ТЕМА 2. Первый этап: субъективное сестринское обследование
Цель:Изучить, проанализировать содержание первого этапа СП и сформировать умения по сбору субъективной информации о пациенте.Изучить, проанализировать содержание первого этапа СП и сформировать умения по сбору объективной информации о пациенте.
Вы должны знать:
-цели сестринского обследования;
-источники информации;
-содержание первичного сестринского обследования в удовлетворении основных потребностей пациента;
-методы обследования пациента;
-содержание субъективной информации, собираемой медицинской сестрой;
-объективные методы обследования пациента;
-правила и технику общего просмотра;
-виды нарушения сознания;
-виды положения пациента в постели;
-типы конституции;
- объективные методы обследования пациента;
- правила и технику общего осмотра;
- виды одышки;
- типы дыхания;
- характеристика пульса: физиологические нормы артериального давления.
Вы должны уметь:
-провести субъективное обследование пациента (выявить нарушение удовлетворения основных потребностей);
-интерпретировать и регистрировать полученные данные в документации к осуществлению сестринского процесса;
-провести объективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента;
-оценить данные физического обследования пациента (рост, масса тела), тип конституции;
-оценить внешний вид, сознание пациента, положение, состояние кожных покровов и слизистых оболочек;
-измерить температуру тела;
-измерить окружность грудной клетки;
-определить отеки на лице, конечностях;
-определить водный баланс;
-регистрировать полученные данные в документации к осуществлению сестринского процесса;
- провести объективное обследование пациента (выявит нарушение удовлетворения основных потребностей);
- оценить данные функционального состояния пациента (число дыхательных движений, пульс, артериальное давление);
- определить водный баланс;
- регистрировать полученные данные в документации к осуществлению сестринского процесса.
Теоретическая часть.
Используя полученные знания,
1. Дополните высказывание:
В ходе сестринского обследования медсестра получает о пациенте
_______________________ и _________________________ информацию.
2. Физиологические данные – это
________________
3. Психологические данные – это
________________
4. Социологические данные – это
________________
5. Данные об окружающей среде –
________________
6. Источники информационных данных о состоянии здоровья пациента:
1.______
2.______
3.______
4.______
5.______
6.______
7. Заполните таблицу:
| Субъективные методы обследования | Объективные методы обследования |
| 1. | 1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
8. Допишите высказывание:
Целью сестринского обследования пациента является - ________________
9. Обозначьте римскими цифрами последовательность сбора субъективной информации о пациенте:
Anamnesis vitae (история жизни) –
Жалобы при поступлении –
Паспортная часть -
Anamnesis morbi (история болезни) –
10. Восстановите правильную последовательность пунктов, входящих в опрос истории жизни пациента
| № п/п | Долженствующий № | Сущность собираемой информации |
| Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке). | ||
| Гинекологический анамнез | ||
| Условия, в которых рос и развивался человек. | ||
| Духовное обследование. | ||
| Наследственный анамнез | ||
| Трудовая деятельность. | ||
| Аллергологический анамнез. | ||
| Социальное обследование. | ||
| Курит ли? | ||
| Особенности питания. | ||
| Отношение к алкоголю. |
1. Перечислите объективные методы сестринского обследования пациента:
А)________________________________________________________________
Б)________________________________________________________________
В)________________________________________________________________
Г)________________________________________________________________
Д)_______________________________________________________________
Е)________________________________________________________________
Ж)_______________________________________________________________
2. Охарактеризуйте состояние сознания:
а) Ясное сознание _______________________________________________
____________________________________________________________.
б) Спутанное сознание ___________________________________________
____________________________________________________________.
в) Ступор ______________________________________________________
____________________________________________________________.
г) Сопор _______________________________________________________
____________________________________________________________.
д) Кома ________________________________________________________
____________________________________________________________.
е) Бред и галлюцинации _________________________________________
____________________________________________________________.
3. Охарактеризуйте оценку состояния пациента с целью оценки самоухода:
1) Удовлетворительное ________________________________________________
__________________________________________________________________.
2) Состояние средней тяжести __________________________________________
__________________________________________________________________.
3) Тяжелое состояние _________________________________________________
__________________________________________________________________.
Охарактеризуйте положение пациента:
1) Активное __________________________________________________________
__________________________________________________________________.
2) Пассивное _________________________________________________________
__________________________________________________________________.
3) Вынужденное ______________________________________________________
__________________________________________________________________.
4. Подчеркните верное утверждение:
Кома – это …
Ø Кратковременное отсутствие сознания, вызванное гипоксией мозга;
Ø Нарушение сознания, характеризующееся заторможенностью пациента;
Ø Длительное отсутствие сознания, сопровождающееся снижением жизненно важных функций организма;
Ø Патологический сон.
5. Сравните астенический и гиперстенический типы конституции, пользуясь таблицей
| Основные параметры | Астенический тип | Гиперстеничский тип |
| Рост | ||
| Форма грудной клетки | ||
| Соотношение грудного и брюшного отделов | ||
| Эпигастральный угол | ||
| Соотношение длины конечностей и длины конечностей тела |
6. Дайте определение «Антропометрия»
______________.
7. Отметьте условия, необходимые для измерения роста пациента:
1) Приготовить весы медицинские горизонтальные;
2) Предложить пациенту снять обувь и головной убор;
3) Предложить раздеться до нательного белья;
4) Приготовить ростомер горизонтальный;
5) Приготовить ростомер вертикальный;
6) Приготовить сантиметровую ленту;
7) Предложить пациенту встать на площадку ростомера, прижавшись к планке пятками, ягодицами, лопатками, затылком;
8) Предложить пациенту сесть на площадку ростомера;
9) Предложить пациенту перед измерением опорожнить мочевой пузырь и, по возможности, кишечник;
10) На площадку ростомера постелить «чистую клеенку»;
11) На площадку ростомера ни чего не стелить.
8. Перечислите возможные места измерения температуры тела:
v
v
v
v
v
9. Укажите физиологические пределы нормальной температуры тела человека:
1. 35,5 - 36,6;
2. 37,0 - 37,5;
3. 36,0 - 37,0;
4. 36,5 - 37,5;
5. 36,2 - 36,9.
Используя полученные знания,
1. Дайте определение «Артериальное давление»
______________.
2. Отметьте необходимые требования к подготовке пациенте перед измерением артериального давления:
v пациент должен находиться в состоянии физического и эмоционального покоя не менее 15 мин до измерения АД;
v АД измеряется сразу после приема пищи;
v за 30 мин до измерения не принимать пищу, крепкий чай, кофе, не курить;
v положение пациента во время измерения не имеет значения;
v пациент должен находиться в положении лежа или сидя;
v предупредить пациента о предстоящем измерении не менее, чем за 15 минут.
3. Выберете правильный ответ
АД зависит:
А) только от частоты сокращений сердца;
Б) только от силы сокращения сердца;
В) только от тонуса артериальной стенки;
Г) как от систолического объема сердца, так и от тонуса артериальной стенки сосудов.
Максимальное давление – это:
А) диастолическое;
Б) систолическое;
В) аритмическое;
Г) пульсовое;
4. Впишите правильны ответ:
Понижение АД называется__________________________________________.
Повышение АД называется__________________________________________.
5. Дайте определение «Артериальный пульс»
_____________________
6. Вычеркните неверные варианты
Свойствами пульса являются:
А) ритм;
Б) тип;
В) напряжение;
Г) глубина;
Д) частота;
Е) наполнение.
7. Впишите правильный ответ:
Тахикардия – это____________________________________________________
Брадикардия - это___________________________________________________
Частота пульса в норме______________________________________________
8. Дайте характеристику пульса здорового человека среднего возраста
______________.
- Пульс тридцатипятилетнего мужчины на пастельном режиме составляет 98 ударов в минуту. Это можно назвать:
а) нормой;
б) тахикардией;
в) брадикардией;
г) аритмией.
10. Выберите правильные ответы:
1. Пульс – это колебания стенки артерий, создающиеся:
1)систолической волной крови;
2) диастолической волной крови;
3)правильным чередованием сильных пульсовых волн с паузами;
4)давлением крови.
2. Число сердечных сокращений у взрослого человека в норме (ударов в минуту):
1)85 – 90;
2) 60 – 80;
3)40 – 50;
4) 90 – 100;
3. Частота пульса:
1) зависит от возраста, заболеваний крови;
2) не зависит от возраста;
3) зависит от возраста и заболеваний сердечно – сосудистой системы;
4)зависит от болезней мозга.
4. При аритмичном пульсе подсчет чаще производят в течение:
1) 20 секунд, умножая на 6;
2) 30 секунд, умножая на 2;
3) 1 минуты;
4) 5 минут.
5. Урежение пульса называется:
1)брадикардией;
2)тахикардией;
3)асистолией;
4)экстрасистолией.
6. Учащение пульса называется:
1) брадикардией;
2)тахикардией;
3)асистолией;
4)экстрасистолией.
11. Установите правильную последовательность действий при измерении артериального давления.
Аппарат поставить на одном уровне с рукой больного. На обнаженное плечо на 2-3см выше локтевого сгиба плотно наложить манжету (между манжетой и кожей больного должен проходить палец, трубки манжеты должны быть обращены вниз по боковой поверхности предплечья).
Соединить трубки манжеты с манометром аппарата.
Усадить или уложить пациента.
Руку больного свободно положить в разогнутом состоянии ладонью вверх.
Открыть вентиль и медленно выпускать воздух, наблюдая за шкалой манометра: первый выслушиваемый тон указывает по шкале манометра уровень систолического давления, последний – диастолического;
Пальпаторно найти на локтевом сгибе пульсацию локтевой артерии, приложить к этому месту фонендоскоп плотно, но без давления.
Закрыть вентиль баллончика, постепенно накачать им воздух на 20 мм рт ст. выше предполагаемого уровня артериального давления пациента.
Разъединить трубки, снять манжету.
Отметить результат в температурном листе в виде заштрихованного прямоугольника красного цвета, верхняя граница которого соответствует систолическому давлению, нижняя граница – диастолическому.
12. Вы медсестра. К вам обратился пациент с просьбой дать ему таблетку от головной боли. Как вы поступите?
а) Дадите таблетку.
б) Побеседуете для выяснения причины головной боли, измерите АД.
в) Побеседуете для выяснения причины головной боли, измерите АД, придадите возвышенное положение, вызовите врача.
г) Срочно пошлете санитарку за врачом.
13. Подсчет дыхательных движений производиться:
а) после нагрузки;
б) во время сна;
в) после пробуждения;
г) в спокойном состоянии.
14. Количество дыханий в одну минуту у взрослого в норме:
а) 30-36;
б) 22-28;
в) 16-20;
г) 10-12.
15. Перечислите характеристики дыхания, которые необходимо оценить при обследовании пациента:
· ____________________________________________________________
· ____________________________________________________________
· ____________________________________________________________
· ____________________________________________________________
16. Впишите в алгоритм определения частоты дыхания, пропущенные элементы:
1) придайте пациенту удобное положение____________________________
2) возьмите своей рукой пациента так, как для исследования______________ на _____________ артерии (чтобы_______________ внимание пациента).
3) ладонь другой руки положите на ____________________ пациента (при________ типе дыхания) или на ______________________ (при_________________ типе дыхания).
4)подсчитайте число вдохов за ______________, пользуясь секундомером.
5)цифровые данные внесите в ________________ лист пациента в графу”___________________________”.
17. Выберите верные варианты
К нарушениям дыхания относятся:
-одышка;
-тахипноэ;
-удушье;
-апноэ.
- Перечислите патологические типы дыхания:
1._________________________________________
2._________________________________________
3._________________________________________
- Установите соответствие:
1.Инспираторная одышка а) дыхание с затрудненным вдохом
2.Экспираторная отдышка и выдохом
3.Смешанная отдышка б) дыхание с затрудненным
выдохом
в) дыхание с затрудненным вдохом
Подчеркните правильный вариант ответа.
Водный баланс считается в норме, если количество выделенной мочи соответствует:
1. 50-60% от выпитой жидкости
2. 60-70% от выпитой жидкости
3. 75-80% от выпитой жидкости.
Вопросы для самопроверки:
1.Какие этапы сестринского процесса вы знаете?
2.Чем сестринское обследование отличается от врачебного?
3.Какие причины приводят к неполному сбору информации о пациенте?
4.Сколько основных источников информации о пациенте вы знаете? Назовите их.
5.Какие виды анамнеза сестринский персонал собирает у пациента?
6.Каким образом могут быть связаны субъективные данные, предоставляемые пациентом, с объективной информацией? Приведите примеры.
7.Для чего нужен сестринский опрос?
8.Какие вопросы необходимо задавать пациенту для сбора анамнеза настоящего заболевания?
9.Что указывают в разделе «Анамнез жизни»?
10.Какие проблемы могут возникнуть при измерении роста и массы тела пациентов?
11.Какими точками пациент должен соприкасаться со шкалой растомера при измерении роста?
12.Знаете ли вы правила подготовки пациента к процедуре взвешивания? Расскажите о них.
13.Какие основные причины могут обусловливать изменения окраски кожи и видимых слизистых пациента?
Выберите продолжение фразы из предложенных вариантов:
1. Источники субъективной информации о пациенте:
а) пациент, родственники;
б) родственники, участники медицинской бригады;
в) участники медицинской бригады, пациент.
2.Субъективные данные о пациенте:
а) PS, АД, диурез;
б) диурез, боли;
в) боли, страх;
г) врачебный диагноз;
д) жалобы пациента;
е) паспортные данные;
ж) данные о естественных отправлениях;
з) выявление отеков;
и) расспрос пациента;
к) измерение артериального давления;
м) знакомство с данными медицинской карты.
3. Объективные данные о пациенте – это:
а) рост, масса тела, состояние кожных покровов, пульс;
б) рост, масса тела, факторы риска, поведение, пульс, АД;
в) пульс, АД, ЧДД, рост, масса тела, поведение, факторы риска;
г) физиологические, психосоциальные данные.
4. Антропометрия включает измерение всего, кроме:
а) роста;
б) веса;
в) силы;
г) окружности грудной клетки.
5. АД при обследовании пациента измеряют:
а) на правой руке;
б) на левой руке;
в) на обеих руках.
6. Скопление жидкости в брюшной полости называют:
а) анасаркой;
б) гидротораксом;
в) асцитом.
7. Перкуссия означает:
а) выслушивание;
б) выстукивание;
в) ощупывание.
8. К объективным методам исследования пациента относят:
а) опрос и аускультацию;
б) определение пульса, измерение АД и температуры тела;
в) измерение роста, массы тела и выяснение течения заболевания.
Сделайте графическую запись показателей функционального состояния пациента (температура, пульс, ЧДД, и т.д.):
Здесь работа ведется со специальным (стандартным) бланком – температурным листом из истории болезни(врачебной), где отмечаются показатели и строится кривая на основании этих данных.