Когнитивная терапия личностных расстройств
В последнее время когнитивная терапия получила дальнейшее развитие благодаря лечению личностных расстройств. Бек и его коллеги считают, что личностные расстройства, например, зависимое и параноидальное расстройства, являются приобретенными дисфункциональными межличностными стратегиями или схемами, которые запускаются в различных ситуациях.
Эти дисфункциональные схемы приобретаются в детстве и постоянно влияют на поведение человека. Например, при параноидальном личностном расстройстве индивид обычно относится у другими людям с подозрением и реагирует на них негативно и агрессивно. Это расстройство основано на схемах, при которых такие люди изображают себя добродетельными и испытывающими плохое отношение со стороны окружающих. Последние, в свою очередь, рисуются ими подозрительными и недоверчивыми, что заставляет их быть постоянно настороже и выискивать признаки плохого отношения и неуважения со стороны других.
Целью когнитивного терапевта при лечении личностных расстройств является изменение этих дисфункциональных схем. Многие из техник, используемых когнитивной терапией при лечении депрессии и тревожности, применяются при работе с личностными расстройствами. Однако полное изменение этих схем требует очень большого времени и терапевтическая стратегия часто состоит не в их полном уничтожении, а в частичном изменении, чтобы сделать их менее дисфункциональными. При праноидальном личностном расстройстве терапевт может поощрить клиента научиться доверять некоторым людям в определенных ситуациях или проверять свои дисфункциональные схемы, чтобы не руководствоваться ими слишком жестко.
Следует отметить одну новую стратегию при работе с личностными расстройствами. Бек и его коллеги отмечают, что иногда стойкие дисфункциональные межличностные модели нельзя модифицировать, не обратившись к переживаниям детства. С детскими переживаниями здесь работают не так активно, как при психоанализе. Однако когнитивный психотерапевт может заставить клиента «проиграть» встречу со своим отцом или матерью, если они являются основным источником приобретения им дисфункциональных схем. В когнитивной терапии клиент не просто заново возвращается к травматическим переживаниям раннего детства, а с помощью ролевой игры старается использовать функциональные взрослые способы реагирования на человека, о котором идет речь. Это позволяет клиенту переоценить детские переживания с точки зрения взрослого и отбросить старые дисфункциональные установки, возникшие из этих переживаний. Эту стратегию можно рассматривать как развитие идеи «ярких мыслей».
Обычно человек идентифицирован со своими автоматическими мыслями. Когда он прокручивает в уме привычную мысль, например, «этот человек - мой враг», он механически приравнивает ее к реальности. Задача психотерапевта - показать не реалистичность автоматической мысли и побудить пациента принять участие в формировании реалистической. Помимо этого, может применяться домашнее задание с каждодневной фиксацией автоматических мыслей и дальнейшее обсуждение этих записей с терапевтом, взвешивание всех «за» и «против», определение альтернативных возможных вариантов схем и др.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе рассмотренного когнитивного подхода Бека, можно определить, что основными особенностями когнитивной терапии являются:
Активность (терапия протекает при полном понимании пациентом плана, целей, техник; устанавливаются отношения, по словам А.Бека «эмпирического сотрудничества», при котором терапевт мобилизует клиента к деятельности и активному участию).
Структурированность (данная терапия основана на двухуровневой структуре организации когнитивных процессов).
Краткосрочность (сеанс длится 40-50 мин. От 6 до 25 сеансов в зависимости от вида психологического расстройства).
Симптомоориентированность (прицельная направленность на конкретный симптом).
Таким образом, цель когнитивной терапии - приспособить процесс информации к начальным позитивным изменениям во всех системах посредством действий внутри когнитивной системы. И А. Бек предложил пути этих изменений.
19.Сущность когнитивно-бихевиорального подхода,его методы
Данный подход основывается на теориях и идеях И.П. Павлова, Д. Уотсона, Б. Скиннера, а также А. Бандуры. В практике когнитивно-поведенческого консультирования и терапии основные цели выражаются в следующем: 1) изменение неадекватного поведения (например, усиление социально-ассертивных реакций); 2) научение принятию решений (например, составление списка возможных вариантов действий); 3) развитие эффективных социальных навыков, в частности, способности к самоутверждению; 4) развитие способностей клиента к саморегулированию; 5) снятие повышенной тревожности на основе развития способностей расслабляться; 6) развитие способностей группы к саморегулированию на основе изменений в окружающей среде и когнитивного саморегулирования.
Поведенческому консультированию предшествует установление диагноза (поведенческой оценки), предполагающей целый ряд приемов и процедур. Поведенческая оценка должна в итоге уточнить проблемные зоны клиентов (психологические проблемы, вызывающие неадекватное поведение). На основе поведенческой оценки, соответствующей реальному состоянию клиента, его поведенческим реакциям консультант выявляет стимулы, которые предшествовали данным неадекватным реакциям и определяет подходящие методы коррекции и реабилитации. Если клиент заявляет, например: «Я чувствую себя очень угнетенным в эти дни», «Я становлюсь напряженным на работе» и т.п., консультант использует СРП – оценку (С-стимулы ситуационного прошлого, Р – переменные реакции, П – последствия, или переменные результаты) для установления ключевых переменных, которые управляют поведением клиентов. Эти переменные могут быть скрыты под другими формами реакций так, причиной агрессивности поведения клиента на работе могут быть плохие отношения в семье. Точность поведенческой оценки зависит конкретности и от объективности информации о поведении клиента. Консультанту необходимо узнать, какова продолжительность, сила и частота неадекватных реакций.
Важнейшими способностями получения данной информации являются консультационное интервью, выявление особенностей характера и семейной жизни клиента, образовательного уровня, профессионального и сексуального развития (с учетом этической стороны). В качестве дополнительных источников информации о поведении и личностных особенностях клиентов могут выступить: медицинское обследование (если есть подозрение, что их проблемы связаны с нарушениями в психосоматике); отчеты о ранее проводившемся психологическом или психиатрическом лечении (здесь необходимо обращение консультанта к медикам и психиатрам); самоотчеты клиентов на основе специальных вопросников для клиента (например, «Вопросник страха» Вольпе, «Вопросник ассертивности» Альберти и Эмлеонса); самонаблюдения клиентов за своим поведением (ведение клиентами дневников); прямое и косвенное наблюдение за поведением клиента в естественной и моделируемой обстановке; интервью с другими людьми, значимыми для клиента и т.д. Поведенческая оценка и анализ эффективности проводимого лечения необходимы на протяжении всего курса коррекции и реабилитации, в связи с чем, методы лечения могут меняться на том или ином этапе по мере достижения поставленных целей.
В зависимости от специфики установленных консультантом проблем клиентов используются разные методы и приемы. Так, при наличии напряженности, стрессовых состояний применяются разные приемы релаксации (расслабления): прогрессирующая мышечная релаксация, вербальная, ментальная и дифференцированная релаксация и др.; при наличии специфических тревог и фобий используется систематическая десенсибилизация, важнейшим компонентом которой является также релаксация. Данный метод включает в целом три элемента: 1) обучение клиентов глубокой мышечной релаксации; 2) выстраивание иерархий стимулов, вызывающих тревогу; 3) предложение клиенту воображать, пребывая в состоянии релаксации, объекты из иерархий, вызывающих тревогу.
В случае, если клиент проявляет низкий уровень ассертативности, недостаточное развитие навыков межличностного взаимодействия (так, часть клиентов не умеет активно слушать собеседника, самораскрываться и т.д.), используется метод репетиционного поведения. Репетиция поведения предполагает разыгрывание ролевых игр (в отличие от психодрамы Морено консультант здесь предлагает клиентам проигрывать новые адекватные реакции, а не закрепленные неадекватные реакции их поведения). Консультант участвует в этих игровых тренингах, в частности, в роли оппонента.
Репетиционное поведение включает следующие стадии: 1) определение и анализ областей, в которых клиенты испытывают трудности; 2) обеспечение мотивации клиентов относительно метода репетиции поведения; 3) работа с клиентами, проводящаяся с целью определения видов
поведения, которые могли бы быть наиболее подходящими в данных ситуациях; 4) предоставление клиентам возможности потренироваться адекватно реагировать на определенные ситуации в процессе ролевой игры; 5) побуждение клиентов применять репетируемое поведение в реальных жизненных ситуациях, одобрение в случае успеха и предоставление подкрепляющих символов. В процессе реализации данного метода консультант может применять моделирование, обучение, выстраивание иерархии сложных задач, определенное когнитивное воздействие.
Среди приемов и процедур реализации репетиционного поведения важнейшее значение имеет тренинг ассертативности, то есть формирование уверенного без тревожности, страхов и заторможенности поведения клиента. Данный тренинг позволяет снять неадекватную привычку реагировать чувством тревоги на поведение других людей двумя способами путем ослабления страха клиентов и изменения манеры их речи и образа действия.
В бихевиоральной поведенческой практике активно используются такие методы подкрепления. В их основе лежит в основном операктный принцип обусловливания. При этом используются как положительное, так и отрицательное подкрепление. Положительные подкрепляющие стимулы предполагают предъявление чего-то, а отрицательные – удаление чего-то в данной ситуации. Наказание как один из приемов приводит к снижению вероятности возникновения данной реакции.
В практике социально-когнитивного консультирования (А. Бандура) особое внимание уделяется научению через наблюдение (моделирование через участие). Важное значение имеет выполнение в естественных условиях задач, вызывающих страх. Успешное выполнение этих задач выступает как средство, необходимое для психологического изменения. Моделирование через участие включает рад стадий: 1) консультант неоднократно моделирует действия, вызывающие страх (например, если у клиента страх перед змеями, консультант успешно демонстрирует свои действия со змеями); 2) клиенты вместе с консультантом производят действия с угрожающими объектами; 3) консультант использует защитные средства (например, перчатки при манипулировании со змеями); 4) консультант постепенно убирает поддержку исполнения, чтобы клиенты самостоятельно взаимодействовали с угрожающими объектами; 5) переход к самоуправлению – клиенты сами без консультанта работают с объектами, вызывавшими ранее страх. В итоге постепенно снижается и снимается страх перед объектом.
36. Патогенетическая терапия В. Мясищева. Основные цели, 4 этапа терапии
На становление психотерапии в нашей стране существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии. Основные положения ее как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы на основе "психологии отношений" В.Н. Мясищева (1893-1973) еще в 30-40-х гг. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследования личности как системы отношений связано с именами основателей русской медицинской психологии В.М. Бехтерева и А.Ф. Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и развиты их учеником В.Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности - к учению о неврозах и психотерапии.
Подход к проблеме личности неразрывно связан с вопросом о соотношении биологического и социального в человеке. Задавая себе вопрос, является ли личность биосоциальным или социальным образованием, В.Н. Мясищев (1971) отвечает на него так: "Считая, что личность представляет собой высшее психическое образование, обусловленное общественным опытом человека, подчеркивая необходимость разграничения понятий "условия личности" и "сама личность", я полагал, что в понимании личности биологически-органическое неразрывно связано с социальным, но не является ни личностью, ни ее частью, а только условием личности".
Главная характеристика личности, по В.Н. Мясищеву (1960), - система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях на базе физиологической деятельности мозга. Эти отношения представляют преимущественно сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента во взаимосвязи с другими психическими явлениями - психическими процессами, свойствами и состояниями - отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчивость, широта или узость, рациональная или эмоциональная обусловленность и др. Личность проявляется в разных областях, и прежде всего в социальных отношениях и взаимоотношениях, отношениях в семье, на производстве, к труду и др. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе - один из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, они становятся типичными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями.
Особое значение категории отношения ("психологического отношения") для разработки проблемы личности в отечественной, в том числе в медицинской, психологии, отмечали Б. Г. Ананьев (1968), Б.Ф. Ломов (1984) и др.
Психология отношений, являясь специфической концепцией личности, имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения.
Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям В.Н. Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, - с другой. Невротические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности, занимающие центральное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. В. Н. Мясищевым и его сотрудниками (Яковлева Е.К., 1958; Зачепицкий Р.А., 1959; Страумит А.Я., 1969; Карвасарский Б.Д., 1967; Тупицин Ю.Я., 1970; Котяева Т.В., 1973; Либих С.С., 1974; Карандашева Э.А., 1975; Малкова Л. Д., 1978; Мягер В. К., 1976, и др.) были уточнены типичные черты личности, предрасполагающие к различным формам неврозов: почвой для истерии служит столкновение стремлений эгоцентрической личности с требованиями действительности; неврастения развивается при непосильных требованиях личности к себе, не противоречащих общественным нормам; невроз навяз-чивых состояний возникает у личности, не способной разрешить свои внутренние противоречия, обычно в ситуации, требующей выбора в вопросах этики. В каждом конкретном случае патогенное противоречие имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.
В соответствии с концепцией неврозов В.Н. Мясищева была разработана их патогенетическая психотерапия. Основной задачей системы П. п. М. является выяснение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности.
Важнейшее значение для успеха П. п. М. имеют взаимоотношения врача и больного, но не в смысле фрейдовского переноса. Основную положительную роль играют авторитет врача, его социальная направленность, широта кругозора, знание жизни, такт, умение слушать пациента (Шерешевский А.М., 1977), сочувственно-благожелательное к нему отношение, не исключающее в необходимых случаях противодействия социально-неприемлемым тенденциям больного. Роль врача в психотерапевтическом процессе не пассивная. Психотерапия - эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения.
Хотя в общении с врачом находит известное отражение система жизненных отношений больного, но далеко не полное. Их выяснение происходит в процессе умело проводимых психотерапевтических бесед. П. п. М. предполагает уточнение особенностей жизненного опыта больного в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий - всего того, что образует внутренний мир человека, - и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание пациента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни - все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Уяснение их является переломным моментом в терапии, но достигается оно не сразу. При успешном продвижении в этом направлении больной становится менее напряженным, более откровенным, постепенно начинает критически переосмысливать свои прежние жизненные позиции, иначе оценивать свою ситуацию. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.
Психотерапевт осуществляет "дело перестройки личности и отношений больного", опираясь на такие капитальные ее свойства, как сознательность (способность человека давать отчет о событиях не только настоящего, но и прошедшего и будущего), социальность (способность подчинять собственные интересы общим), самостоятельность (способность управлять своим поведением согласно общественно-социальным требованиям). "Эти сугубо личностные черты, недостатки их развития, - пишет В. Н. Мясищев (1973), - в той или иной из многочисленных комбинаций являются причинами невроза в трудных, вызывающих перенапряжение социальных условиях". И далее: "Именно в этом смысле и применительно к такому пониманию неврозов и их лечения может быть с правом применено понятие психотерапии отношений, использовавшееся ранее преимущественно по отношению к детям и в плане психоаналитического их лечения".
В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение сущности невроза и его симптомов. В дополнение к беседам, в зависимости от симптоматики невроза и его течения, оказываются полезными и другие психотерапевтические методы: внушение наяву и в гипнотическом состоянии, наркогипнотерапия, аутогенная тренировка и др. Эти методы могут выдвигаться на первый план при легких невротических расстройствах или при острых, относительно изолированных невротических моносимптомах. Психотерапия может сочетаться с применением медикаментозных средств и физиотерапии, способствующих нормализации нервных процессов и создающих фон, облегчающий контакт врача с больным. Однако эти средства имеют вспомогательное значение. В систему психотерапии входит и возможное содействие врача в нормализации, где это требуется, производственной или семейно-бытовой ситуации.
Патогенетическая психотерапия Мясищева создавалась в трудные для нашей страны 30-50-е гг. В работах самого В.Н. Мясищева и его учеников, посвященных патогенетическому пониманию неврозов и их психотерапии, не могло не отразиться общественное сознание того времени с подчеркнутой идеологизацией психотерапии. Отсюда чрезмерно частые в этих работах ссылки на марксистско-ленинскую методологию и учение о высшей нервной деятельности и критика психоанализа.
На последней странице рукописи, подготовленной В. Н. Мясищевым для 2-го издания монографии "Личность и неврозы", не вышедшего в свет по чисто техническим причинам, автор будущее социальное здоровье нашего общества рассматривал в качестве основного условия эффективной психотерапии неврозов и их профилактики: "Тогда свершится программа формирования совершенной личности в совершенном обществе". Он не знал, сколь длителен, труден, а порой и трагичен будет путь достижения этой цели нашим народом.
Основной задачей патогенетической психотерапии является информирование пациента или клиента с целью:
· осознания мотивов своего поведения, особенностей своих отношений, эмоциональных и поведенческих реакций
· осознания неконструктивного характера ряда своих отношений, эмоциональных и поведенческих стереотипов
· осознания связи между различными психогенными факторами и невротическими (психосоматическими) расстройствами
· осознания меры своего участия и ответственности в возникновении конфликтных и психотравмирующих ситуаций
· осознания более глубоких причин своих переживаний и способов реагирования, коренящихся в детстве, а также условия формирования своей системы отношений
· научения понимания и вербализации своих чувств .
· обучения саморегуляции
Патогенетическая психотерапия осуществляется в четыре этапа. На первом происходит преодоление неправильных представлений пациента о его болезни; на втором — осознание психологических причин и механизмов болезни; на третьем — решение конфликта и на четвертом — реконструкция системы отношений личности.