Страхи у детей с аутизмом. часть 2.

Авторы:

Е.Р. Баенская ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования, доктор психологических наук, лауреат государственной премии Президента РФ в области образования. Автор подхода к пониманию закономерностей раннего аффективного развития ребенка в норме и при отклоняющемся развитии.

И.Е. Гусева ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования, психолог-исследователь, специалист в области специальной помощи детям с РАС.

В предыдущей, первой, части статьи мы говорили о том, что страхи и тревожность у детей с аутизмом, как и остальные поведенческие проблемы, проявляются в зависимости от варианта синдрома в разных формах и с различной интенсивностью. Так, при самом глубоком нарушении взаимодействия с окружением может наблюдаться отсутствие чувства опасности, особое «бесстрашие» ребенка, для другого тяжелого варианта аутистического развития характерны множественные прочно фиксированные страхи. Страхи могут быть очевидны, могут лежать в основе негативизма, агрессии, стойких увлечений ребенка, его особых интересов, носить генерализованный характер.

Страх не может быть оценен однозначно как отрицательный симптом. Однако если он порождает неадекватное поведение ребенка, является препятствием в его развитии, то есть затрудняет адаптацию к окружению, то это — патологический способ реагирования, требующий коррекции. Говоря о таком сложном нарушении развития как детский аутизм, мы понимаем, что преодоление или уменьшение страхов (как и каждой из поведенческих проблем) не может являться отдельной специальной задачей психологической помощи ребенку. Эта работа представляет собой необходимую составляющую целостной системы коррекционных воздействий, направленных на развитие взаимодействия аутичного ребенка с окружением, увеличения его активности, выносливости, заинтересованности, гибкости в контактах с миром. При этом можно выделить два основных дополняющих друг друга направления: в первую очередь, создание и поддержание условий, максимально обеспечивающих снижение уровня генерализованной тревоги и профилактику возникновения новых страхов, с другой стороны — осторожная нейтрализация уже нажитых в большом количестве и фиксированных страхов. Рассмотрим подробнее, как решаются эти проблемы при разных вариантах аутистического развития (группах раннего детского аутизма по классификации О.С.Никольской).

В наибольшей степени легкость возникновения дискомфорта, тревожность и страхи выражены у детей второй группы. Эти проявления крайне дезорганизуют поведение ребенка, затрудняют возможность контакта с ним, предельно ограничивают его взаимодействие даже с ближайшим окружением.

Известно, что уменьшение тревоги наблюдается при предсказуемости ситуации, в которой находится ребенок, при ограничении ее развития, т. е. при ее достаточном упрощении и стабилизации. Конечно, страх перемен – главный страх такого ребенка требует осторожности во внесении каких-то новых деталей в его окружение и привычные занятия, диктует необходимость использовать доступные стереотипные формы взаимодействия. Вместе с тем существует и возможность постепенного развития большей аффективной устойчивости и соответственно гибкости ребенка в отношениях с миром. Она реализуется при условии его дополнительного тонизирования через «подключение» взрослого к его собственным формам аутостимуляции (подхватывание и повторение ритма активности ребенка, его вокализаций и слов, свернутых игровых действий с внесением в них смысла, позитивных эмоциональных акцентов). Это позволяет зафиксировать первые формы взаимодействия, в котором открывается возможность непосредственного эмоционального заражения, поднятия его психического тонуса, что создает большую устойчивость к стрессу. Это в свою очередь позволяет постепенно обогащать привычные формы жизни, развивать исходно свернутые стереотипы игрового или бытового контакта. Дозированное введение в них значимых для ребенка положительных деталей постепенно делает взаимодействие все более сложным и гибким.

Переход к этапу, когда ребенок сам обозначает объект страха, возможен лишь после длительной и тщательной работы по накоплению положительных, тонизирующих деталей и их воспроизведения ребенком (часто на фоне особого эмоционального подъема он начинает повторять их вслед за взрослым). Это возможно через эмоциональный комментарий в игре, в рисунке, в просмотре мультфильма и т.д.

Для смягчения аффективной напряженности, связанной с генерализованной тревогой, мы создаем в игре ситуацию «острой безопасности». Для этого взрослый вместе с ребенком прячутся под стол, под одеяло, в игровой домик, т. е. в безопасное укрытие, надежность которого должна постоянно подчеркиваться соответствующими комментариями, противопоставляющими уют и комфорт в этом «надежном месте» определенной опасности другого пространства, где может «дуть ветер», «лить как из ведра», «бушевать вьюга» и т. д. Мы можем уговорить ребенка взглянуть в окно на разбушевавшуюся стихию или даже выскочить вместе на секунду под «дождь и ветер», чтобы затем немедленно вернуться в наше теплое и надежное укрытие. Такая «тренировка» может приводить к тому, что ребенок, обычно не говорящий о своем страхе, в этой ситуации обостренного эмоционального комфорта может неожиданно сообщить о нем («собаки боишься», «волк страшный») или выдать пугающий объект направленным агрессивным действием (например, выскочить из укрытия, стукнуть ногой по электрической розетке и тут же вернуться обратно).

Появление у ребенка подобных коротких агрессивных действий, направленных на испугавший его объект, означает, что у него начинает формироваться в зачаточном виде механизм преодоления страха. Ребенок может с силой бросить игрушечного волка, пнуть ногой тарахтящую машинку. Это может быть и свернутая вербальная агрессия: «Закрыть, закрыть, чтоб не вышел». В таких случаях необходимо поддержать ребенка, не нагнетая «страсти», а предлагая ему простой разрешающий комментарий происходящего, заражая его своей спокойной интонацией, подчеркивая незначительность пугающего предмета или ситуации: «Потарахтит и перестанет», «закрой, закрой дверь, чтобы не дуло». Такое быстрое разрешение негативного обозначенного, озвученного ребенком впечатления в нашей практике получил название «свернутая психодрама». В подобных случаях нельзя пытаться разъяснять, чего он испугался, говорить: «Не бойся!», потому что это может лишь обострить страх.

Таким образом, прогрессивным в развитии ребенка с тяжелым нарушением взаимодействия с окружением является, наряду с постоянным стремлением заглушить травмирующие впечатления аутостимуляцией, зарождение тенденции к преодолению опасности, к овладению ситуацией. Это уже выход к более сложной ступени аффективной адаптации к окружающему миру, на которой находятся аутичные дети третьей группы.

Если у детей второй группы нам часто приходится догадываться о пугающих объектах, то у детей третьей группы они совершенно явны. Такой ребенок постоянно говорит о них, включает в свои вербальные фантазии. Однако близкие ребенка часто не предполагают, что его странные стереотипные интересы, увлечения тесно спаяны с лежащим в их основе страхом, что ребенок тянется именно к тому, чего боится. Например, он постоянно требует подвести его к помойке, еще и еще раз прокатиться на лифте; любит размазывать темные краски; лезет к огню, стремится включать и выключать газ; находит повсюду пауков. Тенденция к овладению опасной ситуацией часто проявляется у таких детей в фиксации на отрицательных впечатлениях из собственного опыта, из читаемых им книг, прежде всего сказок. Причем характерно «застревание» не только на каких-то страшных образах (пиратах, Кощее, людоеде, акуле, саблезубом тигре и т. д.), но и на отдельных негативных подробностях, к которым часто обнаруживается особая чуткость (например, громкий крик птицы, острые клыки, липкая паутина, «дремучий» лес). Ребенок может бесконечно «перемалывать» их, задавать одни и те же навязчивые вопросы, которые часто выглядят нелепыми, включать их в свои однообразные монологи и фантазии. Иногда ребенок может отождествлять себя с каким-то отрицательным персонажем (например, злым псом Диком).

Достаточно часто влечение к страшному, к неприятному проявляется в особенно тяжелом для родителей стремлении ребенка спровоцировать их на отрицательную аффективную реакцию: крик, слезы, угрозу наказания. Обычно объектом подобных провокаций становятся мама или бабушка, ребенок выбирает того, кто реагирует особенно бурно. Наиболее остро это проявляется в напряженной ситуации, на людях, когда его поведение начинает обсуждаться окружающими, подкрепляться их осуждающими реакциями. Единственным способом частичного решения этой проблемы является установка на аффективное неподкрепление провокационных действий ребенка.

Стремление к преодолению страха, которое мы наблюдаем постоянно у таких детей, не способно само по себе обеспечить его изживание. Это лишь предпосылка для развития механизма экспансии, который в данном случае оказывается ущербным: ребенок постоянно нагнетает аффективное напряжение, но не может разрешить его самостоятельно. Поэтому основная задача коррекционной работы сводится к формированию механизма преодоления страшного.

Для этого прежде всего необходимо поднять психический тонус ребенка, насыщая его игру простыми аффективными действиями: дать ему поиграть с водой и красками, повозить игрушечный поезд, постучать по ксилофону или клавишам пианино, попускать мыльные пузыри и т. д. Мелкие предметы, используемые в игре (мозаика, кубики, детали конструктора), возня с водой часто провоцируют генерализованную агрессию, когда ребенок начинает все разбрасывать, рассыпать, расплескивать воду, размазывать краски. При этом необходимо не накладывать запрет на подобные действия (как того ожидает ребенок), а пытаться придать им положительный, социально приемлемый смысл (комментировать как игру в «салют», «водопад», «плескание рыбы в воде» и т. п.). В результате ребенок, реально никогда не играющий, а только «прокручивающий» в вербальном плане свои стереотипные высказывания или более развернутые, но тоже однообразные фантазии, начинает совершать направленные действия с предметами. Эта ситуация для ребенка третьей группы аналогична ситуации «острой безопасности», которую мы создаем при работе с ребенком второй группы. Чувствуя свою защищенность, ребенок решается на агрессивные действия по отношению к предметам и игрушкам, вызывающим у него страх. Так, он может наступить на игрушечного крокодила, запихнуть подальше в шкаф

Попытки моментального разрешения таких острых моментов в игре, так же как и подавления настойчивых агрессивных высказываний ребенка, обычно непродуктивны. Наиболее действенным нам представляется вариант «отвлекающей психодрамы».

Возможны различные ее формы:

1. Сразу же задействовать в игре объект страха, не давая ребенку «застрять» на агрессивных действиях, затеять возню с пугающим персонажем, придавая происходящему в целом эмоционально положительный смысл. Например: «Почему это волк так громко рычит? Наверное, у него болят зубы. Точно, так и есть. Надо срочно лечить» — и тут же организовать «лечение» по всем правилам: надеть белый халат, обсудить с ребенком, какие нужны инструменты, на ходу сделать все необходимое (собрать из конструктора бормашину, приготовить из пластилина пломбы и т. д.). При этом ребенок может отчасти дать выход своему аффективному напряжению, но в социально приемлемой форме — «посверлить зубы», «сделать укол». Затем надо выписать волку рецепт, уложить в постель. Между делом можно «заметить», что заболел еще кто-то из зверей, что еще кому-то срочно нужна помощь такого «прекрасного врача» — и вот к нему на прием собирается уже целая очередь «больных». Таким образом, организуется подробная, детальная игра в «лечение зверей», с постоянным акцентированием внимания ребенка на моментах «выздоровления».

1. Можно согласиться с присутствием в игре пугающего персонажа, пообещать ребенку, что мы «непременно с ним разберемся, но сейчас у нас есть более важное дело», и тут же начинать разворачивать игровой сюжет. Например, сборы в экспедицию. Для этого имеет смысл вспомнить вместе с ребенком о самом необходимом для путешествия в Африку или кругосветного плавания, заготовить «провизию» и «обмундирование». По дороге надо будет преодолевать разные препятствия, и ребенок при этом может производить оправданные сюжетом агрессивные действия, которым придается положительный эмоциональный смысл (например, «расчистить дорогу в джунглях»). По ходу событий приходится совершить и ряд подвигов («Не может же такой смельчак и замечательный пловец пройти мимо потерпевших кораблекрушение!»). В итоге оказывается, что «мы так устали, что не хотим даже разговаривать с этим разбойником».

Присутствие в сюжете пугающих объектов или ситуации запускает стремление к преодолению, создавая и поддерживая таким образом у ребенка аффективное напряжение, необходимое для организации его длительной целенаправленной активности. Разворачивая игровой сюжет, мы используем этот энергетический заряд, дозируем его, растягиваем, распределяем на проигрывание каждого из элементов сюжета. Таким образом, связанное со страхом аффективное напряжение снимается как бы «по частям». Страшное впечатление, войдя в сложный смысловой контекст, теряет свое самодовлеющее значение и разрешается в общем положительном переживании игровой ситуации.

Аналогичная работа может проводиться и с помощью совместного с ребенком рисунка, во многих случаях это даже продуктивнее, так как в игре ребенок чаще может перевозбуждаться, срываться на импульсивные агрессивные действия. Но при этом также важно не допустить его «застревания» на объекте страха, а для этого - дополнять его рисунок «важными» для сюжета подробностями, вносить, уточнять (также как и в игре) и подрисовывать позитивные детали. Особенно показано использование этого метода, когда ребенок сам постоянно и стереотипно изображает какой-то пугающий его образ, ситуацию (например, какой-то «острый» фрагмент из мультфильма, книжки, рекламы), или их отдельную деталь.

При нарастании количества положительных деталей, при их узнаваемости ребенком в своем аффективном опыте (в каких-то бытовых удовольствиях, ежедневных привычках и необычных ярких впечатлениях, о которых, безусловно, психологу надо знать), появляется большая вероятность заражения комментарием взрослого и изменения соответственно этому смысловых акцентов изображаемой истории. Интенсивность заражения переживанием насыщенных, но позитивных деталей, которую обеспечивает взрослый, позволяет изменить ход развиваемого сюжета, в оптимальном случае – добиться его положительной развязки. Это и является содержанием последнего этапа работы. Подчеркнем еще раз, что таким образом мы не «изживаем» конкретный страх, но позволяем ребенку отвлечься от него, получить хотя бы небольшой, но важнейший опыт сопереживания положительным впечатлениям, начальный опыт диалога.

Дети четвертой группы пугливы, тормозимы, не уверены в себе. В наибольшей степени для них характерна генерализованная тревога, особенно возрастающая в новых ситуациях, при необходимости выхода за рамки привычных стереотипных форм контакта, при повышении по отношению к ним требований окружающих. Нарастание тревоги обычно выражается в появлении двигательного беспокойства, суетливости или, наоборот, чрезмерной скованности, возникновении навязчивых движений (поперхиваний, мигания, гримас). Тревога может опредметиться во множестве страхов, основанных на повышенной чувствительности к сенсорным впечатлениям (шумящих бытовых приборов, заводных игрушек, поездов метро, громкого голоса и др.) и к реально опасным ситуациям (высоты, собак и т. д.). Поскольку такой ребенок крайне эмоционально зависим от матери, он легко заражается ее тревогой. Часто таким образом возникает и закрепляется опасение за состояние своего здоровья и здоровья близких.

Наиболее характерны для детей четвертой группы страхи, которые вырастают из боязни отрицательной эмоциональной оценки своего поведения окружающими, прежде всего близкими. Такой ребенок боится сделать что-то не так, оказаться «плохим», не оправдать ожиданий мамы, быть несостоятельным. С этим часто бывает связаны и проявления негативизма, каких-то отказов, запретов (например, ребенок говорит: «В театре плохо себя ведешь»). Заметим, что основания для этих опасений вполне реальны: он медлителен, плохо говорит, трудно сосредоточивается, плохо ориентируется в непривычной обстановке. Таким образом, накапливается преимущественно отрицательный опыт его взаимодействия с окружением.

У детей этой группы обычно не возникает стремления к преодолению страшного. Хотя в ряде случаев в зачатке оно наблюдается и имеет более естественный (менее искаженный) характер, чем у детей третьей группы. Это прогностически является очень хорошим признаком. Например, упав с лестницы, мальчик вновь карабкается на нее; выключает свет и сидит в темноте; боясь звука пылесоса или соковыжималки, сам включает прибор. Ребенок может и однообразно проговаривать пугающее его впечатление, многократно повторяя: «Там ток», «как гудит соковыжималка?».

В подобных случаях, когда ребенок обозначает таким образом страх, он может быть включен в сюжет игры или совместного рисунка, но тоже при обязательном условии окружения его позитивными подробностями истории и их акцентировании. При таком наименее тяжелом варианте аутистического развития ребенок в наибольшей степени готов к эмоциональному заражению, легче и стабильнее поддается ему, поэтому наполнение сюжета положительными и тонизирующими деталями позволяет ему отвлекаться от самого «приручаемого» страха и нейтрализовать и даже преодолевать его. Например, вокруг достаточно острого для мальчика впечатления, связанного с нагревательным прибором для воды в поезде, которое он часто проговаривал («горячая водичка булькает в котле»), постепенно строился и развивался сюжет совместной со взрослым игры в долгую поездку всей семьи ребенка к бабушке и дедушке на летний отдых. При этом сначала собственная активность ребенка ограничивалась лишь «изготовлением» котла и повторением фразы о булькающей воде, но постепенно, вслед за психологом, он стал участвовать в тщательных сборах в дорогу («что не забыть»), в подготовке поезда, в постройке туннеля и т.д. В совместной игре появилась возможность с удовольствием переживать другие острые – исходно пугающие впечатления (проскочить туннель, залезть на верхнюю полку и др.), а о котле вспоминали только когда после всех приключений – «хорошо бы выпить чаю с вкусными сухариками».

Однако чаще такого ребенка спасает только тесная эмоциональная связь с матерью или другим близким человеком, который поддержит, подбодрит, лишний раз похвалит. В целом же он стремится избегать отрицательных аффективных впечатлений, погружаясь в привычные формы активности. Работая с детьми четвертой группы, мы с помощью игрового стереотипа имеем возможность не только справляться с генерализованной тревогой, но и пытаться формировать у них механизм самостоятельного преодоления страха. Для этого мы постепенно развиваем как можно более развернутую игру с элементами психодрамы, где ребенок должен принять на себя героическую роль в борьбе с опасностями.

Необходимым условием для этого является повышение активности ребенка, дозированная тренировка его эмоциональной выносливости, что достигается прежде всего наполнением игры аффективно насыщенными действиями. Мы качаем ребенка на качелях, кружим его на руках («тренировка для космонавта»); провоцируем на прыжки с небольшой высоты, на залезание на лесенку; на агрессивные действия, необходимые «будущему герою» (порычать, «как лев»; метко пострелять; пощелкать кнутом, «как смелый дрессировщик»). При этом, однако, очень важно не замкнуться на этих простых аффективных действиях, вовремя переключать внимание ребенка на какой-то другой, достаточно яркий поворот сюжета. В нем может уже заключаться элемент преодоления — сначала предельно свернутой психодрамы с быстрым разрешением напряженной ситуации (например, провести игрушечный поезд через «темный тоннель», «нырнуть» на секунду, как большая рыба, и сразу «вынырнуть»).

Механизм преодоления страха следует начинать осваивать на менее значимых, хотя и достаточно напряженных для ребенка ситуациях; наиболее острые его страхи и переживания поначалу затрагивать нельзя. При этом возможно использование следующих приемов:

1. создание ситуации «острой безопасности», о которой написано выше и которую мы активно используем в работе с детьми второй группы;

1. обыгрывание благополучного завершения ситуации потенциальной опасности, в которой «чуть было» что-то не произошло («Как вовремя мы успели подбежать, чуть было молоко не убежало из кастрюли», «Чуть было трамвай не ушел» и т. д.);

1. введение в сюжет игры «проказника» — симпатичного в целом персонажа, но любящего поозорничать (Буратино, Карлсона) или просто «глупого малыша» (Незнайку), которого можно поругать и даже иногда наказать за небольшие провинности: поставить в угол, не пустить гулять, оставить без мороженого. Используя этот прием, мы должны помнить, насколько значима для ребенка четвертой группы правильность поведения, поэтому «шалости» должны быть дозированы — в рамках обычных, знакомых бытовых ситуаций.

Постепенно подобные сюжеты должны удлиняться: следует дольше фиксировать внимание на «приближении опасности» (благодаря внесению новых подробностей сюжета) и, соответственно, оттягивать момент счастливого разрешения напряженной ситуации. Это можно делать, играя с ребенком, рисуя вместе с ним, читая ему сказку («Кот, дрозд и петух», «Три поросенка», «Буратино», «Доктор Айболит»).

При чтении развитие психодрамы достигается постепенным увеличением содержания: сначала книгу можно прочитать в сокращенном варианте или даже коротко пересказать, затем вводить пропущенные эпизоды. При этом необходимы постоянные комментарии взрослого, отражающие его отношение к происходящему и дающие эмоциональную оценку событиям и персонажам. Ни в коем случае нельзя застревать на отдельных отрицательных аффективных деталях, которые достаточно часто встречаются в сказках и придают повествованию остроту. Пока они могут лишь помешать схватыванию ребенком основного, целостного эмоционального смысла прочитанного.

Особенно эффективным является проговаривание и прорисовывание наполненных реальными подробностями историй про самого ребенка, в которых он предстает «помощником», «совсем большим мальчиком», «смельчаком», «защитником», «героем» и т. п. С их помощью можно постепенно приблизиться и к более острым для ребенка впечатлениям из его личного опыта, когда он сам начинает рассказывать об испытанном когда-то страхе («как тетя ругалась», «как бормашина сверлила»). На определенном этапе коррекционной работы, когда ребенок уже обладает достаточно большим запасом героических историй про себя, он может принять формулировку, которую затем начинает использовать самостоятельно для преодоления многих своих страхов: «Когда я был маленький, я боялся» или «Малыши — они всегда этого пугаются».

Таким образом, повышая тонус ребенка, осторожно стимулируя стремление к преодолению, развивая в социально приемлемых формах механизм экспансии, мы обучаем его способам овладения переживанием страшного, самостоятельного преодоления страха.