Раздел i. теоретические основы нейропсихологии детского возраста

Юрий Владимирович Микадзе Нейропсихология детского возраста: Учебное пособие

От автора

В клинической психологии детского возраста можно условно выделить два основных направления исследования нарушений психического развития и поведения: нейропсихологию и патопсихологию детского возраста.
Нейропсихология детского возраста занимается исследованием и анализом взаимосвязи формирования психических функций, когнитивной сферы ребенка и созревания нервной системы, а также изучением специфики расстройств психических функций при органических повреждениях и других нарушениях работы мозга в детском возрасте.
Патопсихология изучает закономерности аномального развития при психических и соматических заболеваниях.
Оба эти направления тесно связаны с такими дисциплинами, как детская неврология и нейрохирургия, детская психиатрия, дефектология.
На отечественную клиническую психологию детского возраста большое влияние оказали работы Л. С. Выготского, в которых были развиты идеи о первичном дефекте, связанном с повреждением нервной системы, о вторичных дефектах, отражающих нарушение психического развития, об идентичности основных закономерностей развития аномального и здорового ребенка.
Представление о первичном дефекте имеет важное методологическое значение для нейропсихологии детского возраста, поскольку указывает на то, что ведущим патогенетическим фактором, приводящим к тем или иным аномалиям психического развития, всегда выступает нарушение работы нервной системы.
Идентичность закономерностей развития аномального и здорового ребенка подразумевает, что основной путь психического развития в норме и патологии связан с появлением новообразований. Последние, возникающие при патологическом развитии, носят иной характер по сравнению с нормально развивающимися детьми и специфичны для разных вариантов нарушения психического развития. Описание, синдромный анализ таких новообразований являются одной из центральных задач клинической психологии детского возраста в целом и нейропсихологии детского возраста в частности.
Эти представления нашли свое отражение в работах психологов, дефектологов, посвященных классификации нарушений психического развития детей и подростков. Одним из примеров является классификация, предложенная В. В. Лебединским, который выделяет шесть вариантов дизонтогенеза (нарушения индивидуального, психического развития ребенка в период морфологического созревания органов и систем организма), обусловленных тремя основными причинами: отставанием в развитии; поломками в развитии; асинхрониями развития.
В зарубежной клинической психологии расстройства детского и подросткового возраста подразделяют на две подгруппы: «нарушения поведения» и «нарушения развития».
Нарушения поведения и развития в действительности сильно пересекаются друг с другом, поэтому с определенной степенью условности и для их различения у детей дошкольного возраста в зарубежной клинической психологии принимаются следующие критерии:

• для нарушений поведения характерно совпадение хронологического возраста и возрастного норматива развития;
• для нарушений развития характерно несовпадение хронологического возраста и возрастного норматива развития в целом либо в отдельных сферах развития (Перре М., Бауманн У., 2002).

Использование вышеозначенных критериев обращает наше внимание на важность включения в методологический аппарат клинической психологии детского возраста понятия «возрастной норматив развития».
Следует отметить, что нарушения поведения, психического развития у детей имеют тенденцию к постоянному росту (О положении детей в РФ, 1995; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы), 2000).

Так, например, в государственном докладе «О положении детей в РФ» отмечается, что здоровыми могут быть признаны лишь 10 % выпускников школ и 15,1 % детей дошкольников.
Это обусловлено рядом причин. Одной из них, характерной для нашей страны, является снижение уровня физического и психического здоровья населения, связанное с рядом социальных, экономических, экологических факторов. Другая причина, как ни странно, лежит в основе достижений современной медицины. Благодаря новым технологиям стало возможным выхаживать младенцев, которые имеют различные проблемы со здоровьем, рождаются недоношенными, другими словами, изначально попадают в так называемую группу риска последующего неблагополучного развития. Таким детям требуется в дальнейшем не только медицинский, но и квалифицированный психологический мониторинг.
Задачей нейропсихологии детского возраста является описание нарушений психических функций, поведения, психического развития, возникающих при повреждениях нервной системы детей или являющихся отдаленными последствиями таких повреждений на ранних этапах онтогенеза. Другая задача связана с изучением индивидуальных вариантов развития в детском возрасте в связи со спецификой созревания мозга и спецификой его структурно-функциональной организации.
Для решения этих задач основополагающее значение имеют идеи А. Р. Лурия, 105-летие со дня рождения которого отмечалось в 2007 году. Основные принципы его теории системной динамической локализации высших психических функций не потеряли своей актуальности со времен ее создания в конце 40-х годов прошлого века. Несмотря на то что теория создавалась на материале очаговых повреждений мозга, ее потенциальные объяснительные возможности оказались гораздо более широкими, и это отразилось в многочисленных работах его учеников и последователей, выполненных на материале разных вариантов неврологической, психической, психосоматической патологии, на здоровых испытуемых, детях и людях в возрасте инволюции.
В предлагаемом издании предпринята попытка обобщить нейропсихологические знания, накопленные к настоящему времени в нейропсихологии детского возраста с позиций теории А. Р. Лурия, под непосредственным руководством которого начинался путь автора в нейропсихологии.
Развиваемые здесь положения и взгляды формировались как в ходе собственной и совместной с коллегами, аспирантами и дипломниками исследовательской работы автора в области дифференциальной нейропсихологии детского возраста, так и в процессе многолетнего лекционного курса по нейропсихологии детского возраста, который ведется на факультете психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и в других вузах.
В первом разделе этого пособия рассмотрены теоретические основы нейропсихологии детского возраста, определяются ее предмет и задачи, а также обращается внимание на ту специфику, которую необходимо учитывать при применении основных положений теории системной динамической локализации по отношению к проблеме локализации ВПФ в детском возрасте.
Здесь развивается представление о том, что морфологическая структура психических функций ребенка, представляющая собой сочетание ряда мозговых зон, складывается на ранних этапах онтогенеза.
Сходную точку зрения можно найти и у других авторов, которые отмечают, что основное различие между ребенком и взрослым состоит в том, что в протекании конкретной психической функции на разных этапах онтогенеза меняется только удельный вес того вклада, который вносится определенной зоной мозга. Основные функции мозговых зон при этом остаются неизменными (Симерницкая Э. Г., 1985; Голод В. И., 1986; Семенович А. В., Цыганок А. А., 1995 и др.).
Изменения в интегративной работе мозговых функциональных систем на разных этапах онтогенеза обеспечиваются за счет внутри-и межфункциональных перестроек, в ходе которых меняется иерархия взаимодействия компонентов, меняется их удельный вклад в общую работу функциональной системы. В свою очередь, такие перестройки становятся возможными в результате возрастающей дифференциации и специализации функций отдельных мозговых зон по достижении теми или иными зонами мозга определенного уровня морфофункциональной зрелости.
Это представление последовательно рассматривается во втором разделе на примерах морфо– и функциогенеза мозга, генеза психических функций. Основной вывод связан с тем, что метод синдромного анализа, разработанный в теории системной динамической локализации высших психических функций, и основные закономерности, связанные с топической «географией» психических функций у взрослых, можно распространить (при определенных ограничениях и дополнениях) и на нейропсихологию детского возраста.
Третий и четвертый разделы книги посвящены клинической нейропсихологии детского возраста. Здесь рассматриваются различные варианты нарушений развития и поведения детей, обусловленные как органической патологией мозга, так и резидуальными, остаточными проявлениями такой патологии.
Центральная идея, развиваемая в этом разделе, связана с известным положением Л. С. Выготского о формировании новообразований детского возраста как общей закономерности развития ребенка в норме и патологии. Нейропсихологическое обследование позволяет описать психологическую структуру дефекта или дисфункций, возникающих при патологии мозга или иных особенностях его созревания. Анализ нейропсихологических данных позволяет соотнести картину возникающих изменений с работой мозга. Это, в свою очередь, открывает перспективу поиска закономерностей как в психологической, так и в морфофункциональной структуре возникающих новообразований, характеризующих ту или иную форму патологического или измененного развития ребенка.
Особое значение в этой связи приобретает исследование тех расстройств, которые имеют многофакторную природу. Существует ли определенная закономерность сочетания этих факторов в возникших новообразованиях и как эти сочетания предопределяют дальнейший путь развития ребенка?
В нейропсихологической интерпретации нормального развития и отклонений в развитии, не носящих патологической формы, также приходится обращаться к многофакторному составу возникающих изменений. В пятом разделе, посвященном проблемам дифференциальной нейропсихологии детского возраста, вводится понятие мета-синдром, позволяющее, в определенной степени, описать картину базовых закономерностей, характеризующих различные варианты развития. Метасиндром рассматривается как закономерное сочетание симптомокомплексов, характеризующих ту или иную стадию или вариант развития. Состав метасиндромов развития как закономерного сочетания определенных синдромов меняется в ходе онтогенеза в соответствии с логикой морфофункционального созревания различных зон мозга, присущей возрастному этапу, индивидуальному варианту развития.
В шестом разделе рассматриваются вопросы, касающиеся отечественной и зарубежной нейропсихологической диагностики и подходов к коррекционной работе, прежде всего ориентированных на результаты нейропсихологической диагностики.
Автор благодарит всех коллег, аспирантов и студентов, которые внесли свою лепту в создание этой книги либо личным участием в ее написании, либо вкладом в виде результатов совместно выполненных работ, обсуждений. Отдельная благодарность заведующей московской гуманитарной редакцией издательского дома «Питер» Татьяне Борисовне Калининой за содействие в издании и проявленное при этом долготерпение.
Микадзе Ю. В.
Москва, ноябрь 2007 г.

РАЗДЕЛ I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА