Клинические признаки и симптомы

Приведем клинические признаки и симптомы дистимии, определяемые в DSM-III1-R.

А. Депрессивное настроение (или раздражительное настроение у детей и подростков) большую часть дня, в течение большего количества дней, чем недепрессивное по свидетельству самого больного или по наблюдениям окружающих, в течение по меньшей мере 2 лет (1 год для детей и подростков).

Б. Наличие по меньшей мере двух из следующих факторов в период нахождения больного в состоянии депрессии:

1) плохой аппетит или переедание;

2) бессонница или чрезмерная сонливость;

3) низкая энергия или усталость;

4) низкая самооценка;

5) снижение способности к концентрации внимания или трудности в принятии решения;

6) чувство безнадежности.

В. В течение 2-летнего периода (1 года для детей и подростков) наличия расстройства не наблюдается отсутствие приведенных в пункте А симптомов более чем в течение 2 мес подряд.

Г. Отсутствие явного приступа тяжелого депрессивного расстройства в течение первых 2 лет (1 года для детей и подростков) с начала заболевания.

Отметьте: в прошлом возможны приступы тяжелого депрессивного расстройства, после которых наблюдалась полная ремиссия (отсутствие выраженных признаков и симптомов в течение 6 мес), перед развитием дистимии. После 2 лет (1 года у детей и подростков), в течение которых наблюдалась дистимия, на нее могут накладываться приступы тяжелой депрессии; в этом случае ставят оба диагноза.

Д. Отсутствие маниакального приступа (см. Диагностические критерии для маниакального приступа) или отчетливого гипоманиакального приступа (см.

Диагностические критерии для

-353-

биполярных расстройств, нигде более не классифицируемых).

Е. Состояние дистимии не накладывается на хроническое психотическое расстройство, например, шизофрению или бредовое расстройство.

Ж. Не установлено наличие органического фактора, который мог бы лежать в основе и поддерживать расстройство (например, длительное введение антигипертензивных препаратов). Определите первичность или вторичность типа:

Первичный тип: расстройство настроения не связано с существовавшими до этого, хроническими, не относящимися к настроению, расстройствами Оси I или Оси III, например, с нервной анорексией, соматогенным заболеванием; расстройством, зависящим от злоупотребления каким-либо психоактивным веществом, расстройством в виде тревожности или ревматоидным артритом.

Вторичный тип: расстройство настроения явно связано с существовавшим до него, хроническим, не имеющим отношения к настроению, расстройством Оси I и Оси III.

Определите раннее или позднее начало: Раннее начало: начало заболевания в возрасте до 21 года.

Позднее начало: начало заболевания в возрасте 21 года или старше.

Особенности исследования психического статуса такие же, как при тяжелом депрессивном расстройстве. У страдающих дистимией могут наблюдаться почти такие же тяжелые симптомы депрессии, как и у больных с тяжелым депрессивным расстройством; однако продолжительность их не отвечает диагностическим критериям тяжелого депрессивного приступа. Дистимия рассматривается как хроническое заболевание, а не протекающее в виде приступов с промежутками времени, в течение которых патологическая симптоматика отсутствует. Тем не менее у дистимических личностей могут обнаруживать временные колебания тяжести симптоматики. Основным симптомом является депрессивное настроение, характеризующееся ощущением печали, видением мира в черном цвете, погружением в хандру, снижением или отсутствием интереса к обычной деятельности. Больные с дистимией часто бывают саркастическими, нигилистическими, размышляющими, требующими и жалующимися. Поэтому врачи иногда раздражаются и даже не верят жалобам таких больных. У дистимических больных, по определению, отсутствует психотическая симптоматика.

Сопутствующие дистимии симптомы включают изменение аппетита и сна, снижение самооценки, потерю энергии, психомоторную заторможенность, понижение сексуальных влечений и наличие чрезмерной заботы о своем здоровье. Больные иногда жалуются, что им трудно сосредоточить внимание и что работа или учеба являются для них мучением. Пессимизм, безнадежность и беспомощность придают дистимическим больным такой вид, как будто бы они -являются мазохистами. Однако если пессимизм этих больных направлен вовне, то при этом они могут возмущаться всем миром, жаловаться на плохое обращение с ними родственников, детей, родителей, коллег и «системы».

Нарушения в социальной деятельности иногда заставляют больного обращаться к врачу-психиатру. У больных с дистимией могут также быть трудности в семейной жизни из-за эмоционально обусловленной неспособности больного поддерживать интимные отношения или из-за сексуальной дисфункции (например, импотенции). Социальная замкнутость и трудности в концентрации внимания мешают больным в их работе. Они часто не выходят на работу, а также не выполняют общественных обязанностей из-за соматической болезни. Все это очень часто приводит к разводам, увольнению с работы, плохой успеваемости в школе.

Пример. Младшему администратору, 28 лет, после обращения к врачу было рекомендовано прохождение «поддерживающей» терапии. Девушка получила степень по административным делам и переехала в Калифорнию более 1 года назад и начала работать в большой фирме. Она жаловалась на то, что ощущала «депрессию» по любому поводу: по поводу работы, мужа, перспектив на будущее.

Ранее она уже прошла курс интенсивной психотерапии. Она навещала «аналитика» 2 раза в неделю в течение 3 лет учебы в институте и «бихевиориста» в течение полутора лет во время учебы в аспирантуре. Больная жаловалась на постоянное ощущение депрессии, подавленности и пессимизма, которые начались у нее в возрасте 16—17 лет. Хотя она достаточно хорошо училась в колледже, она постоянно размышляла о тех студентах, которые были действительно «генуинно способными». У нее были свидания во время учебы в колледже и в аспирантуре, но больная отмечала, что никогда не выберет в спутники человека, который, по ее словам, «особенный», чтобы не испытывать чувства неполноценности и робости. Как только девушка .встречала такого человека, она держалась непреклонно и уходила в сторону как можно быстрее, потом упрекая себя и мечтая о нем много месяцев. Она считала, что такая тактика помогла ей, хотя и не могла припомнить периода времени, когда она не была в депрессивном состоянии.

Вскоре после аспирантуры она вышла замуж за человека, с которым некоторое время встречалась. Она испытывала к нему умеренные чувства, не считала его «особенным» и вышла замуж потому, что «нуждалась в муже» как компаньоне. Вскоре после замужества супруги стали ссориться. Ей не нравилось, как он одевался, его работа и его родители; он в свою очередь находил ее слишком властной, придирчивой и угрюмой. Она почувствовала, что совершила ошибку, вступив в брак с ним.

За последнее время у нее появились трудности в работе. Она выполняла самые незначительные работы на фирме, и ей никогда не поручали дела значительные и престижные. Она признает, что часто небрежно выполняла порученную ей работу, никогда не делала больше того, что ей говорили, и никогда не проявляла упорства и инициативы перед руководством. Она чувствовала, что никогда не продвинется по службе, так как не имеет нужных «связей», и то же самое считала в отношении своего мужа, и все же мечтала о деньгах, положении и власти.

Больная с мужем общались с еще несколькими супружескими парами. Обычно мужчины из этих пар были друзьями ее мужа. Она была уверена, что женщины находили ее неинтересной, невыразительной и что люди, которые хорошо к ней относятся, тоже не лучше ее.

Под бременем неудовлетворенности своим браком, своей работой и общественным положением появилось чувство усталости и неудовлетворенности . «жизнью», в таком состоянии она обратилась за помощью к врачу в третий раз.

-355-

Диагноз по DSM-III1-R : Ось I: Расстройство в виде дистимии

Обсуждение. На семейную жизнь и профессиональную деятельность этой женщины оказали влияние хроническая депрессия, заниженная самооценка и пессимизм. Хотя она жалуется на утрату в настоящее время интереса и энергии, похоже, что такое состояние является для нее обычным. Поскольку депрессия у нее не настолько серьезна, чтобы отвечать критериям тяжелого депрессивного приступа, а расстройства настроения и сопутствующие им симптоми устойчиво держатся более чем 2 года, был поставлен диагноз «расстройство в виде дистимии».

(Адаптировано из Книги историй болезни DSM-III-R; Американская Психиатрическая Ассоциация, Вашингтон, Д. С., 1981, с разрешения.)

Злоупотребление алкоголем и наркотиками. Злоупотребление алкоголем и наркотиками всегда представляет дилемму для врача. Это злоупотребление само может развиться в результате дистимии, и, наоборот, в результате злоупотребления алкоголем и наркотиками могут возникнуть симптомы, которые невозможно отличить от симптомов, наблюдающихся при дистимии. Однако лечение первичной дистимии может привести к ликвидации синдрома зависимости от алкоголя и наркотиков.

Течение и прогноз

Течение и прогноз дистимии в какой-то мере зависят от подтипа этого расстройства. Прогноз вторичной дистимии зависит от течения первичного расстройства. Напротив, при раннем начале первичной дистимии течение может быть настолько хроническим, что больной воспринимает патологические симптомы как часть своей натуры. Раннее начало первичной дистимии, особенно при неблагополучном семейном анамнезе, может перейти в тяжелое депрессивное расстройство. Исследования, проведенные у больных с диагнозом «депрессивный невроз», показали, что приблизительно у 20% развивается тяжелое депрессивное расстройство, У 15%—тяжелый депрессивный приступ с гипоманиакальными эпизодами (т. е. биполярное расстройство II), и менее чем у 5% развиваются биполярные расстройства. Кроме наличия расстройств настроения в семейном анамнезе, позитивная реакция на терапию антидепрессантами также является фактором, указывающим на возможность развития тяжелого депрессивного расстройства в будущем. При позднем начале первичной дистимии тип начала, прогноз и течение могут значительно варьироваться.

Суициды. Суициды возможны при большинстве психических расстройств, однако близость дистимии к депрессии вызывает особую настороженность. Необходимо тщательно собирать анамнез в отношении предыдущих суицидальных попыток, наличия суицидов в семейном анамнезе, а также суицидальных мыслей у больного, чтобы оценить его суицидальный потенциал. При лечении этих больных психофармакологическими препаратами надо помнить, что наличие больших доз этих препаратов у больного может быть использовано с целью суицида.

Диагноз и подтипы

Диагноз дистимии ставится на основе наличия специфических критериев, приведенных в DSM-III-R (см. Диагностические критерии для дистимии). Симптомы, включенные в критерий А, должны наблюдаться в течение двух последних лет (1 года для детей и подростков); период отсутствия симптоматики не должен превышать 2 мес. Хотя в течение первых двух лет, когда наблюдаются симптомы дистимии, тяжелое депрессивное расстройство может отсутствовать, диагноз дистимии ставится лишь в тех случаях, когда после первичного тяжелого депрессивного приступа в течение 6 мес до развития симптомов дистимии имела место полная ремиссия. Если тяжелый депрессивный приступ наблюдается спустя 2 года или больше после появления симптомов дистимии, больному ставят оба диагноза. Наличие симптомов дистимии и тяжелого депрессивного расстройства некоторые врачи называют «двойной депрессией». У таких больных обычно наблюдают более частые и тяжелые депрессивные приступы, чем у больных без дистимии. Критериями, которые не соответствуют диагнозу дистимии, являются наличие в семейном анамнезе гипоманиакального приступа, психотических симптомов или резидуальной шизофрении. Если у больного с симптомами дистимии обнаружен специфический органический фактор, который может обусловить эти симптомы, или они могут быть вызваны употреблением определенного препарата, то диагноз дистимии исключается. Как указывалось выше, выделяют также первичные или вторичные подтипы и раннее или позднее начало.

DSM-III-R рекомендует, если это требуется, ставить несколько диагнозов. Вторичную дистимию можно диагностировать так же, как и другие расстройства Оси I или Оси III (т. е. соматические заболевания). Первичная дистимия диагностируется по Оси II личностных расстройств, когда дистимия является вторичной по отношению к лежащему в ее основе расстройству личности.

Дифференциальный диагноз

Симптомы, подобные тем, которые наблюдаются при дистимии, могут иметь место при некоторых органических и идиопатических расстройствах. Если у больного выявляют симптомы дистимии, особенно если эти симптомы наблюдают в течение периода времени менее 2 лет, следует рассмотреть все перечисленные ниже дифференциальные диагнозы: заболевания органической этиологии — соматическое заболевание (рак, болезнь сердца), употребление какого-либо препарата, синдром зависимости от какого-либо вещества; тяжелое депрессивное расстройство; биполярное расстройство; депрессивный или смешанный тип; циклотимия, расстройство настроения генерализованного характера; нервная анорексия; булимия; обсессивно-компульсивное расстройство;

-357-

эго-дистоническая гомосексуальность; расстройства личности —пограничные состояния, зависимый тип, склонность к разыгрыванию представлений; соматогенные расстройства.

Лечение

Больным с дистимией госпитализация обычно не показана; однако при наличии тяжелых клинических проявлений, выраженных социальных и профессиональных нарушений, а также суицидальных мыслей больных следует госпитализировать. Хотя многие клиницисты считают, что дистимия плохо поддается лечению психофармакологическими препаратами, к ней следует прибегнуть, если лечение только с помощью психотерапии окажется неэффективным, а также при наличии тяжелых симптомов и расстройств настроения в семейном анамнезе, понижении латентности ФБС на ЭЭГ сна и отклонения показателей нейроэндокринных тестов. Сначала обычно применяют гетероциклические антидепрессанты (можно с добавлением лития или Т₃). Можно начать с ингибиторов моноаминоксидазы, если среди патологических симптомов преобладают бессонница, гиперфагия, выраженная тревожность и множественность соматических жалоб — синдром, который иногда называется атипичной депрессией или истерической дисфорией. Если гетероциклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы окажутся неэффективными, можно рекомендовать лечение одним литием. Применение симпатомиметиков, например фенамина (5—15 мг/сут), также может оказать хорошее действие, если соблюдать осторожность при назначении этих препаратов, чтобы не вызвать привыкания.

В качестве психотерапии наиболее подходящей считается индивидуально-ориентированная психотерапия; имеется множество данных о том, что она оказывает наиболее выраженный эффект при дистимии; однако этот вид терапии иногда следует сочетать с фармакотерапией. Этот психотерапевтический подход основывается на попытках связать развитие и устойчивость депрессивных симптомов с особенностями нарушения адаптации личности к неразрешившимся конфликтам раннего детства. С помощью лечения можно добиться критики к наличию эквивалентов депрессии, таких как привыкание к определенным веществам или к детским разочарованиям как предшественникам взрослой депрессии. Исследуют амбивалентные отношения пациента с родителями в данный момент, а также с друзьями и с другими лицами, окружающими его в настоящее время. Очень важно при этой терапии, ориентированной на выработку критики к своему состоянию, знать, как больной пытается удовлетворить чрезмерную потребность в одобрении со стороны окружающих и справиться с низкой самооценкой и проблемами суперэго. Другими видами психотерапии, применяемыми при дистимиях, являются межличностная, когнитивная и поведенческая терапия.

Межличностная терапия депрессии (МЛТ). Исследуют межличностные отношения больного в данное время и способы, с помощью которых он справляется со стрессом, с целью снижения депрессивных симптомов и повышения самооценки. МПТ проводят курсом примерно в течение 15 нед и ее можно сочетать с терапией антидепрессантами.

Поведенческая терапия. Поведенческая терапия депрессии основывается на теории, что депрессия обусловлена потерей позитивного подкрепления в результате разлуки, смерти или внезапного изменения окружающей обстановки. Различные методы лечения направлены на достижение следующих целей: повышение активности и способствование возникновению приятных ощущений, обучение больного релаксации. Считается, что наиболее эффективным способом борьбы с депрессивными мыслями и ощущениями является изменение манеры поведения, связанной с этими проявлениями у больных депрессией. Поведенческая терапия часто использует то, что называется «выученной беспомощностью» у некоторых из этих больных, которые готовы встретить любую житейскую трудность с чувством бессилия. Различные поведенческие подходы значительно перекрывают друг друга.

Когнитивная терапия. Когнитивная терапия — это метод, с помощью которого больного обучают думать и вести себя так, чтобы устранить болезненное негативное отношение к самому себе, к миру и к будущей жизни. Это кратковременная терапия, ориентированная на текущие проблемы и их разрешение. См. раздел 23.8, в котором этот подход обсуждается детально.

Семейная терапия может помочь как больному, так и его семье в борьбе с этим расстройством, особенно в тех случаях, когда имеется биологически обусловленный субаффективный синдром. Групповая терапия может помочь больному преодолеть межличностные проблемы в социальной жизни.

ЦИКЛОТИМИЯ

Циклотимия обычно рассматривается как менее тяжелая форма биполярного расстройства. Концепция, согласно которой циклотимия рассматривается как связанное с биологическими особенностями врожденное расстройство темперамента, кажется более вероятной, чем соответствующая точка зрения на дистимию. Некоторые психиатры придерживаются точки зрения, что циклотимия первично обусловлена хаотическими объективными отношениями в раннем периоде жизни.

В историческом аспекте существенный вклад в развитие взглядов на циклотимию внесли Крепелин, а позднее Шнейдер, которые установили, что ¹/₃ больных с расстройствами настроения

-359-

страдает и расстройствами личности. Крепелин выделил четыре типа личностных расстройств: депрессивный (мрачный), маниакальный (веселый, незаторможенный), раздражительный (лабильный или эксплозивный) и циклотимический. Субъект с раздражительным типом личности, согласно Крепелину, характеризуется тем, то у него одновременно наблюдаются черты как депрессивности, так и маниакальности, а циклотимической личности свойственны чередования, характерные для маниакального и депрессивного типов личности.

Эпидемиология

Распространенность циклотимии, как считают, составляет менее 1%. Эта цифра, однако, занижена из-за диагностических критериев, а также из-за того, что больные циклотимией избегают обращения к врачу. По другим данным, на долю циклотимии приходится 3—10% всех психически больных, находящихся на амбулаторном лечении, включая множество пациентов, обращающихся по поводу нарушения межличностных или супружеских отношений. Соотношение между заболеваемостью у женщин и мужчин составляет 3:2; начало заболевания у 50—75% больных наблюдается в возрасте 15—25 лет.

Этиология

Биологический фактор. Имеются многочисленные данные, подтверждающие гипотезу о том, что циклотимия является субаффективным расстройством, связанным с биполярным расстройством. Приблизительно у 30% больных циклотимией в семейном анамнезе отмечены случаи биполярных расстройств; эта цифра соответствует той, которая наблюдается у больных с биполярными расстройствами. Более того, в родословной семей больных с биполярными расстройствами часто имеется потомство больных с биполярными расстройствами, «связанное» с поколением больных с циклотимией. Напротив, случаи циклотимии у родственников больных с биполярными расстройствами встречаются значительно более часто, чем случаи циклотимии либо у родственников больных с другими психическими заболеваниями, либо у психически здоровых лиц. Факты, свидетельствующие о том, что приблизительно у ¹/₃ больных циклотимией впоследствии наблюдаются тяжелые расстройства настроения, что у них легко возникает вызванная антидепрессантами гипомания и что приблизительно 60% из них положительно реагируют на литий, подтверждают гипотезу, согласно которой циклотимия есть легкая или ослабленная форма биполярного расстройства.

У некоторых больных имеет место гиперактивность гидрокортизона, на что указывает отсутствие подавления в тесте на подавление дексаметазона. Причины, по которым формируется менее тяжелая форма циклотимии, могут включать меньшую проницаемость патологических генов, наличие компенсирующих генов или более благоприятные эпигенетические факторы.

Психосоциальные факторы. Психодинамические теории постулируют важность ранних детских переживаний, при этом часто выявляют травму или фиксацию во время ранней оральной фазы или фазы младенческого развития. Фрейд считал, что состояние циклотимии есть попытка эго преодолеть жестокое и карающее суперэго. Гипомания наблюдается, когда депрессивная личность сбрасывает оковы внешнего жестокого суперэго; самокритика отсутствует и исчезает торможение. При гипоманиакальных приступах основным защитным механизмом является отрицание — больной не осознает внешнюю реальность и избегает лежащих в основе этого осознания депрессивных ощущений.