Этиология

Любовь, секс, соперничество, измена, инцест — вот темы, с которыми мы столкнемся в ходе исследования того, что было названо истрионическим нарушением личности или истерическим стилем. Это те же самые вопросы, на которые наткнулись почти сто лет назад Брейер и Фрейд, когда занимались истерической конверсией. В 1896 году, почти за год до представления концепции комплекса Эдипа, Фрейд многократно регистрировал существование подобных фактов сексуального использования в детстве, в особенности — инцеста, в историях его пациентов с истерической конверсией. В конце концов, он пришел к утверждению, что «почти все женщины, мои пациентки, говорили мне, что были соблазнены своими родителями» (цитата из Ruch, 1980 с.83). Еще ранее он писал:

Поэтому я выдвигаю тезис о том, что в основе каждого случая лежит один или более примеров незрелого сексуального опыта, которые относятся к самым ранним годам детства, но которые можно воспроизвести в процессе психологической работы, несмотря на напластовавшиеся на них последующие десятилетия (Фрейд, 1896, с.202) [...] Как я уже говорил, во всех восемнадцати случаях (случаях чистой истерии и истерии, созданной с навязчивыми состояниями, включающими 6 мужчин и 12 женщин), с которыми я сталкивался, имело место обучение такому сексуальному опыту в детстве (с.207).

Потом он пришел к положению, что случаи сексуального злоупотребления в детстве можно разделить на три группы. Первая из них — это сексуальное использование чужими людьми. Ко второй относятся сексуальные контакты со взрослыми опекунами, такими, как медсестра или няня, и, к сожалению слишком часто, близкие родственники. Третья группа касается сексуальных отношений между детьми разного пола, главным образом между братом и сестрой. В большинстве случаев, как он утверждал, личности имели дело со злоупотреблением в двух или трех этих категориях. Далее он свидетельствовал, что во всех случаях сексуального использования детей инициирующей стороной был агрессор, который сам ранее был сексуально использован. Как мы знаем, в последующем Фрейд отверг эту теорию «травмы» или «соблазнения», приписывая фантазию о соблазнении собственным отцом, проявлениям типичного комплекса Эдипа у женщин. Трудно согласиться с этой последней точкой зрения, когда мы читаем его предыдущие высказывания в защиту донесений об опыте сексуального использования:

[...] главные сомнения по поводу достоверности психоаналитического метода могут быть по достоинству оценены и устранены только тогда, когда мы будем иметь полное представление о его техниках и результатах. Сомнения относительно достоверности детских сексуальных эпизодов, однако, могут незамедлительно разрешиться более, чем одним аргументом. Во-первых, поведение пациентов, которые воспроизводят такие переживания детства, никоим образом не согласуется с предположением, что эти сцены являются чем-то другим, чем просто реальностью — переживаемую с сильными страданиями и воспроизводимую с большими сопротивлением. До тех пор, пока не будет сделан их анализ, пациенты ничего не знают об этих событиях. Они, обыкновенно, бывают очень возмущены, когда мы предостерегаем их о том, что такие переживания появятся. И только исключительно мощный терапевтический импульс может побудить их к участию в их воспроизведении. Когда они воспроизводят в памяти эти детские переживания, то испытывают давление особенно бурных эмоций, которых они стыдятся и которые пытаются скрыть. И даже если они пройдут через это еще раз так убедительно, то все равно будут пытаться уйти от своей в них веры, подчеркивая факт, что — в отличие от других забытых событий — у них нет чувства, что они их помнят. Эта вторая часть поведения в конечном итоге служит доказательством. Иначе, зачем пациенту надо было бы так эмоционально убеждать меня в своем неверии, если бы то, что он хочет дискредитировать, было им — по каким либо причинам — выдумано? Сложнее бывает доказать ложность идеи о том, что это сам врач принуждает пациента к таким воспоминаниям, что он внушает ему необходимость представить себе их и воспроизвести. Тем не менее, как мне кажется, это так же трудно доказать. Мне еще ни разу не удалось заставить пациента увидеть то, что я ожидал найти, так чтобы ему казалось, что он переживал это всеми соответствующими чувствами. Возможно, у кого-то это лучше получится. Однако, существует много других вещей, которые подтверждают реальность этих детских сексуальных образов. На первое место среди них я поставил бы однородность описываемых подробностей. Это неизбежное следствие ситуации, в которой предва рительные условия этих переживаний должны были быть той оке природы. В противном случае это должно было бы нас привести к выводу, что между разными пациентами существует тайный сговор. Во-
вторых, пациенты иногда равнодушно описывают события, о значении которых наверняка не подозревают, потому что иначе они бы пришли в ужас. Или, наконец, вспоминают о деталях, не делая на них при этом никакого упора, которые только умудренный жизненным опытом человек может понять и увидеть в них тонкие проявления действительности. (Фрейд, 1896, стр. 204 - 205)

Истинность и логичность этих замечаний и аргументов признает любой клиницист, которому приходилось участвовать в воспроизведении фактов физического и сексуального насилия из раннего периода жизни клиента. Единственным источником, в котором Фрейд объяснял причины изменения своей точки зрения, было его письмо к Wilhelm Fliess. Он говорил, что не может поверить в то, что факты сексуального использования и, в особенности, инцеста, настолько распространены. Очевидно ввиду этих сомнений он пришел к решению об отказе от своих предыдущих отчетов и приписал их фантазиям. Однако вышеприведенные рассуждения подтверждают высокую степень вероятности гипотезы, выдвинутой Masson (1984) и Miller (1984), о том, что Фрейду не хватило храбрости обнародовать эти положения. Что бы им ни двигало, теперь совершенно ясно, что он совершил ошибку. Современные данные, обзор которых мы предлагаем далее, показывают, что сексуальное злоупотребление — явление совершенно обычное и что инцест встречается достаточно часто для того, чтобы вызывать серьезные социальные последствия. Более того, факты эти значительно более часты среди личностей, находящихся под клинической опекой (до 50-70% фактов сексуального использования, по данным Briere и Runtz, 1991), а степень психической травмированности оказывается очень серьезной. Верно также и то, что факты сексуального использования в эпоху Фрейда были еще более распространены, чем в наше время. Это подтверждается двумя положениями: во-первых, как убедительно доказала Miller (1983, 1984), основанное на насилии отношение и использование детей в XIX веке было значительно серьезнее санкционировано, чем сейчас; во-вторых, сексуальное использование детей чаще встречается в семьях с патриархальной структурой, для которой характерны были репрессивные и пуританские взгляды на секс (Thorman, 1983). А именно такие условия доминировали в викторианской Европе.

Поэтому я принципиально согласен с тем, что Фрейд был прав в первый раз, когда вместе с Брейером формулировал свое классическое утверждение: «Истерики страдают в основном от своих воспоминаний» (Breuer, Freud, 1893-1895, стр.5). Воспоминания эти, по мнению Брейера и Фрейда, были «психическими травмами» настолько тяжелыми, что личность решила о них забыть, чтобы сохранить психическое равновесие. Приведем высказывание Фрейда:

Поскольку пациенты, которых я анализировал, отличались хорошим психическим здоровьем [...] только до тех пор, пока эго не оказывалось перед необходимостью противостоять ощущению, идее или чувствам, которые имели столь болезненный эффект, что личность решила о них забыть, поскольку не верила в собственную способность разрешить противоречие между невероятной идеей и своим эго с помощью умственной активности. [...] В истерии нестройная идея лишается своего неприятного значения за счет того, что связанная с ней сумма возбуждения заменяется чем-то соматическим. Это явление я предложил бы назвать конверсией. (Фрейд, 1896, стр. 47-49)

Фрейд назвал этот процесс «расщеплением сознания» (стр. 46). Позже он выделил сознательную и бессознательную стороны в этом расщеплении. Это расщепление сознания позже было представлено в виде модели репрессии, сохранение которой нуждалось в психической энергии. Более того, энергия эта могла бы проявляться в виде соматической конверсии, экспрессии чувств, когнитивных штампов и явных импульсивных поступков. Расщепление сознания и явившаяся его следствием потеря памяти, неоднократно касались сферы детских случаев сексуального злоупотребления. Исследования подтверждают цифру 70-95% случаев личностей с нарушением расщепленной личности, которые в детстве столкнулись с серьезным физическим или сексуальным злоупотреблением (например, смотри Putnam, 1989, стр. 46-50). Другие положения, выдвинутые Briere (1992) показывают, что 60% личностей, которые помнят неприятный сексуальный опыт своего детства, не помнили их в какой-то момент жизни.

Ранние описания истерического характера (Reich, 1961, Wittels, 1930) ничем принципиальным не разнятся от более подробных описаний, с которыми мы имеем дело сегодня (например, Horowitz, 1991; Kernberg, 1988). Мне кажется, что использование термина «истерия» для этой характерологической действительности было вполне естественно, если принять во внимание подобие, лежащее в корне проблем и подобие в сфере когнитивных защит и эмоциональных стилей (то есть использование репрессии и эмоциональной защиты).

Обсудим утверждение Reich (1965): «Истерический характер... являет собой самый простой, самый прозрачный тип характерологического оружия... самая очевидная черта как женских, так и мужских представителей этого типа, это их сложное отношение к сексу» (стр. 226).

В 1959 году Randell представил убедительные аргументы в пользу отделения истерии от конверсии. Randell подробно изложил свое убеждение, что конверсия «используется для выражения запрещенных желаний при помощи целой гаммы психопатологических симптомов» (стр. 636). Таким образом он способствовал установлению таких диагнозов, как истерический невроз характера или истерическое нарушение характера, которые всегда проявлялись в комплексах и конфликтах сексуальной природы, связанных с особым эмоциональным и когнитивным стилем преодоления конфликтных тем сексуального или другого характера. Сделанный Pallack (1981) обзор эмпирических исследований на тему истерической личности, подтверждает, что конверсия и истерическая личность — это две разные вещи, хотя, возможно, и как-то связанные между собой.

Придерживающийся психоаналитического течения мысли, Магтог (1953), а затем Sperling (1973), утверждали, что преэди-пальные проблемы играли в возникновении истерической личности значительно большую роль, чем предполагалось до сих пор. Marmor считал, что истерическая сексуальность первоначально использовалась для получения поддержки и внимания со стороны родителя противоположного пола, а не для достижения каких-то целей генитальной природы. Дальнейшие разработки использовали эту ревизию классической теории, подчеркивая значение пре-эдипальной и, в особенности, оральной блокировки у истерической личности и предлагая представлять истерическое функционирование в виде спектра. На одном краю спектра находятся личности, у которых доминируют оральные конфликты и структурное функционирование которых, в соответствии с тем, что мы представляем в данной книге, размещается в области нарушений личности. На противоположном краю находится эдипальная истерия с высоким уровнем функционирования, то есть — используя нашу терминологию — принадлежащая к сфере от невротического характера до стиля характера. В примере этих личностей ведущую роль играют эдипальные конфликты, заметны сексуальные проблемы. Полезным будет использование интерпретирующей терапии. Tupin (1981) дал целостное обобщение этого континуума, иллюстрируемое двумя крайними противоположными позициями. Такого подхода придерживаются многие эксперты в области истерической или истрионической (например, Blacker, Tupin, 1991; Easser, Lesser, 1965; Horowitz, 1991; Kernberg, 1967; Lazare, 1971; Mueller, Aniskiewicz, 1986; Zeltzel, 1968). Blacker, Tupin, (1991) подводят итог тому, что — как мне кажется — является преобладающей психоаналитической точкой зрения на такой спектральный подход, почти в точности совпадающий с подходом, использованным в данной книге по отношению к этой отдельной, но впрочем и к любой другой главной личностной проблеме.

Истерической личности присущи характерные черты, развивающиеся как на прегенитальных, так и на генитальных психосексуальных уровнях. Более инфантильная организация личности формируется в результате несоответствующей материнской опеки, физического и сексуального насилия, а также пережитых в детском возрасте депрессий и в зрелом возрасте проявляется в хаотическом, неуравновешенном и нестабильном поведении, которое очень устойчиво к психотерапевтическим и психоаналитическим вмешательствам. Это является противоположностью генитальной или зрелой организации истерической личности, которая пережила вмешательство не в таком раннем возрасте, демонстрирует более устойчивые отношения с объектом, имела больше успехов в профессиональной, школьной и общественной жизни, и симптомы которой поддаются современным приемам психотерапевтического вмешательства.

Это точка зрения, которую я лично здесь разделяю и дополняю, но в большинстве вопросов — это не все различия, которые я замечаю, со своей точки зрения на каждую из этих характерологических проблем.

На мой взгляд, то, что можно выделить в истерической адаптации, впервые идентифицировал Reich — наличие явно сексуальных проблем, которые, и это самое важное, были вызваны какой-то формой сексуального использования в детстве. На верхнем краю структурного континуума (то есть в неврозе или стиле характера) находится паттерн семейного уклада, представляемого соблазняющим отцом и фактом соперничества между матерью и дочерью о его внимание. Я верю, что такой семейный паттерн распространен намного шире, чем фактические инцест - контакты. Я также убежден, что он появляется чаще в случае детей женского пола, чем мужского, также как и сам факт сексуального использования. Истрионическая личность — это просто наиболее часто определяемый синдром, ассоциирующийся с этими классическими «эдипальными» проблемами.

Принципиально решающее, но в то же время единственное реальное отличие от позиции Фрейда, состоит в том, что проблемы эти возникают не по вине детских желаний и фантазий, а по вине поведения взрослых и их отношении к детям. В таких случаях взрослый использует естественные и изначально невинные потребности и отношения ребенка, вместе с его ранним сексуальным интересом и возбуждением, потребностью в физическом контакте и в самом удовольствии от контакта, потребностью во внимании и заботе, завистью к отдельным аспектам родительских отношений и т.д. Именно потому, что этими естественными человеческими склонностями воспользовались для удовлетворения потребностей взрослого человека, ребенок переживает то, что названо «эдиповыми» конфликтами. Даже в случае явного нежелания со стороны ребенка и жесткого злоупотребления сексуального контакта, будучи взрослыми жертвы в основном помнят исключительность позиции, которой они пользовались в контактах с обижающим их родителем, некоторые позитивные стороны физического внимания или контакта и некоторые аспекты победы, которые они приобретали над родителем того же пола. Все это также можно прекрасно использовать. Такая эксплуатация и вызываемые ею конфликты, в значительной мере слишком возбуждающе действуют на детей и не могут быть продуктивно интегрированы ими. В результате они отщепляются от сознания и «подавляются», в точности по тем же причинам, на которые первоначально указывали Фрейд и Брейер. Именно поэтому факты сексуального использования так часто оказываются забытыми. Поэтому они так часто встречаются в историях личностей с нарушениями личности, известными своей способностью к диссоциации, и поэтому такие методы, как свободные ассоциации, гипноз, интерпретация снов и т.д. могут оживить эти воспоминания. Истерический стиль личности часто определяется по излишней эмоциональности, которая производит впечатление искусственной, и по когнитивному стилю, характеризующемуся тенденцией к глобальному мышлению и обобщению фактов. Такой стиль служит подавлению ранних переживаний и недопущению более глубокого мышления или переживания, что могло бы привести к усилению различительных способностей. Таким образом, вызываемые ими воспоминания и конфликты могут не быть полностью сознательными или разрешиться. В западной культуре истерическая «карикатура женственности» часто становится подручным оборонительным стилем для женщин, которые в прошлом столкнулись с сексуальным использованием. Особенно в тех случаях, когда эти женщины имели соблазняющих их отцов, желание остаться «маленькой девочкой папочки» проявлялось относительно открыто и благосклонно. Истерическая структура характера обнаруживается у женщин так часто, потому что маленькие девочки являются первостепенной целью всех видов сексуального злоупотребления и поскольку именно этот стиль сохранения репрессии им отводится в семьях и поощряется в культуре. Однако стоит помнить, что то, о чем мы здесь говорили, по сути является синдромом — повсеместно выступающим комплексом этиологических факторов, возникающих в их следствие проблем и типичным стилем выживания с помощью эмоций, поведения и когнитивных действий. Также, как и в любом другом психологическом синдроме, не все общераспространенные характерные черты можно встретить в каждой конкретной личности. К примеру, я видел случаи, в которых всем сексуальным, конфликтным проблемам и проблемам соперничества сопутствовала в точности та этиология, которую я здесь описываю, но которые демонстрировали очень мало, если вообще демонстрировали, перечисленных примеров истрионического поведения. С целью сохранения репрессии здесь использовались другие стратегии, как, например, прием наркотиков. Поэтому будет несколько неудачным использовать такие специфически - истрионические черты для обозначения структуры характера. По моему убеждению, вышеописанное поведение не будет обязательным проявлением этого характера. Решающим будет скорее присутствие каких-либо форм сексуального злоупотребления, дисфункциональная семейная история и, как следствие, конфликты, касающиеся любви, секса и соперничества. Поэтому теперь в отношении этого синдрома я буду использовать более старый термин «истерический характер или истерическая личность», поскольку в нем делается меньший упор на конкретную характеристику. Также, как мы, по примеру Randell (1959) отделяем конверсию от истерии, мы можем разделять понятия истриони-ческое поведение и синдром истерической личности. В каждом случае неудовлетворения естественной потребности в заботе и чувствах, ребенок делает шаг по «эдипальному» отрезку пути развития. При этом он каждый раз переживает все больше травм и потребностей и, в результате, становится более подверженным использованию. Однако для того, чтобы более глубокие проблемы согласно принятой в настоящий момент терминологии можно было определить как истерические, должны появиться факты сексуального использования и, явившиеся его следствием, «эдипальные конфликты». В таких установленных рамках личность может иметь дело с проблемами оральной или истерической природы или же с теми и другими одновременно. Оральные проблемы зависят от ограничения опеки, тогда, как истерические демонстрируют использование человеческих потребностей, сексуальные отклонения и естественное соперничество. Конечно, существуют различия культурного характера в вопросе одобрения и распространения истрионического поведения. Возможно проявление истрионического поведения без представления истерической личности в том значении, которое мы здесь определили.

Наверняка существуют истрионические мужчины и вполне возможно, что мужчина выработает такой же истерический стиль в защите перед конфликтами, коренящимися в последствиях сексуального использования. Согласно моему опыту и известной мне литературе, эти случаи не так часты. Вероятнее всего мужчины в западной культуре в ответ на опыт использования реагируют иначе, чем женщины. В связи с этим стоит привести данные Freeman -Longo (1987), который установил, что 40% насильников, которых он изучал, в детстве подверглись насилию со стороны женщины. Все, что далее я буду говорить о динамизмах и описаниях истерической личности, будет связано с женской экспрессией. Таковы мои личные наблюдения и в таком объеме можно найти помощь в существующей, формирующей контекст для переживаний такого рода, литературе. Я подозреваю, что это неповторимый западный пример женского разрешения того, что является принципиально женской проблемой. Некоторые элементы аналитического изучения личности поддерживают такой подход, выделяя вопрос истерической личности для женского изучения, но не для мужчин (Magaro, Smith, 1981; Torgersen, 1980).

Всякий раз, когда мне случалось видеть пример истерической личности, явно отличающейся от оральной, нарциссической и Симбиотической тенденции, это была женщина, имевшая в прошлом особые отношения с сексуальным оттенком с соблазняющим ее отцом. До начала моей работы над этим разделом у меня складывалось общее впечатление, что мой опыт находил подтверждение в литературе, касающейся истерической личности. Однако, когда я приступил к работе над этим разделом, я искал случая начать более точные исследования. Я решил просмотреть литературу последних тридцати лет и определить, какая часть упоминаний о случаях истерической личности содержит описание такого рода отношений между отцом и дочерью и явных фактов инцеста. Я решил также определить подобные пропорции по отношению к свидетельствам о холодных, равнодушных и соперничающих отношениях с матерью. Herman (1981) сравнила свою оригинальную проверку 40 случаев кровосмесительных контактов отца с дочерью с двадцатью примерами, в которых отца можно определить как «соблазняющего». Вслед за Herman я принял следующее определение для соблазнения:

Регистрируя соблазнение со стороны отца, мы имеем ввиду такое поведение, которое имеет явно сексуальную мотивацию, но которое не связано с физическим контактом или требованием интимности. Например, некоторые отцы постоянно говорят о сексе со своими дочерьми, описывая подробности своих любовных приключений и без конца выпытывают их об их сексуальном поведении. Другие привыкли оставлять материалы порнографического содержания там, где дочери могли бы их найти. Некоторые обнажаются перед дочерьми и шпионят за ними, когда они раздеты. Третьи оказывают им знаки внимания, как ревнивые любовники, принося им подарки, цветы, дорогую бижутерию или сексуальное белье. Хотя все эти поступки воздерживаются от прямого генитального контакта, но все же они явно выдают навязчивый сексуальный интерес к собственным ядочерям, являющийся скрытой формой инцеста. (Herman, 1981, стр.109)

Для собственных исследований я использовал следующие источники: «Psychological Abstract» 1962-1991, два компьютерных обзора содержания журналов Калифорнийского Университета и все книги на данную тему из университета Сан-Франциско. Мы установили, что 77% из 34 случаев, в которых мы имели дело с соответствующим образом описанными отношениями между отцом и ребенком, прозрачно представляют отношения между отцом и дочерью, которые можно считать основанными на соблазнении. Во многих случаях, где это не так явственно прослеживалось, имелись описания необыкновенно интенсивных отношений между отцом и дочерью. В одном из них появились сексуальные фантазии, касающиеся отца, в другом присутствовало описание классического паттерна эмоционального отдаления между отцом и дочерью в период ее созревания, после былых позитивных и интенсивных отношений. Интересно, что только 2 из 34 случаев, классифицированных как соблазнение, содержали реальные описания прямых сексуальных контактов. В 61% из 28 также поддающихся классификации случаев, отношения между матерью и дочерью можно было определить, как холодные, пренебрежительные и/или соперничающие.

В связи с этой проблемой мы обнаружили отчет о 21 других случаях истерической личности, зарегистрированных одним терапевтом (Blinder, 1966). Характеризуя их, этот терапевт сообщал, что 17 из этих пациентов описывали своих матерей, как холодных, безразличных, сварливых и отдаленных. Пациенты эти имели также «изменчивое мнение» о своих отцах, хотя они были в целом более позитивны и отцы воспринимались как эмоционально более доступные. Этот отчет наверняка служил подтверждением гипотезы, предусматривающей материнские влияния, но не подтверждает гипотезу соблазняющего отца. Поскольку описания всех этих случаев сделаны одним и тем же наблюдателем, то мы решили привести их отдельно от остальных. Хотя в своем обзоре мы не имели контрольной группы, я убежден, что зарегистрированная частотность наличия отношений соблазнения между отцом и дочерью значительно выше той, которая имеет место при других личностных проблемах. Именно поэтому я считаю, что мои впечатления, вынесенные из клинического опыта, подтвердились этими исследованиями и что они будут полезны для полного изучения динамики этой этиологии семейного уклада.