Оценка качества ведения медицинской документации

№	Критерии (оценивается по бальной системе)
отлично	выше среднего	приемлемый	требует исправления	неприемлемо
	Жалобы больного: основные и второстепенные	Полно и систематизировано, с пониманием важных деталей	Точно и полно	Основная информация	Неполно или неточно, упущены некоторые детали	Упускает важное
	Сбор анамнеза заболевания
	Анамнез жизни
	Отражение объективного статуса на момент осмотра	Эффективно, организованно и сосредоточено	Последовательно и правильно	Выявление основных данных	Неполно или не совсем правильно	Несоответствующие данные
	Постановка диагноза	Максимально полное обоснование и формулировка Понимает проблему в комплексе, связывает с особенностями пациента	Правильный и обоснованный с точки зрения основной патологии	Основной диагноз   Ординарный подход	Часто неправильное установление приоритетов клинических проблем	Неправильное суждение, действия могут быть опасны для пациента
	План обследования
	План лечения
	Осмотр, этапные и выписные эпикризы	Аналитичный в оценке и плане	Точный, краткий, организованный	Отражает динамику, новые данные	неупорядоченно, пропущены важные данные	Нет основных данных или неточные данные
	Доклад истории болезни	акцент на проблемы, выбор ключевых фактов полное владение ситуацией	точный, сфокусированный; выбор фактов показывает понимание	Доклад по форме, включает всю основную информацию;	Много важных упущений, часто включает недостоверные или неважные факты	Невладение ситуацией, много важных упущений много уточняющих вопросов
	Теоретические знания применительно к данной истории болезни	Полное понимание проблемы отличные знания	Проводит дифференциальный диагноз	Знает основное	Не всегда полное понимание проблемы	Большие пробелы в знаниях

Оценка качества ведения медицинской документации.

ЧЕК ЛИСТ интерна ФИО______________________ группа_____. Наименование учреждения: РНПЦ ППН отделение_______

ФИО больного __________________________ история болезни № _________

Приложение № 3

№	Критерии (оценивается по бальной системе)
отлично	выше среднего	приемлемый	требует исправления	неприемлемо
	Жалобы больного: основные и второстепенные
	Сбор анамнеза заболевания
	Анамнез жизни
	Отражение объективного статуса на момент осмотра
	Постановка диагноза
	План обследования
	План лечения
	Осмотр, этапные и выписные эпикризы
	Доклад истории болезни
	Теоретические знания применительно к данной истории болезни
	Всего баллов

Примечание: Поправочный коэффициент 2 (например, итоговая оценка=50. в чек-лист выставляется 50х2=100)

Ф.И.О. преподавателя ________________________ подпись _____________ Дата «____»________________2014г.

ЧЕК-ЛИСТ по оценке клинических (практических) навыков у постели больного.

Приложение № 4