Аффективная патология при соматических заболеваниях и их роль в терапевтической практике

Депрессивные и астено-депрессивные синдромы – самые распространенные патологические состояния при различных соматических заболеваниях. Соматические признаки депрессии могут ошибочно рассматриваться как симптомы соматического заболевания.

При депрессивно-ипохондрических синдромах жалобы больных, даже при наличии соматического заболевания, всегда не соответствуют данным объективного обследования.

Депрессивные синдромы опасны суицидными тенденциями, которые могут диссимулироваться больными, что требует лечения этих больных в условиях непрерывного наблюдения.

Поскольку эмоциональные расстройства ухудшают течение соматического заболевания и определяют неадекватные установки, они должны быть своевременно купированы соответствующими психиатрическими методами лечения.

Депрессивные больные с двигательной заторможенностью и идеями самообвинения могут не давать анамнестических сведений, не проявлять активности в лечении своего заболевания, отказываться от приема лекарств и пищи. Больные с выраженными депрессивными расстройствами должны, в обязательном порядке, осматриваться психиатром.

Больные с дисфориями и эксплозивностью требуют особого внимания, поскольку любое негативное замечание может вызвать взрыв аффекта с тяжелой агрессией. Последнее имеет особое значение в работе врача-стоматолога, т.к. эти больные (эпилепсия, последствия черепно-мозговой травмы) обращаются за специализированной помощью в связи с косметическими и функциональными дефектами.

Маниакальные больные могут недооценивать тяжесть своего соматического заболевания, не выполнять назначения врача, нарушать больничный режим.

Эмоциональные расстройства могут быть обусловлены как реакцией на заболевание, так и общими патогенетическими механизмами с основным заболеванием. И в том, и в другом случае, эмоциональные расстройства осложняют течение соматического заболевания, окрашивая его дополнительными, субъективно тяжело переживаемыми, симптомами и удлиняя его течение.

Поэтому, своевременное распознавание и коррекция эмоциональных расстройств имеет большое значение как в лечении, так и в профилактике обострений при целом ряде соматической патологии.

Психосоциальные расстройства

В практике первичного звена здравоохранения нередко встречаются случаи психосоциальных нарушений, которые отягощают имеющиеся у пациента физические заболевания и сами по себе представляют угрозу его здоровью. Наиболее частым и основным психосоциальнымрасстройством является депрессивный синдром. Однако, для профилактики его наиболее угрожающих форм врач не должен забывать, что его последствием может быть суицидальное поведение, а причины психосоматических расстройств могут крыться в сексуальном насилии. Эти расстройства имеют как общие, так и специфические признаки, общие и специфические меры профилактики. Поэтому в главе выделены разделы: "Депрессивный синдром", "Суицидальное поведение", "Сексуальное насилие".

Депрессивный синдром

Определение понятий

Депрессивный синдром определяется как набор эмоциональных, психологических (непсихических) отклонений от предыдущего нормального состояния, имеющих место практически каждый день в течение не менее 2 недель и включающий по крайней мере 5 из следующих симптомов:

• Депрессивное и раздражительное настроение, отмечаемое либо самим субъектом, либо окружающими.
• Заметное уменьшение или полная потеря интереса и удовлетворения от обычных видов деятельности.
• Изменения в весе (значительная потеря или прибавка), уменьшение или повышение аппетита.
• Нарушения сна (бессонница или повышенная сонливость).
• Психомоторное беспокойство, возбужденное или заторможенное состояние — субъективное либо наблюдаемое окружающими.
• Усталость и потеря энергии.
• Чувство ненужности, недовольства собой, чрезмерной вины.
• Сниженная способность к мышлению или концентрации внимания, уменьшенная мотивация к новым действиям, невозможность принятия решений.
• Повторяющиеся мысли о смерти, мысли о самоубийстве или суицидальные попытки.

Диагностика депрессии предусматривает выявление перечисленных клинических проявлений и симптомов. В настоящей главе рассматривается однополярный депрессивный синдром, не включающий чередования депрессивного и маниакального состояний (двуполярная депрессия), требующих немедленной психиатрической помощи.

Депрессивные состояния в течение короткого времени могут быть нормальной реакцией на реальные неприятности и стрессовые ситуации. Психологически устойчивые люди, тем не менее, преодолевают такие эпизоды, у других эмоциональные нарушения развиваются.

Необходимо помнить, что среди пациентов с депрессией ²/з склонны к попыткам суицида, а 10—15% совершают суицид. Приблизительно 30% всего взрослого населения временами испытывает депрессию и тревогу, способные влиять на их повседневную активность. Женщины в 2—3 раза чаще мужчин обращаются за помощью к врачу первичного звена здравоохранения в связи с депрессией и тревогой.

При определенных ситуациях, таких, как стрессы, каждый человек может испытывать депрессию. Но чаще она возникает у людей с депрессией в семейном анамнезе. Депрессия и тревога могут поражать каждого, но надо учитывать, что люди, социально изолированные, пожилые, обездоленные, инвалиды в связи с соматическими заболеваниями составляют группу высокого риска.

Депрессия может меняться от мягкой к тяжелой форме, может осложняться тревогой, чрезвычайно неприятным, часто неосознанным чувством опасности, внутренней угрозы.

Эти состояния могут переходить в приступы паники, порой вести к желанию потреблять алкоголь и наркотики.

Этиология депрессии неизвестна. Не установлен органический фактор, инициирующий депрессивные симптомы или поддерживающий их. Однако, определены биологические, социальные и психологические факторы, которые влияют на возникновение или поддержание депрессивного состояния и учитываются при построении тактики профилактических мероприятий (таблица).

Предрасполагающие факторы (усиливающие подверженность людей депрессии)
Биологические	Генетическая конституция, внутриутробное поражение (алкоголизм, курение матери), врожденная травма, физические недостатки в детстве.
Социальные	Эмоциональные отклонения в детстве (например, жертва насилия), отсутствие поддерживающих личностных, социальных отношений, проблемы с супругом или на работе, разлука или утрата (особенно родителей или супруга).
Психологические	Отрицательный пример родителей (алкоголь, наркотики, насилие), низкая самооценка, беспомощность.
Ускоряющие факторы (провоцируют возникновение депрессии)
Биологические	Недавние инфекционные заболевания, травма, приведшая к нетрудоспособности, соматические заболевания (пр, онкологическое)
Социальные	Недавний стрессовый эпизод в жизни, который привел или угрожал потерей чего-либо (например, безработица, уход на пенсию, тяжелая болезнь в семье, разлука и развод, потеря поддержки).
Психологические	Чувство беспомощности или плохая приспособляемость к изменившимся обстоятельствам
Поддерживающие факторы (пролонгируют состояние и отдаляют излечение)
Биологические	Хроническая боль, инвалидность.
Социальные	Хронические социальные стрессы или напряжения (жилищные, финансовые, рабочие, супружеские, семейные, с друзьями), отсутствие близких отношений, отсутствие информации о том, как справляться с проблемами, как преодолевать и управлять психологическими трудностями, как искать практическую помощь
Психологические	Низкая самооценка, сомнения в выздоровлении, материальная зависимость.

Профилактические мероприятия

Профилактика депрессивного синдрома предусматривает как медицинские, так и немедицинские вмешательства.

Стратегия первичной профилактики заключается в выявлении и поддержке тех, кто находится в группе высокого риска. Группы самоподдержки, добровольные общества, подготовленные консультанты, социальные работники, а также работники первичного звена здравоохранения могут и должны оказывать социальную поддержку лицам, находящимся в группе риска.

Лечение соматических заболеваний, при которых депрессия и тревога могут быть симптомами и вторичными проявлениями, снижает риск развития депрессии.

Санитарное просвещение, направленное на все население, но особенно на детей, подростков, беременных женщин, пенсионеров, может содействовать улучшению физического и душевного здоровья и быть вкладом в профилактику депрессии.

Ранняя диагностика необходима для успешного лечения лиц с депрессией. Нет данных за то, что опросники, разработанные для выявления депрессии, ведут к улучшению исхода для пациента. Нет достаточно специфических тестов диагностики депрессивного синдрома. Внимательный врачебный опрос, обучение и консультирование остаются для врача средствами диагностики и поддержки пациентов с депрессивным синдромом и могут сочетаться с клиническим медикаментозным и психотерапевтическим лечением. Клинический контроль направлен на снижение и ликвидацию основных симптомов депрессии, восстановление нормального психологического состояния, на профилактику рецидивов.

Стратегия вторичной профилактики заключается в раннем выявлении лиц с депрессией и тревожным состоянием, которые нуждаются в своевременном лечении.

Рекомендуемые мероприятия.

Врачи первичного звена здравоохранения должны научиться психологическому опросу для выявления и контролирования эмоциональных стрессов, депрессии, тревоги и использовать его в повседневной работе. При оценке состояния здоровья пациента следует уделять внимание как физическим и психологическим проблемам, так и социальным - личностным факторам. Поскольку направление пациента к психиатру имеет негативную социальную подоплеку, такое направление требует осторожности.

Медицинские работники первичного звена здравоохранения, особенно врачи, должны быть очень внимательными к депрессивным симптомам у пациентов, наиболее подверженных депрессивному синдрому: подросткам, юношам и девушкам, пожилым женщинам, лицам, социально изолированным, страдающим нарушением сна, имеющим множественные необъяснимые соматические жалобы, хронические заболевания и инвалидность, лицам с депрессией в своем и семейном анамнезе.

При общении с пациентами, имеющими признаки эмоциональных расстройств, врач должен уметь применить следующие приемы:

- создать атмосферу взаимного доверия на уровне зрительного восприятия;

- задавать откровенные, в том числе — и непрямые вопросы о взаимоотношениях в доме, на работе;

- быть хорошим слушателем, демонстрируя сочувствие;

- собирать и анализировать информацию, полученную из беседы с пациентом, учитывая не только то, что говорит пациент, но и то, как он говорит (тон, позы, поведение);

- делать поддерживающие беседу комментарии, контролировать интервью;

- до установления диагноза изучить проблемы пациента, связывая физические симптомы с событиями в жизни и психологическими проблемами;

- вместе с пациентом составить программу управления его состоянием и решения проблем.

При установлении диагноза депрессии и тревоги надо назначить лечение (антидепрессанты) или направить на консультацию к психиатру, приняв меры предосторожности против ложноположительной диагностики и отрицательного влияния на пациента социального клейма как "психиатрического пациента".

Необходимо наблюдать за получающими лечение пациентами с диагностированной депрессией, чтобы избежать ее тяжелых последствий.

Последствия.

Хотя у 50% людей, страдающих депрессией, могут наступать спонтанные ремиссии, тем не менее, нелеченая депрессия часто имеет серьезные последствия. Это — проблемы в супружеских взаимоотношениях, взаимоотношениях на работе, плохое исполнение профессиональных функций, ведущее к увольнению, повышение риска несчастных случаев. Депрессия родителей сказывается на детях: дети становятся более подверженными эмоциональным срывам, отстают в интеллектуальном развитии.

Хроническая депрессия может служить причиной низкого качества жизни, зависимости от транквилизаторов, чрезмерного потребления алкоголя и наркотиков, она является дополнительным грузом для здравоохранения, ведет к утрате способности к продуктивной деятельности, увеличивает риск суицида и парасуицида.