы.

Как следствие, мышление больного теряет свою продуктивность.

Степень выраженности разноплановости мышления может быть различной. Эти различия связаны со степенью общего дефекта. Если при решении мыслительной задачи больной допускает единичные ошибки - если есть только эпизод нарушения логики суждения - тогда это нарушение называется соскальзыванием. Если разноплановых идей очень много, наблюдаетсяразорванность мышления - отсутствие всякой связи между отдельными линиями решения задачи.

Примеры методик, где проявятся симптомы: классификация предметов (инструкция: разложите эти картинки "что к чему подходит", при любых вопросах - оставлять инструкцию неопределенной, "как вы считаете, что к чему подходит").

Резонерство больных шизофренией носит совсем другой характер. Здесь эти суждения характеризуются несколькими взаимосвязанными признаками:

· Резонерство выражается в аффективной потребности говорить, "что-то поведать миру". В этом случае пациент занимает по отношению к собеседнику претенцизно оценочную позицию, позицию свысока, человека "вещающего".

· В резонерстве больного шизофренией обнаруживается неадекватный выбор предмета обсуждения (задачи, ситуации и др.). Чаще склонность к высоким абстракциям по отношению к мелкому предмету обсуждения.

· Особая интонация, с которой произноится текст: многозначительная форма высказывания, "вещания миру".

· Особая лексика: я думаю, я смею заметить, я полагаю и т.д.

· Необязательность присутствия собеседника.

Примеры методик: вербальные методики (пересказ, передать вербально смысл и т.д.) - интерпретация пословиц, пересказ рассказов.

Резонерство как особое нарушение мышления необязателно бывает многословным. Иногда резонерство выражается не столько в многоречивом высказывании, сколько в интонации и в его особой позиции по отношению к собеседнику.

Разные стороны нарушения мыслительной деятельности обнаруживают себя в системе взаимосвязанных нарушений, а не как разрозненные ошибки при решении мыслительной задачи.

Особенности шизофренического мышления (соскальзывания, разноплановость, искажение обобщения) обнаруживаются с использованием методик классификации, исключения и др. Один и тот же психический дефект определяется при исследовании различных сторон психической деятельности больного. Так, эмоциальное снижение можно выявить при помощи таких методик, как проба на запоминание, пиктограммы, при исследовании уровня притязаний и с применением картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и глубоким эмоциональным подтекстом.
Из сказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических методик: сочетание методик, позволяющих как можно более полно и разносторонне исследовать определенное изменение психической деятельности; сочетание близких по направленности методик, что позволяет судить о достоверности, надежности результатов. Данные, получаемые в патопсихологическом эксперименте с помощью одной методики, всегда следует подтверждать результатами, полученными с использованием других методик.

Основные патопсихологические методики, используемые для исследования мышления.

Складывание картинок из отрезков. Методика применяется для исследования интеллектуального уровня и состоит из серии заданий возрастающей сложности. Обследуемому предлагают составить из отрезков 6 рисунков. Первые 3 рисунка разрезаны на 4, а последующие — на большее число частей. Для повторных исследований можно иметь несколько наборов рисунков, аналогично подобранных и разрезанных. Правильное выполнение задания требует вначале анализа материала, а затем планомерного последовательного составления рисунков. При интеллектуальной недостаточности такой анализ отсутствует, и больные пытаются составить рисунок, беспорядочно прикладывая один отрезок к другому (по методу проб и ошибок).

Понимание рассказов. Результаты исследований по этой методике свидетельствуют об осмыслении сюжета рассказа и о состоянии памяти обследуемого. Анализируется характер пересказа, умение обследуемого выделить основное и отвлечься от второстепенных деталей, обращается внимание на особенности речи (словарный запас, возможное наличие парафазии, темп речи, особенности построения фразы, лаконичность или, наоборот, чрезмерная обстоятельность). Особое внимание уделяется тому, насколько обследуемому доступен скрытый, переносный смысл рассказа, его юмористическая сторона. При использовании поучительных рассказов легко выявляются резонерские особенности мышления. Применяя тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза), можно обнаружить нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по поверхностной ассоциации с близко расположенными к недостающему, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет даже после замечаний.

Понимание сюжетных картин. Методика преимущественно направлена на изучение интеллектуального уровня и имеет много общего с предыдущей, однако отличается от нее тем, что в процессе исследования полнее раскрывается ход рассуждений обследуемого и удается более полно оценить особенности механизма осмысления в динамике. Обычно показывают репродукции картин различной сложности, выполненных в реалистической манере. Обследуемый, описывая картину, обнаруживает возможность понимания ее сюжета, свой запас знаний, особенности речи (лексикон, грамматическая четкость, темп и т. д.), отношение к изображаемым событиям.

Затруднения в установлении развития сюжета по серии рисунков свидетельствуют о недостаточности уровня процесса обобщения и отвлечения. Особый характер это принимает при патологии в лобной доле — больные в отдельности описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут и приходят к совершенно нелепым выводам о развивающихся на этих рисунках событиях. Для таких больных характерна и абсолютная некритичность мышления, их ошибочные рассуждения не корригируются.

Классификация. В процессе исследования определяется отношение больного к ситуации эксперимента и характеру задания, его уверенность или неуверенность в правильности решения, его отношение к ошибкам — сам ли он их замечает или после подсказки, исправляет ли допущенные ошибки или отстаивает их. Для исследования используется набор карточек с изображениями различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями. Таким образом, можно говорить о словесном и предметном вариантах методики классификации. Набор карточек должен предусматривать возможность различных ступеней обобщения. Непродуманно изготовленные наборы карточек могут предопределять выполнение задания по конкретно-ситуационному типу или провоцировать решения, импонирующие как соскальзывания.

Можно выделить два основных этапа классификации. На первом обследуемые образуют такие группы, как одежда, мебель, школьные принадлежности, орудия труда, измерительные приборы, люди. На втором необходимо образовать более крупные группы — растений, животных и предметов неживой природы.

У больных со снижением интеллекта затруднения классификации отмечаются уже на первом этапе и возрастают на втором. Они проводят классификацию по конкретно-ситуационным, несущественным признакам, образуют нередко множество мелких групп и не в состоянии обобщить их.

Больные шизофренией в объединении карточек часто руководствуются слабыми, латентными признаками предметов. Нередко они проводят классификацию по признакам разного ранга и поэтому наряду с множеством мелких групп выделяют группы чрезмерно обобщенные. В таких случаях можно говорить о разных уровнях проведения классификации. С помощью этой методики легко обнаруживаются явления соскальзывания, разноплановости.