Псевдоагнозии при деменции

(Ложные неузнавания при слабоумии)

Исследование зрительного восприятия у больных, в клини­ческой картине которых и экспериментально-психологических исследованиях обнаруживалась деменция по органическому ти­пу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не уз­навали силуэтных и пунктирных рисунков. Но к этому добави­лась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным. Предмет узнавания обусловливался той частью рисунка, на которой больной фиксировал свое вни­мание. Приведем наиболее яркие примеры по Б. В. Зейгарник.

Пример 1. Гриб больной называет помидором, если смотрит на головку гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует вни­мание на его ножке. Поэтому при предъявлении рисунка больному часто безразлично, показывают ему его часть или целое.

У некоторых больных агнозия распространялась и на струк­туру, и на форму изображения.

Пример 2. При показе треугольника больной говорит: «Кли­ном как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин-трехклинник». При экспозиции четырехугольника больной го­ворит: «Мне трудно сказать (обводит пальцем) - прямая, пря­мая, прямая и прямая». При экспозиции незаконченного круга видит прежде всего изъян: «Здесь провал какой-то», в то же время воспринимает симметрию формы. Например, при показе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: «Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно».

Пример 3. При осмотре картинки, на которой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо, больной говорит: «Вот колесо, а это мужчина стоит». Показывая на лошадь, говорит: «А это птица какая-то». Экспериментатор: «Это ведь лошадь». Больной: «На лошадь плохо смахивает».

В этих примерах отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов рисунка. При по­пытке понять сюжет картинки больные из-за неправильного уз-

навания деталей и структурного распада часто неправильно описывают ее содержание. Это расстройство напоминает фено­мен, описанный А. Пиком как «сенильная агнозия» или как рас­стройство «симультанного восприятия». Оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уло­вить общего смысла картинки.

Как видим, нарушение восприятия, которое обнаруживается у слабоумных больных, подтверждает ведущую роль осмыслен­ности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельно­сти. Так, на патологическом материале обнаруживается целост­ность психической (отражательной) деятельности. Рассмотрен­ное нарушение восприятия - это, по сути, нарушение мысли­тельных операций - синтеза и обобщения.

4. Обманы чувств 4.1. Галлюцинации и их виды

Галлюцинациями в психиатрии называют ложные воспри­ятия. При душевных заболеваниях — это один из наиболее часто встречающихся симптомов.

Галлюцинации бывают разных модальностей: больные ви­дят предметы, которых нет, слышат речь, слова, которые никем не произносятся, чувствуют запахи, которых в действительности не существует. По виду анализатора различат зрительные, слу­ховые, обонятельные, вкусовые и др. галлюцинации.

Еще французский психиатр Э. Эскироль писал, что галлю-цинант - это «человек, имевший внутреннее убеждение, что он что-то воспринимает, тогда как извне нет никакого объекта, способного вызвать это восприятие».

Это определение Эскироля легло в основу мнения психиат­ров, что галлюцинаций возникают без наличия раздражителя. Однако, как мы увидим далее, это не вполне так. От галлюцина­ций следует отличать иллюзии.

Иллюзии - это искаженное восприятие действительно суще­ствующего во внешней среде реального объекта.

Таким образом, в традиционной психиатрии в зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств относят к категории иллюзий или галлюцинаций.

4.2. Особенности галлюцинаторных образов

Можно выделить семь особенностей, которыми галлюцина­торные образы отличаются от обычных:

1. Отношение больного к галлюцинациям и их влияние на
больного может быть различным:

- встречается нейтральное отношение, когда больные
спокойно реагируют на них;

- галлюцинации могут носить императивный характер,
когда голос приказывает больному что-то сделать, на­
пример, «сжечь свои вещи» или «выбросить деньги»;

- «голоса» бывают устрашающими, например, угрожают
убить. Под влиянием таких голосов больные могут со­
вершать те или иные поступки (так, упомянутые боль­
ные действительно сожгли вещи, выбросили деньги).

2. Нередко больные отрицают наличие галлюцинаций, но их
поведение выдает, что они галлюцинируют.

Например, беседуя с врачом, больной вдруг говорит «голо­су»: «Не мешай, видишь, я занят», другой прогоняет «мышей», которые якобы ползут по его рукаву. При обонятельных галлю­цинациях больные могут отказываться от еды: «Пахнет бензи­ном, керосином, гнилью».

3. Больные, как правило, не могут отличить галлюцина­
торные образы от образов, получаемых от реальных предметов.

4. Галлюцинаторный образ проецируется вовне. Больной,
страдающий галлюцинациями, может точно указать местонахож­
дение галлюцинаторного образа. Он говорит о том, что этот образ
находится «направо», что «машина стоит внизу перед окном».

5. Галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окра­
шен: больные различают тембр «голоса», принадлежность его

мужчине, женщине, они видят окраску, яркую, темную, малень­ких или больших животных. Эта яркая чувственность роднит галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов.

6. Галлюцинаторный образ возникает непроизвольно. Боль­
ной не ждет его вызвать, не может от него избавиться, галлюци­
нации возникают помимо его желаний, волевых усилий.

7. Возникновение галлюцинаторного образа сопровождает­
ся отсутствием критичности. Больного невозможно убедить в
том, что предмета, вызвавшего галлюцинаторный образ не су­
ществует.

В подтверждение можно привести примеры, взятые из исто­рий болезни: «Как же вы не видите, - возражает больной на уве­рения врача, что в комнате никого нет — ведь вот стоит собака, вон там в правом углу, уши подняты, шерсть рыжая, ну вот же, вот она», или: «Как же вы не слышите, ведь вот совершенно яс­но мужской голос приказывает мне «подыми руку, подыми ру­ку, это голос курильщика с хрипотцой».

Переубеждать галлюцинанта бесполезно — болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.

4.3. О механизме галлюцинаций или к вопросу о природе обманов чувств

Вопрос о механизмах галлюцинаций ставился неоднократно. Вначале их связывали с нарушением рецепторов; потом - с на­рушением отдельных участков центральной нервной системы; наконец - с интенсификацией представлений (тормозная теория галлюцинаций). Остановимся на последней из теорий подробнее.

Основанием для нее послужили высказывания И. П. Павлова о том, что галлюцинации возникают в гипнотической парадок­сальной фазе. И действительно, ряд клинических фактов гово­рит в пользу такого заключения.

Выявилось, что галлюцинаторные образы усиливаются при засыпании и в момент пробуждения; с другой стороны, прием таких стимулирующих лекарств, как кофеин, фенамин, ослабля-

ет галлюцинирование, в то же время прием тормозящих препа­ратов (бром, снотворные, феназепам и др.) активизирует галлю­цинаторный процесс.

Исходя из того положения, что при парадоксальной фазе слабые раздражители приобретают большую силу, а сильные, напротив, тормозятся, Д. Б. Попов считал, что представления под влиянием гипноидных фаз интенсифицируются и проецируются как реальные предметы во внешнее пространство. Отсюда эта теория называется тормозной, механизмом же галлюцинаций, согласно Д. Е. Попову, является интенсификация представлений.

Неудовлетворенная этими гипотезами С. Я. Рубинштейн разработала следующую методику: больным предлагались запи­санные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, кото­рые носили предметный характер (шелест бумаги, бульканье воды), характер других являлся неопределенным.

Эксперимент показал следующее: в то время как здоровые испытуемые различали источники звуков, у больных эти экспе­рименты вызывали обманы слуха. С. Я. Рубинштейн описывает, как одна больная слышала при звуке шелеста бумаги слова: «Ты дрянь, ты дрянь...», другая слышала рыдания, больной, в про­шлом моряк, слышал звон склянок, прибой моря.

В результате С. Я. Рубинштейн пришла к выводу, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюци­наций является затрудненность прислушивания и распознавания звуков, а если вообще - затруднения деятельности анализатора.

Данный механизм возникновения галлюцинаций подтвер­ждают факты наблюдений за психически здоровыми людьми. В литературе описаны случаи, когда галлюцинаторные пережива­ния возникали:

1) в условиях сенсорного дефицита (у водолазов, у людей в
баро- и сурдокамерах);

2) у слабовидящих и слабослышащих (но не у слепых и не у
глухих).

Проведенные эксперименты позволили С. Я. Рубинштейн усомниться в правомерности определять галлюцинации как ложные восприятия, возникающие без наличия обусловливаю-

щих их раздражителей во внешней или внутренней среде. По ее мнению, более правильным будет понимать галлюцинации как реакции на ложно воспринимаемые раздражители.

4.4. Псевдогаллюцинации

Особый интерес для клинического психолога представляет тот вид галлюцинаторных расстройств, который носит название псевдогаллюцинаций. Они были впервые подробно описаны русским психиатром В. X. Кандинским и французским психиат­ром П. Клерамбо.

В книге «О псевдогаллюцинациях» В. X. Кандинский про­водит отличие псевдогаллюцинаций как от истинных галлюци­наций, так и от образов памяти и фантазий:

1. «Эти образы не имеет характера объективной действи­
тельности, напротив, они прямо сознаются как нечто субъектив­
ное, аномальное, весьма отличное от обыкновенных образов
воспоминаний и фантазий».

2. В отличие от галлюцинаций, псевдогаллюцинации про­
ецируются не во внешнем пространстве, а во «внутреннем» -
голоса звучат «внутри головы», больные их слышат как бы
«внутренним ухом»; видения воспринимаются «умственным»
взором, «духовными очами». Галлюцинации для больного - са­
ма действительность, псевдогаллюцинации переживаются им
как субъективное явление. Как и галлюцинации, псевдогаллю­
цинации возможны во всякой чувственной сфере: они могут
быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Но в любом
случае они не идентифицируются с реальными предметами и их
качествами.

3. В отличие от воспоминаний и фантастических образов,
псевдогаллюцинации представляются более отчетливыми и жи­
выми, причем образы являются одновременно в мельчайших
деталях, стойкие и непрерывные. Псевдогаллюцинации возни­
кают спонтанно, независимо от воли больного, они не могут
быть произвольно изменены или изгнаны из сознания.

4. При псевдогаллюцинациях очень часто отсутствует ощу­щение собственной деятельности, активности, как это бывает в норме при воспоминаниях, мышлении, фантазировании челове­ка. Иногда псевдогаллюцинации носят характер навязанности: они кем-то «сделаны»; больные жалуются, что им «насильно показывают картины», «вызывают звучание мыслей», «дейст­вуют помимо воли языком, говорят слова, которые он не хочет произносить», «руками, ногами, телом кто-то действует» и т. д. Наступает уже описанная нами выше деперсонализация: собст­венная психическая продукция становится чужой.