Особенности депрессивных состояний у детей и подростков

В настоящее время несовершеннолетние переживают депрессивные эпизоды чаще, чем прежде, и начало заболевания приходится на более юный возраст.

Примерно 2% детей и подростков до 17 лет испытывают выраженные расстройства настроения, среди подростков старше 10 лет эта доля равна 7%.

Возникновение депрессивных расстройств учащается с возрастом, со значительным скачком в период полового созревания.

Когда депрессивные расстройства возникают в дошкольном и младшем школьном возрасте, они часто связаны с семейной неразберихой, крайне жестоким обращением или заброшенностью.

Высокая распространенность Д. была отмечена среди несовершеннолетних, входящих в особые популяции:

- дети с расстройствами научения (учащиеся коррекционных классов);

- дети, страдающие различными соматическими заболеваниями.

В возрасте до 11 лет мальчики и девочки одинаково часто испытывают Д., но к 18 годам девушек, страдающих Д., становится в два раза больше, чем юношей.

Даже в развитых странах менее половины детей с Д. получают какую-то медицинскую помощь даже при наличии суицидных мыслей и еще мень­ше проходят амбулаторный курс лечения (Лагерхейм Б., 2004). Бывает, что подростки обращаются за помощью сами, но маленькие дети полнос­тью зависят от внимательного отношения взрослых к их самочувствию. Роди­тели не всегда обращаются к специалистам даже после попытки ребенка совершить самоубийство.

У детей непросто разглядеть состоя­ние Д., они плачут тайком. Когда их подавленность становится заметной для всех, речь зачастую уже идет о серьезной депрессии. Такие расстройства у детей, как страхи и беспокойство, часто являются предвестни­ками депрессивного состояния. Внешне, казалось бы, счастливый и благополучный ребенок мо­жет быть поглощен постоянными мыслями о смерти и даже самоубийстве. Серьезные несчастные случаи с детьми могут быть выражением скрытой Д., вызваны нежеланием жить.

Д. у детей имеет выраженную тенденцию актуализировать собственную депрессию взрослых. Это может привести к тому, что они, чрезмерно идентифицируя себя с ребенком, сами впадают в депрессии.

Средняя продолжительность эпизода депрессивного расстройства составляет от 7 до 9 месяцев. В течение 6 месяцев от начала эпизода ремиссия наступила у 40% детей. В течение 1 года 80% детей больше не переживали депрессивных эпизодов.

Естественное течение дистимического расстройства является более затяжным, со средней продолжительностью эпизода, равной 3 годам.

За 3-летний период 54% от выборки депрессивных несовершеннолетних пережили новое депрессивное расстройство, а за 5 лет – 72%.

Предиктором продолжительности эпизода является его тяжесть; более тяжелые эпизоды отличаются более затяжным течением.

С более затяжным течением связана семейная дисфункция.

Симптомы Д. меняются с возрастом. У детей до полового созревания чаще встреча­ются физические проблемы и боль разлуки, в то время как у подростков — чувство бе­зысходности, проблемы со сном, мысли о самоубийстве и даже попытки его совершить (Лагерхейм Б., 2004).

Младенческая депрессия. Уже с шести месяцев ребенок начинает различать находящегося рядом с ним «прила­гаемого партнера» как объект, и с этого воз­раста уже может переживать тоску и боль разлуки. Spitz в 1940-е годы ввел термин «анаклитическая депрессия» для обозначения реак­ции младенца на разлуку с матерью. Он обна­ружил, что дети в этом возрасте, попадая в больницу или детский дом и теряя в резуль­тате контакт с матерью, становились крикливыми, а потом отказывались от контактов с окружением, теряли вес, плохо спали и боле­ли. Это состояние прекращалось, если появ­лялась мама или удавалось найти ей замену.

У очень маленького ребенка при постановке диагноза сложно дифференцировать младенческую Д., аутистические нарушения контакта и умственную отсталость.

Депрессия у маленьких детей. Когда ребенок начинает осознавать себя личностью, самоуважение развивается у него прежде всего как переживание радости от функционирования, удачи в реализации его стремлений и подтверждение положительной оценки его поступков со стороны родителей. Отрицательные же пе­реживания способствуют ощущению ущер­бности, недостатка любви с последующей опасностью развития депрессии, инертнос­ти или гиперактивности. Обычно в этом возрасте ребенок усваивает простые образцы плохого и хорошего и испытывает радость от того, что ведет себя правильно, стыдится, если у него это не получается. С этого возраста депрессивные пережива­ния часто дополняются чувством стыда и занижением своих достижений. Это особен­но опасно для ребенка, если родители отно­сятся к нему с иронией и его критикуют чаще других детей.

Возраст 5-6 лет. В этом возрасте ребенок уже пытается отож­дествлять себя с важными для него личнос­тями из своего окружения, начинает пони­мать, мальчик он или девочка, похож или не похож на своих родителей, сравнивать свою роль в семье с ролями сестер и братьев. С этого возраста депрессия одного из родите­лей, его низкая самооценка или критика, получаемая от другого родителя, могут отра­зиться на представлении ребенка о самом себе путем отождествления себя с одним из родителей, как правило, того же пола. В таких случаях важно не критиковать родителей, а укрепить их чувство самоуважения.

Школьный возраст. Ребенок в состоянии Д. играет чаще всего один. Проводят больше времени дома, у себя в комнате. Дети и подростки, склонные к депрессии, более чувствительны к стрессу и имеют более негативный взгляд на себя самих и свою внешность.

В латентном возрасте (8—10 лет) у ребенка укрепляется чувство самоуважения, т. к. он больше знает и может больше сделать что-то сам. Но тот, кто отличается от других, кто часто терпит неудачи, может впасть в Д. Если такому ребенку будет оказана нужная под­держка, это приведет к преодолению им сво­их чувств. Но при неблагоприятных обстоятельствах, например издевках одноклассников, которые часто начинаются именно в этом возрасте, еще более усилится ранимость, чувство беспомощности и незначительности.

Четверо из пяти детей с физи­ческим недостатком проявляют в латентном возрасте симптомы депрессивного кризиса. Д. переходит в самопоглощающую подавленность, часто с психосоматически­ми симптомами, при которых ребенок избе­гает ситуаций, где он рискует оказаться из­гоем, незначительным или отличающимся от других человеком.

Дети с нарушением в виде дефицита вни­мания и моторного контроля подвержены значительно большему риску депрессии в латентном возрасте, чем их сверстники. Эти дети часто подавленны «внутри», но выражают это внешне — асоциальным поведением.

Причиной внезапного чувства незащищен­ности и Д. может стать потеря пред­ставления о родителях и других взрослых как о людях, способных справиться с чем угодно, защитить и обеспечить безопасность. Если родители и другие важные для ребенка взрослые обладают способностью выслушать его с уважением, понять и поддержать, ребе­нок может получить удобную модель проговаривания своих чувств, переживаний, пере­рабатывания горя и разочарования. Если его окружение лишено такой способности, то ребенок может скрывать свои чувства, что способствует развитию Д.

Особенности Д. у подростков: жалобы на повышенную сонливость, временную бессонницу и булимию, плохое физическое самочувствие (например, боли в желудке или головная боль).

Подростковую Д. от взрослой отличает также раздражительность (в отличие от подавленного настроения у взрослых).

Вместо того чтобы сказать: «Знаешь, мама, у меня депрессия», они заявляют: «Я ненавижу школу!» или «Мне скучно!». Начинаются проблемы с учебой, утрачивается интерес к прежним занятиям и друзьям.

Бытует миф о том, что все подростки капризны и своенравны, а значит, не стоит обращать внимание на их выходки. Естественно, в процессе формирования личности у всех подростков бывают перепады настроения, однако в норме эти проявления менее выражены и продолжительны по сравнению с клинически значимой Д. Для подростков типична смена интересов: они часто отказывают от прежних занятий в пользу новых увлечений. Полный отказ от всех или большинства занятий, отсутствие интереса ко всему подросткам не свойственны.

Подростки совершают больше суицидальных попыток в Д., чем взрослые.

Развод и преобразования в семье могут означать как более спокойные отношения, так и усложняющие обстоятельства для ре­бенка. Обнаружилось, что сохранение кон­такта с отцом в случае развода родителей может быть эффективной защитой от деп­рессии в подростковом возрасте. Оказалось также, что девочкам труднее принять отчима и приемных сестер и братьев. В этой ситуации фактором защиты могут стать ба­бушки и дедушки (Лагерхейм Б., 2004).

Д. может быть вызвана хроничес­кой стрессовой ситуацией. Например, есть дети, которые не справ­ляются с темпом и требованиями школы. Насмешки и издевательства или молчали­вое холодное отношение товарищей также являются обычной хронической стрессовой ситуацией для детей, которые немного от­личаются от других. Сознание, что он исключен из круга друзей и что ему хуже других все удается, усугубляет Д.

Факторы защиты. Нужно учитывать не только факторы риска Д., но и факторы защиты. Такими фактора­ми считаются высокая самооценка, хорошие способности и успеваемость в школе, хоро­шие отношения с родителями, другими взрослыми за пределами семьи и товарищами, а также возможность заниматься различными видами деятельности в свободное время. Имеет значение и то, что физические и психические потребности ребенка замечаются и удовлетворяются. Фактором защиты явля­ется также покладистый характер ребенка.

Коморбидность. Беспокойство и страх, психосоматические симптомы, гиперактивность, негативизм, аг­рессивное и асоциальное поведение могут быть симптомами депрессии у детей и под­ростков, но могут быть и коморбидными расстройствами.

При нарушениях спектра аутизма базовое нарушение основано на неспособности мозга принять и запомнить опыт, необходимый для толкования новых ситуаций. Такой недостаток влияет на все развитие ребенка, и не позволяет ему обычным образом принимать и ассимилиро­вать любовь и заботу, которые он получает от своего попечителя. Самооценка его также формируется неадекватно. Многие старшие подростки и взрослые с синдромом Аспергера или выраженным аутизмом могут испытывать ощущение полной пусто­ты и одиночества, что может выглядеть как глубочайшая депрессия и даже привести к попытке самоубийства. В редких случаях стереотип поведения самоубийцы может стать навязчивой идеей.

Синдром гиперактивности и дефицита внимания может привести к тому, что обычная школьная ситуация бу­дет предъявлять слишком высокие требова­ния к ребенку. Д., вызванная силь­ным длительным стрессом, может, в свою очередь, усугубить неусидчивость и невниматель­ность.

Профилактика. Риск возникновения ранимости у ре­бенка и, следовательно, риск Д. можно уменьшить, если в семье, детском саду, школе и обществе все делается с уважением к каждому ребенку, с учетом уровня его раз­вития, возможностей, трудностей и чувств. Ребенок должен расти среди близких род­ственников, которые его понимают и прини­мают таким, какой он есть (т.е. предъявляют умеренные требования).

Важно также создать действенную систему помощи семье, в которой родительские функции случайно или долгое время выполняются неадекватно.

Индивидуальная терапия. Может применяться игровая терапия, психодрама, ког­нитивная поведенческая терапия, кризисная терапия и в редких случаях — детский психоанализ.

При индивидуальной те­рапии работают над укреплением самооцен­ки ребенка и, следовательно, над развитием его способности выражать свои чувства, рас­сказывать о них, представлять травмирую­щие его переживания или справляться с про­блемами и конструктивно воздействовать са­мому на сложившуюся ситуацию.