Нарушение понимания текста у больных

С ПОРАЖЕНИЕМ ЗАДНЕ-ВИСОЧНЫХ И ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ МОЗГА (БОЛЬНЫЕ С АФАЗИЕЙ)

Анализ материала I серии опытов показал, что у всех ис­следованных нами речевых рольных оказалось нарушенным пони­мание речи на лингвистическом уровне, но в разных звеньях структуры процесса понимания.

У больных с акустико-мнестической афазией оказалось нару­шенным звено оперативной слухо-речевой памяти, а другие звенья лингвистического уровня понимания были сохранны. Этот мате­риал подтвердил данные, имеющиеся в литературе по этому воп­росу.

Анализ материала II серии опытов, в которой исследова­лось понимание фактического содержания и смысла текста, пока­зал прежде всего принципиальную сохранность понимания текстов V этих больных.

Одни больные (семантическая афазия) могли правильно изло­жить фактическое содержание текста и оценить его смысл и под­текст. Для других больных (акустико-мнестическая афазия) пони­мание смысла текста оказалось доступным лишь при исключении вторичных помех. Такими помехами оказалось сужение объема восприятия, которое вело не к пониманию, а к угадыванию содер­жания текста. Если же больным давался для понимания написан­ный и разбитый на короткие части текст или ряд конкретных вопросов к тексту (по его содержанию и смыслу), то понимание текста становилось полноценным. Написанный текст, разбивка его на части (доступные восприятию больных) и вопросы к нему яви­лись теми внешними опорами, которые способствовали преодоле­нию дефекта сужения объема воспринимаемой на слух информа­ции и пониманию текста.

Приведем пример.

Больной 3. (ист. болезни № 48695), 48 лет, образование высшее. Диагноз: состояние после проникающего огнестрельного ранения в левую теменно-височно-штылочную область. Нейропсихологическое обследование отме­чает развернутый синдром нарушений, характерных для поражения задне-височ-но-теменно-затылочной области с явлениями амнестической и семантической афазии.

В нашем эксперименте при исследовании понимания речи обнаружилась следующая картина. Фонематический слух больного не обнаруживал дефектов даже в сенсибилизированных условиях. Слова, обозначающие предметы в поле зрения, больной понимает хорошо. Понимание со слуха слов, близких по звучанию {собор, забор; полковник, поклонник, половник и т. д.), также сохранно. Однако при проверке понимания сложных логико-грамматических структур обнаружились грубые нарушения. Пытаясь понять конструкцию атрибутивного родительного падежа брат отца, после длительной аналитической работы больной приходит к пра­вильному выводу, но менее привычная конструкция отец брата остается совер­шеннонедоступной для понимания больного. Выписка из протокола: Скажите, как Вы понимаете, кто такой отец брата?. «Ну, это... отец... отец моего брата... так не говорят... отец моего брата... отец брата... отец... отец... брата отца, а это брат моего отца... а это отец братй...» Кто будет Вам отец брата? «Я не могу, не схва­чу... отец брата... отец моего брата... так нельзя, так не говорят... отец брата, что-то я не схвачу».

Понимание таких конструкций, включенных в предложение, тоже страдает Больному предлагается повторить предложение: «Лист вяза дрожит на ветру». «Лист вязан (?) дрожит на ветру. Что такое «вязан», я забыл. Вязное что-то, да'¹ Лист-то дрожат ветерком, а вот «вязан» не знаю». (Предложение повторяется экспериментатором.) «Ах, вяза! Вяз—это дерево». Какой смысл предложения? «Ну, очень слабое дерево, нет... лист н ветерок шевелит».

Можно думать, что в этом случае трудность понимания конструкции роди­тельного падежа лист вяза вторично ведет к неправильному акустическому восприятию этого словосочетания, несмотря на то, что фонематический слух у больного является сохранным.

Трудности пониманиялогико-грамматических отношений еще более обнаружи­ваются при попытке понять на слух сложные дистантные предложения. Больному предъявляется предложение: «На Украине к Лжедмитрию присоединились недо­вольные боярами казаки с Дона и Урала». Кто присоединился к Лжедмитрию? «На Украине к этому... Лжедмитрию,.." это был царь, присоединились бояре с Украины и Дона». (Предложение повторяется: «На Украине к Лжедмитрию присо­единились бояре. Они были недовольны царем».) Кем недовольны? «Царем».

Мы сделали попытку упростить понимание логико-грамматических структур с помощью опоры на простые картинки с изображением действия, о котором сооб-

щаетсн в предложении. Больному давалась картинка с изображением сидящей женщины, ее сына и дочки, преподносящих ей торт и цветы, все улыбаются. Инструкция больному: Покажите на картинке, где «дочка мамы» улыбается. «Дочка мамы улыбнется... дочка мамы... можно ее... дочка... к этой можно отнести (неуверенно показывает на девочку)... дочка мамы... дочка мамы... дочка мамы улы­бается... они обе улыбаются. Дочка без мамы будет—дочка улыбается». А как с мамой соотнести? «Можно отнести и к этой (показывает на дочку), но к маме тоже хочется отнести. Дочка улыбается —так хорошо, легко было бы. Дочкина мама... мамина дочка... как-то чудно...»

Таким образом, несмотря на то что у больного сохранны мо-тивационно-потребностная сторона деятельности, удержание цели, концентрация внимания, ориентировочно-исследовательская рабо­та над поступающей информацией, процесс целеобразования, адекватная оценка своей деятельности, с одной стороны, и нет на­рушений фонематического слуха и грубых дефектов оперативной слухо-речевой памяти и сужения объема восприятия — с другой, понимание речи оказывается нарушенным. Анализ эксперимен­тального материала первой серии опытов показал, что лингвисти­ческий уровень понимания страдает прежде всего из-за нарушений непосредственного схватывания значения логико-грамматических конструкций.

Во II серии опытов, в которой исследовалось понимание простых и сложных текстов, мы получили следующую картину. По­нимание текстов, сложных по грамматической структуре, но прос­тых по содержанию и смыслу, оказалось нарушенным со стороны точного понимания фактического содержания, оценка же общего смысла сохранна.

Приведем пример.

Больной 3. Больному устно предъявляется текст «Гнездо дятла».

«На опушке леса выше всех деревьев старая ель. На густой ветке ели гнездо птицы. В гнезде — птенцы дятла. Дети из деревни хотели разорить гнездо дятла. Один стал бросать в него камни, а другой пытался залезть на ель. Прилетевшие родители птенцов стали летать над головами ребятишек. Тогда они пожалели птен­цов и ушли из леса».

Больной правильно понял общий смысл текста при недостаточных «сред­ствах» понимания. «Ну, что говорить... дятел, что ли... о дятле говорится...» О чем говорится? «Так о том, что дятел в гнезде... на елке... Он там со своими птенцами... Ребятишки камнями разорили... хотели-разорить гнездо, но птенцы ста­ли пищать и дети ушли из леса».

Короткие же тексты, обладающие более сложным, скрытым смыслом, но прос­тые по грамматическому строению, больной понимал полностью.

Во второй части этой серии опытов тексты предъявлялись больным в пись­менном виде. Тексты были составлены по принципу предыдущих рассказов — простые по грамматическому строю, но со скрытым смыслом. Они были напечатаны на отдельных карточках и даны сплошным шрифтом без знаков препинания, чтобы нагляднее выступила аналитико-синтетическая работа больных над пониманием.

Приведем текст № 1.

Лев и мышка"

Лев спал мышка пробежала по его спине лев проснулся зарычал и поймал ее пусти меня попросила мышка я тебе тоже пригожусь лев засмеялся но пустил ее скоро охотники поймали льва и привязали его к дереву мышка услыхала крик льва подбежала к нему перегрызла веревку и освободила льва.

Больной должен был прочитать текст, рассказать его содержание и вывес­ти мораль. Больной пересказал текст правильно, понял мораль: «Учит, что надо дружить, что в случае беды друг друга освобождать, помочь друг другу уйти от беды». После этого он правильно расставил знаки препинания и разделил текст на смысловые части. II серия опытов убедительно показала, что у больного нет первичных нарушений понимания сюжета и смысла информации. Дефекты высту­пают лишь как следствие нарушения понимания на лингвистическом уровне, если же исключить эти трудности, то понимание речи как со стороны содержания, так и смысла оказывается доступным. Этот вывод подтверждается и результатами, полученными в III серии опытов, в которой понимание значения и смысла исследова­лось на невербальном материале (сюжетные картинки). Эта серия опытов ставила задачей исследование психологического уровня понимания.

В этом опыте описываемый больной правильно выполнил все задания: он понял содержание и смысл отдельных простых и эмоционально насыщенных картин, пра­вильно оценил содержание и смысл конфликтных пар сюжетных картин, выпол­нил задание и с серией «Любовь».

Наше исследование обнаружило определенные закономерности во взаимодействии уровней понимания. Нарушение лингвистичес­кого уровня понимания иногда отрицательно влияло на осущест­вление понимания на психологическом уровне, в то время как со­хранность более высокого уровня понимания речи иногда оказыва­ла положительное влияние на понимание конкретного вербального материала.

Ниже приведем соответствующий пример, иллюстрирующий описанный выше характер взаимодействия двух уровней понима­ния речи.

Больная А. (ист. болезни № 48680), 54 лет, с высшим образованием. Диагноз: внутримозговая опухоль левой теменно-височной области. Удалена внутримозговая опухоль желудочкового треугольника, выходящая на поверхность коры. К моменту нашего специального исследования у больной имелись элемен­ты акустико-мнестической, афферентной моторной и семантической афазии. По­нимание лингвистического уровня у больной было нарушено вследствие акустико-мнестических и семантических трудностей-. Психологический уровень был в основ­ном сохранен, но его сохранность имела пределы:нарушение понимания речи об­наруживалось при предъявлении вербального материала на слух.

Больной читается сказка «Вершки и корешки» (текст простой по граммати­ческому строению, но имеет скрытый смысл). На просьбу экспериментатора вывести мораль, сказать, в чем смысл рассказа, сразу и правильно ответила: «Кто-то кого-то перехитрил и что нельзя обманывать». Мы видим, что больная поняла смысл целого рассказа, т. е. «интеллектуальное чувство» целостности и своеобразногЪ понимания у нее оказалось сохранным. Однако понимание содер­жания, фактологической стороны рассказа, взаимоотношений действующих лиц ос­талось за пределами ее возможностей. Однако с целью более глубокого пони­мания больная развернула осознанную деятельность по выдвижению исследо­вательских задач и ответу на кчх.

Выписка из протокола. В чем смысл рассказа? «Медведь выбрал, не считаясь с выгодой... выбрал верхушку». Правильно? «Не считая выгодными вершки и корешки, и просчитался». Кто предложил корешки? «Кажется, мед­ведь... он предложил себе корешки, а мужик... нет!.. Медведю оказались вершки-корешки, а у мужика ничего не оказалось. Дальше мужик согласился на следующий год на корешки, — имел в виду, очевидно, репу, - но уродилась пшеница, у которой большая часть вершки, и это получил медведь». А что же получил мужик? «А-а! Мужик получил корни, которые несъедобны. Непонятно, кто-то кого-то перехитрил, но вот кто? Очевидно, медведь перехитрил мужика, а мужик.решил перехитрить медведя. Он думал, что получит репу, а оказалось иначе. Медведь получил лучшую долю урожая, а что получил мужик?.. То есть мужик обманулся...

короче говоря, мужик хотел обмануть медведя, думал, медведь не соображает. Он мог бы честно обсудить, кто что получит». Коротко скажите мораль. «Мед­ведь не думал об обмане, жизнь вознаградила его. Не хитри, не обманывай, нужно честно делить. Нужно поделиться с кем-то другим».

Анализ протокола показывает, что больная сначала схватила общий смысл сказки и в целом ее мораль, однако из-за сужения объема восприятия текста она так и не смогла уточнить роли действующих лиц, кто обманул, а кто постра­дал (роли больная распределила неправильно). Конечная мораль рассказа была выведена в целом правильно, она согласовалась с тем субъективным понима­нием содержания рассказа, которое сложилось у больной, но не соответствовала фактическому распределению ролей в тексте.

Этот пример иллюстрирует сложное взаимоотношение двух уровней понимания речи при патологии. Нарушение лингвистичес­кого уровня понимания речи, механизмом которого в данном слу­чае является нарушение восприятия и удержания в памяти боль­шого объема информации в сочетании с семантическими дефекта­ми, может вторично привести к нарушению психологического уров­ня, т. е. к дефектам понимания подтекста, морали рассказа. Таким образом, мы видим здесь адекватность и полноту понимания, но от­сутствие точности и глубины. С другой стороны, способность к схватыванию общего смысла в некбторой степени компенсирует де­фекты понимания содержания текста.

Чтобы проверить предположение о первичной сохранности смыслового плана в процессе понимания и о на-рушении его лишь из-за сужения объема восприятия, мы задали больной ряд вопро­сов, уточняющих фактическое содержание текста. В этом опыте больная правильно воспроизвела по вопросам и содержание тек­ста, и смысл, и мораль рассказа. Таким образом, элиминирование речевых трудностей ведет к полному пониманию текста.

Этот вывод получил подтверждение и в опытах с написанными текстами, в которых требовалось расставить знаки препинания, от­делить предложения и разделить текст на смысловые части? В опы­те исключалось запоминание (текст был в письменном виде) и предоставлялась возможность воспринимать текст по частям, до­ступным больной. В этих условиях больная правильно расставила знаки препинания и без труда разделила текст на составные смысловые части.

Нас заинтересовал вопрос, с чем связаны элементы нарушения психологического уровня понимания у нашей больной: с дефектами понимания на лингвистическом уровне или они первичны и связаны с нарушениями интеллектуальной деятельности? Результаты III серии опытов отвергают последнее предположение. Больная вы­полнила все пробы в III серии опытов: она правильно оценила смысл как сложных, так и простых сюжетных картинок, правильно выполнила задание и с конфликтными парами картинок, оценила общее и отличное в серии «Любовь». При анализе содержания предъявленных ей художественных картинок больная не только активно анализировала содержание картинок, но и проявляла свое отношение к изображаемым событиям, давала правильную оценку.

Приведем пример.

Больной предъявляется конфликтная серия картинок" «Любовь», ее просят оценить: одинаков ли смысл этих картинок, и рассказать их содержание. Больная: «Дело идет об одном объяснении в любви. Девушки и парни, признания, выражения чувств». В чем разница? «Разница в том, что здесь нет настоящей любви (первая картинка), а договор, согласие заключить брак по расче­ту. Вторая картинка — искренность, никакого расчета, полная любовь. Здесь, конечно, не то, просто развлечение (3-я картинка). Бездумно развлекаются. Им это нравится (4-я картинка). А это комическая картинка. Очень милая картинка о любви». (См. рис. 5.)

Из протокола видно, что больная точно воспроизвела сюжет картинок — содержание «текста» картинок (уровень значений). И еще более точно и полно оценила и сформулировала смысл каждой картинки, правильно дала сравнитель­ную характеристику сюжета и смысла этих картинок.

Таким образом, экспериментальное исследование процесса по­нимания у больных с поражениями задне-височных и теменно-затылочных отделов левого полушария, сопровождающимися аку-стико-мнестической и семантической афазией, выявило следую­щую картину. У больных с афазией нарушение понимания речи уходит своими корнями в патологию речевого процесса, а вербаль-.но-логическое мышление нарушается вторично из-за первичных дефектов речи, ее формальной стс?роны. Структура и механизмы нарушения понимания речи при афазии различны и зависят от фор­мы афазии, однако для всех форм афазии характерно общее свойство: процесс понимания речи страдает первично из-за дефек­тов лингвистического уровня понимания (или плана значений). При разных формах афазии нарушаются разные звенья этого уровня (звено звукоразличения, объем акустического восприятия, перешифровка логико-грамматических конструкций на единицы значения).

Исследование показало тесную взаимосвязь и взаимообуслов­ленность двух уровней понимания — лингвистического и психоло­гического; было обнаружено, что более сохранный уровень понима­ния смысла может оказывать компенсаторное влияние на дефект­ный лингвистический уровень, а грубые нарушения лингвистичес­кого уровня понимания могут оказывать вторичное отрицательное влияние на^понимание смысла информации.

Полученный материал указал также на тесную связь понима­ния с мотивационной сферой сознания и активной деятельностью субъекта, сохранность указанных сфер у больных с афазией оказывала компенсаторное влияние на дефекты понимания речи.

§ 3. НАРУШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ ТЕКСТА У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛОБНЫХ СИСТЕМ МОЗГА

Лобные доли мозга, как мы писали выше, являются наиболее сложными как по структуре, так и по функции, и они осуществля­ют программирование, регуляцию и контроль деятельности чело­века; их поражение приводит к нарушению всей психической сферы человека, прежде всего интеллектуальной деятельности и

эмоционально-волевой сферы, речь же как частный психический процесс при поражении лобных долей остается сохранной. Литера­турные данные, а также наши собственные наблюдения и экспери­ментальные материалы указывают на полную сохранность у этой группы больных формальной стороны речевого процесса и всех ви­дов устной и письменной речи. Что касается более высоких уров­ней речи, обеспечивающих полноценное понимание вербальной информации не только со стороны ее эмпирического содержания, но и того смысла, что часто заложен в ней, то эта сторона речи, требующая сохранности обобщающей функции речи, с одной сто­роны, и мотивационно-потребностной сферы личности — с другой, оказывается нарушенной.

В самом деле, известно, что, для того чтобы понять смысл вербальной информации, субъект сам должен обладать известным уровнем мотивации, потребностью в индивидуальной деятель­ности и определенным отношением к данной информации в тексте. Психологический уровень понимания, т. е. понимание смысла речи, в конечном счете определяется всей личностью человека и его со­циальным опытом. Естественно предположить, что поражение лобных систем мозга, не нарушая формальной стороны речи и по­нимания фактического содержания вербальной информации, неиз­бежно приведет к нарушению понимания ее смысла.

С больными с лобным синдромом были проведены те же три се­рии опытов, что и с больными первой группы. Анализ материалов I сер ии опытов подтвердил предположение о первичной сохран­ности речевого процесса у данной группы больных: устная экспрес­сивная речь, чтение и письмо, понимание обращенной речи, значе­ний отдельных слов и простых предложений не обнаруживали первичных нарушений. Однако у одного из семи больных было об­наружено нарушение понимания сложныхлогико-грамматнческих конструкций (конструкция атрибутивного родительного падежа, сравнительные конструкции, инверсии). Но механизмы нару­шения понимания в этих случаях лежат не в самой речи, как это имеет место у больных с семантической афазией, а в сфере лич­ности, в сфере общего и вербального поведения в ситуации задания.

Приведем пример.

Больной К. (нет. болезни № 48579), 23 лет, студент. Диагноз: открытая черепно-мозговая травма. Исследование лингвистического' уровня понимания у больного показало следующую картину (I серия опытов): фонематический слух и слухо-речевая память сохранны, больной правильно воспринимает и повторяет отдельные звуки, пары и тройки звуков, слогов и слов, различает и близкие фоне­мы. Отдельные слова понимаются больным правильно даже в сенсибилизирован­ных условиях. Например, больному даются для. объяснения близко звучащие слова без зрительной опоры на предметные картинки.

Объясните, пожалуйста, что такое:

Монголия страна

магнолия цветы

гусеница это самое, на дереве живет

заусеница на пальце

запонка на рубашке

Понимание отдельных предложений с опорой на простые сюжетные картин­ки также не нарушено: больной правильно находит картинки, про которые гово­рится и в коротких, и длинных, простых и грамматически сложных предложениях.

Исследование понимания логико-грамматических конструкций позволило обнаружить его первичную сохранность, однако вторичное понимание этих структур часто оказывалось нарушенным. Механизмом этих нарушений являлась аспонтанность больного, а также инертность протекания психических процессов.

Приведем примеры.

Кто такой брат отца? «Брат и есть». Кто будет Вам брат отца? «Дядя». А кто будет Вам отец брата? «Дядя, наверное». Брат отца и отец брата — один и тот же человек? «Нет, разные».

Те же ошибки обнаруживаются при понимании инверсии: больной склонен рассматривать инверсию как прямое предложение. Например: Петю ударил Ваня. Кто пострадал? «Вани». Активизация внимания больного и здесь приводит к пра­вильному ответу.

Безразличное отношение больного к заданиям и дефекты в системе изби­рательных связей демонстрирует следующий пример. Какое из двух предложений правильное: «Слон больше мухи» или «Муха больше слона»? «Это зависит от вре­мени года». А вообще? «Вообще слон больше мухи».

Уже из этих примеров достаточно ясно видно, что у больного не возникает потребности в понимании, целенаправленная деятельность замещается шаблонным вербальным поведением, вследствие чего вторично возникают дефекты понимания, которые легко снимаются простой активизацией и концентрацией внимания на за­дании.

Материалы эксперимента показали, что подобные вторичные нарушения понимания значений логико-грамматических конструк­ций обычно имеют место при массивных поражениях лобных облас­тей мозга, а также и при поражениях префронтальных отделов. Эти нарушения вторичны и являются следствием дефектов в звене целенаправленности интеллектуальной деятельности, а также и в эмоционально-волевой сфере и личности. При организации внима­ния и поведения больных им становится доступным понимание сложных грамматических конструкций.

Грубое нарушение понимания вербальной информации у всех больных этой группы было обнаружено во II серии опытов, в которой исследовалось понимание текстов, предъявлявшихся в письменной и в устной форме. Тексты были простые по содержанию (без подтекста) и сложные (с подтекстом), короткие и длинные.

В первой части опытов больные должны были пересказать заданный текст, во второй — выбрать нужную сюжетную картинку к данному тексту. Картинки подбирались разные по смыслу и со­держанию, но в них имелись один или два общих наглядных несущественных элемента. Этот опыт был задуман как «провоци­рующий», или конфликтный.

Анализ материала II серии опытов показал следующее: у всех больных оказалось нарушенным понимание смысла текстов при первичной сохранности понимания фактического содержания рас­сказа. В случае более грубого нарушения личности, мотивов и потребностей мы получили материал, свидетельствующий о вто­ричном влиянии непонимания смысла текста на искажение понима­ния фактического содержания текста (больной К.)- Форма предъ­явления текста (устно или письменно) не играла никакой роли.

Следует отметить, что ни длина текста, ни его грамматичес­кая структура не оказывали отрицательного влияния на понима­ние. Понимание текстов (без подтекста) независимо от указан­ных факторов было правильным. Трудности понимания возникали только в случае текстов с подтекстом (даже если тексты были короткие и простые по грамматической структуре).

Приведем примеры.

Больная Е. (ист. болезни № 48642), 54 лет, профессор физики, оперирована по поводу аневризмы супраклнноидной части правой внутренней сонной артерии (произведено клипирование шейки аневризмы).

Все задания в первой серии опытов больная выполнила правильно, -что сви­детельствует о сохранности понимания речи на лингвистическом уровне. Текст без подтекста «Гнездо дятла» (см. с. 129) понят больной полностью и правиль­но оценен смысл. «Не разоряй гнезда птиц, тем более что дятел и другие птицы очень полезны в лесу. Родители защищают своих мтенцон».

Оценка смысла, морали следующего, более сложного текста больной ока­залась недоступной.

Перепелка и перепелята

Мужики косили луг, на котором было гнездо перепелки. Она прилетела к гнезду с кормом и увидела, что вокруг все обкошена. Говорит она перепелятам: «Ну, детки, беда пришла. Теперь сидите и молчите, не шевелитесь, а то пропадете, вечером я уведу вас отсюда». А перепелята, радовались, что на лугу стало светлее, и говори­ли: «Мать старая, оттого и не хочет, чтобы мы веселились». И стали шуметь, свис­теть. Ребята принесли мужикам обед, услышали перепелят и поймали их.

Смысл этого рассказа больная сформулировала следующим образом: «Не разоряй птиц, не убивай птенцов, как у первого рассказа».

Нас заинтересовал вопрос о роли выразительной стороны речи в понимании смысла у больных с лобным-синдромом. С этой целью тексты предъявлялись больным с подчеркнутой интонацией, и чтение сопровождалось выразительными движениями рук и ми­микой лица. В других опытах тексты предъявлялись без .знаков препинания и без выделения составляющих текст предложений. Больные и в этих условиях оказались беспомощными: смысл рас­сказов оставался им недоступным.

Приведем пример.

Больной Е. выразительно читается тот же т°екст «Перепелка и перепелята». Больная: «От вашей артистичности рассказ много выиграл. ,Я все поняла». В чем смысл? «Все понятно. Каждое слово раскрывает смысл». Вместо краткого формулирования смысла больная снвва полностью пересказала содержание расска­за. А в чем же смысл рассказа, его мораль? «Я же и говорю, мужики косили луг, а там — гнездо птицы. Перепелка прилетела к гнезду кормить птенцов, ну и вот и покормила. Главное, чтобы мать не забывала птенцов».^

В опыте с текстами, написанными без знаков препинания и без разделения на предложения, мы получили интересные данные. Больные могли правильно проставить отсутствующие знаки препи­нания и отделить одно предложение от другого, но это не способ­ствовало пониманию смысла текста в целом.

Приведем пример.

Больной, правильно расставив знаки препинания в тексте «Лев и мышка» (см. с. 84), передает содержание следующим образом: «Лев и мышка, лев подру-

жился с мышкой... точнее, он лег на песок и подружился с мышкой. Мышка там пе­ла, плясала и освободила льва».

Задание разделить текст на смысловые части больным оказа­лось полностью недоступным: они разделили текст на отдельные предложения.

Таким образом, в первых двух сериях опытов, в которых ис­следовалось понимание речи, мы получили материал, подтверж­дающий наше исходное предположение о первичной сохранности лингвистического уровня понимания и нарушений психологическо­го понимания смысла вербальной информации. Эти дефекты особенно четко проявились в опытах на понимание текста: понимая фактическую сторону текста, больные обнаруживали полную несостоятельность в понимании смысла (или морали). Нарушение психологического уровня понимания в некоторых случаях вторич­но оказывало негативное влияние на его лингвистический уровень.

Полученный нами экспериментальный материал дает все осно­вания сделать вывод о первичном нарушении понимания вербаль­ного материала из-за дефектов вербально-логического мышления. В самом деле, для того чтобы понять текст, его подтекст и смысл, недостаточно сохранности речи как средства коммуникации, необ­ходима сохранность речи как средства познавательной и прежде всего интеллектуальной деятельности. И здесь необходима сохран­ность понимания не только предметного, но и обобщенного, абст­рактного значения слов, с одной стороны, и понимания их смыс­ла — с другой. Именно эти параметры речи и ее понимания ока­зались нарушенными при поражении лобных долей мозга. Но глав­ный фактор дефекта понимания обобщенного смысла текстов и извлечения из них морали лежал в звене активности и целена­правленности деятельности, а также в аналитико-синтетическом звене в структуре деятельности эти"х больных.

Таким образом, полуденные данные говорят о нарушении пони­мания речи как составной части вербально-логического мышления при поражениях лобных систем мозга.

В III серии опытов мы обнаружили то же ядро патологии, которое проявилось в предыдущих вербальных опытах по исследо­ванию понимания речи и вербально-логического мышления. Здесь, так же как и в опытах с текстами, четко проявились дефекты ориен­тировочно-исследовательской деятельности, избирательности при восприятии сюжетных картинок, отсутствие аналитической дея­тельности, нарушение операций сравнения и обобщения, неспо­собность больных к выделению существенных и отвлечению от не­существенных признаков.

Содержание сюжетных картинок без подтекста правильно оце­нивалось и пересказывалось больными; те же сюжетные картинки, в которых имелся скрытый смысл и содержание которых можно понять, лишь проделав ряд ориентировочных и аналитико-синте-тических действий, оказывались недоступными нашим больным.

Приведем примеры.

Рис. 6. В. Г. Перов.* «Утопленница».

Предъявляется картина М. П. Клодта «Последняя весна». (На этой картине изображена смертельно больная девушка, одетая в белое платье и сидящая в крес­ле, в подушках, она смотрит в окно, за которым цветет весна.) Больной К.: «Здесь нарисована девушка. Она выходит замуж... за кого, не знаю. (Белое платье девушки — фрагмент, на основе которого делается заключение, что это не­веста) . А-а, вот жених стоит» (указывает на девушку у окна). Подлинный анализ заметается побочными ассоциациями, возникающими на основе фрагмен­тарного восприятия.

Предъявляется картина В. Г. Перова «Утопленница». (Женщина-утоплен­ница лежит на набережной реки. Ее только что вытащили из воды, у нее мокрые волосы. На реке лодка. Около сторожевой будки сидит сторож, который сторо­жит тело.) Больной: «Дело в том, что здесь сидит старик и курит трубку, а здесь лежит женщина. Куда-то она попала, под колеса, что ли? Все».

Больная Е. (по картине «Утопленница»): «Это, судя по всему, Петропавлов­ская крепость. Здесь убитый мужчина, может быть, монах (указывает на утоп­ленницу). Убийство тут произошло. Лужа крови (показывает на волосы), перебитая нога. Вот тут бот, может быть, хочет забрать его — и концы в воду».

Больная не поняла ни содержания, ни смысла «артины. Возникшая уста­новка оказалась настолько инертной, что подсказка и наводящие вопросы не приве­ли к нужному эффекту.

*

В опытах, в которых предъявлялись пары (или тройки и т. д.) картинок, составленных по указанным в методике основаниям, больные этой группы, в отличие от больных с афазией, обнаружили наиболее грубые дефекты, говорящие о грубом нарушении интел­лектуальной деятельности, прежде всего наглядно-образного мышления.

При предъявлении парных картинок оценка их смысла требует от больного сравнения, выделения существенного и отвлечения от несущественных элементов или частей картины. Именно практиче­ское отсутствие этих мыслительных операций и их замещение не­посредственным узнаванием сюжета картин на основе либо выхва-

ченных в восприятии отдельных фрагментов, либо инертного пере­носа содержания одной картины на другую (больная Е.) характер­но для больных с поражением лобных зон мозга. Приведем примеры.

Больным были предъявлены две картины («Последняя весна» М. П. Клодта и «Наташа Ростова у окна»), имеющие внешнее сходство, но противоположный смысл (на обеих картинах молодые девушки, одетые в белое, сидящие у окна). Мы сделали попытку уяснить роль внешнего несущественного стимула в оценке смысла.

Экспериментатор: Это разные картины. В чем у них общее и в чем разница? Больная Е, (данные истории болезни см. выше) при оценке смысла каждой картины инертно переносит сюжет одной картины, на другую. «Больная девушка, около нее мать. Там отец... беседуют, а тут девушка уже поправляется, у нее голая ножка, она стоит на софе». Больная не делает даже попыток проникнуть в смысл; эмоциональный фон, чувства, мысли, отношения действующих лиц и свое собственное отношение ею не раскрываются. Почему Вы считаете, что на обеих картинках больная девушка? «А как же... ночные рубашки, подушки». Но ведь здесь нет подушек («Наташа Ростова...»). «Но ведь она у окна, поэтому и нет поду­шек». Может быть, это совсем разные картины? «Конечно! Эта — больная, а эта — поправляется».

Больной О. (ист. болезни № 68668), 21 года, сантехник, патоанатомический диагноз: внутримозговая опухоль левой лобной доли, на задание оценить смысл обеих картинок начинает детально перечислять все, что нарисовано на кар­тине («Последняя весна»). «Мужчина или женщина стоит или лежит, а это две жен­щины. Здесь кресло, две ножки, а это диван или рояль». А в чем здесь дело? «Ка­кая-то встреча, или она заболела, или венчать ее собираются. По моему сообра­жению, она заболела. А это что же? (Картина «Наташа Ростова...») Она, видно, босичком. Это подоконник, это ручка, этим открывается рама. Про окошко я ска­зал, про подоконник сказал, сейчас приступим к этому (указывает на стол). Стол, свечка, это тетрадь или книжка...» И т. д. «Один, два, три пальца (считает пальцы на ноге у Наташи Ростовой). По три пальца не бывает». Посмотрите внима­тельно и скажите, что происходит, именно происходит на первой картине. «Ну, вот больная девушка». Что она делает? «Смотрит в окно». А за окном что? «Ну, деревья...» И что это значит, в чем смысл этой картины? «Это значит болеет, ха-ха!» А на второй картине что происходит? «Ничего не происходит». Что нари­совано? «Девушка с голой ножкой». Она .что, тоже болеет? «Нет, я думаю, она здорова». Что общего у этих двух"'картин? «Нет общего». А разница есть? «Разница есть: здесь один человек, а здесь четыре, нет, пять». А еще в чем? «Здесь навещают больную, а здесь она наблюдает в окошко».

Мы видим, что у больного продуктивная аналитико-синтети-ческая деятельность замещена простым перечислением деталей, которые он не сопоставляет, не анализирует в общем контексте. Организация деятельности больного с помощью вопросов ведет к правильной оценке сюжета картин, но не к пониманию их смысла.

Недоступной оказалась больным и оценка смысла серии «Любовь» (см. рис. 5). У больного К. при оценке и сюжета, исмысла картинок возникали несущественные побочные ассоци­ации, он фиксировал внимание на случайных несущественных деталях картин.

Приведем пример.

Экспериментатор: Что общего в этих четырех картинках? «Общее, по-моему, есть». Что? «То, что погода здесь во всех более или менее устойчивая стоит». Что общее в содержании и смысле картинок? «В смысле общее то, что... сейчас скажу... молодая пара». В чем разница? «Что везде они в разных обстановках. Здесь в комнате (2), там на мостике (1), они на качалке (3), а это вообще непо-

нятно где». Все? «Везде пары, это общее». А о чем речь-то здесь идет? «Ну... это... здесь качаются, тут стоят... на мостике, тут...»

Таким образом, анализ материала опытов, в которых исследо­валось понимание у больных с поражением лобных систем мозга, дает основание для следующих выводов.

У этой группы больных нарушено понимание всякой информа­ции — и вербальной, и невербальной, в основе которого лежит па­тология интеллектуальной деятельности в целом, прежде всего ее ориентировочно-исследовательской стороны. ■

Преимущественно и первично страдает психологический уро­вень понимания. Все исследованные нами больные обнаружили не­понимание смысла, подтекста сообщаемой информации. Правиль­ное понимание содержания текста или сюжетной картинки сопро­вождалось безразличным отношением к содержанию, к эмоцио­нальному фону. В работах ряда исследователей выдвинуто пред­положение, что носителем смысла является интонационно-мими­ческий компонент устной речи, который мысленно воспроизводится и при чтении. Непосредственными носителями смысла в письмен­ном тексте по этой гипотезе являются знаки препинания. В нашем эксперименте больные с лобным синдромом проявляли безразлич­ное отношение к этим компонентам понимания.

Лингвистический уровень понимания за счет.сохранности всех обеспечивающих его звеньев (фонематический слух, слухо-речевая память, понимание значений логико-грамматических конструкций) у больных с лобным синдромом первично не нарушен. Однако вследствие того, что лингвистический и психологический уровни понимания взаимодействуют и взаимообусловливают друг друга, грубое нарушение психологического уровня понимания может при­вести к вторичному нарушению лингвистического уровня.

§4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сначала рассмотрим экспериментальный материал с точки зре­ния нарушения лингвистического и психологического уровней понимания, а также попытаемся обозначать психологические меха­низмы дефектов понимания при разных локальных поражениях мозга.

Полученный нами экспериментальный материал подтверждает существующее в современной психологии и психолингвистике положение о многоуровневой структуре процесса понимания речи и о наличии по крайней мере двух уровней в, его структуре, или, по Л. С. Выготскому, двух планов, лингвистического и психо­логического.

В обеих экспериментальных группах больных мы наблюдали нарушение понимания речевого сообщения, однако структура и механизмы этого дефекта оказались различными в зависимости от топики поражения мозга. Нарушение понимания речи, возни­кающее при поражении афферентных систем мозга и идущее в син-

дроме афазий, проявляется в дефектах понимания фактического содержания сообщения. Психологический уровень первично не на­рушается, но может оказаться дефектным вторично, вследствие грубого нарушения лингвистического уровня в структуре пони­мания речи. Нарушение понимания речи в этих случаях протекает на фоне сохранной личности и поведения больных.

Психологическим механизмом нарушения понимания речи при поражении задних отделов мозга в одних случаях являются дефекты в звене звукоразличения, в других — в звене объема акустического восприятия, в третьих — в звене перешифровки ло­гико-грамматических конструкций на единицы значения, т. е. в па­тологии собственно речевого процесса. Что касается понимания как составной части речевого мышления, то первично оно не нару­шается. Более того, сохранность понимания смысла способствует компенсации дефектов понимания речи. Эти данные получили под­тверждение в опытах с наглядно-образной формой мышления, которое было сохранно у этой группы больных.

Поражение лобных систем мозга, как показали наши опыты, то­же ведет к нарушению понимания вербальных сообщений, однако эти дефекты проявлялись преимущественно на уровне понимания смысла сообщения (подтекста, морали рассказов). В случаях гру­бого лобного синдрома оказывался нарушенным и лингвистиче­ский уровень, дефекты которого проявлялись в неполном или искаженном понимании фактического содержания сообщения (при сохранности понимания значений отдельных слов и предложений). «При понимании чужой речи,— писал Л. С. Выготский, — всегда оказывается недостаточным понимание только одних слов, но не мысли собеседника»¹. Он показал, что в установлении отношений, выделении важного, в переходе от отдельных элементов к смыслу целого и заключается тот процес'с, который называется обычно пониманием. Именно этот процесс осознанного анализа текста, выделения существенного, отвлечения от несущественного, форму­лирования проблемы, задач при понимании текста, поиски и уста­новление причинно-следственных связей внутри текста и -т. д.—-все эти психологические операции нарушаются при поражении лобных долей мозга. Нарушение психологического уровня понима­ния характерно не только для вербально-логического мышления, но и для других его форм.

Опыты показали, что дефекты понимания речи в этом случае выходят за рамки нарушения речевого процесса и входят в струк­туру аномалий мыслительной деятельности в целом. На это указа­ли опыты с разделением текста на смысловые части, в которых больные делили текст на отдельные предложения, но были неспо­собны к выделению смысловых частей текста. Это подтверждается и в опытах с выключением выразительных компонентов речи (инто­наций, знаков препинания и т. д.), в которых обнаружилось отсут-

Выготский Л. С. Собр. соч.: В 6 т.— М.. 1982. - Т. 2.— С. 358.

ствие влияния этих компонентов речи на ее понимание при пора­жениях лобных зон мозга. Хорошо известно, что интонация делает речь коммуникативно законченной и что она опосредует восприя­тие и понимание речи.

В опытах с пониманием невербального материала (сюжетные картинки) мы получили принципиально те же данные, что и в опы­тах с речевыми сообщениями: больные второй группы оказались неспособными к пониманию смысла невербального материала при условии понимания фактического содержания картинок. Особенно четко это проявилось в опытах с парами (тройками) внешне сходных картинок, составленных по принципу различных- сочета­ний сходства и различия их значения и смысла, что создавало «вне­шнее поле», только внутри которого и работали эти больные.

Центральный механизм нарушения понимания у больных с по­ражением лобных систем мозга и в словесно-логическом, и в на­глядно-образном видах мышления один и тот же — это нарушение вычленения существенных смысловых центров и отвлечения от не­существенных элементов или фрагментов стимула, неспособность выйти из «внешнего поля» восприятия и перейти к анализу и син­тезу внутренних причинно-следственных взаимосвязей, которые ведут к пониманию смысла.

Больные же с лобным синдромом как раз и.не смогли выйти из «внешнего поля» восприятия, так как у них оказалась нарушен­ной ориентировочно-исследовательская деятельность, подход к материалу как к проблеме, нуждающейся в решении. Они обнару­жили неспособность усмотрения проблемной ситуации и заменили проблему простым поверхностным восприятием, часто фрагментар­ным или даже поэлементным.

Нарушение понимания смысла, возникающее при поражении лобных долей мозга,— это и есть та клеточка, которая является общей как для их вербальной, так и невербальной мыслительной деятельности. Если вернуться к предположениям X. Кларк и Е. Кларк о двух видах стратегии понимания, то наш материал показал, что при поражении лобных отделов мозга нарушается семантическая стратегия понимания, ведущая от понимания общего смысла к по­ниманию конкретных элементов. Мы хотели бы добавить к этому, что заканчивается эта стратегия снова пониманием смысла, но уже более высокого уровня*обобщения. Понимание этих смыслов (низкого и более высокого уровня) и нарушается при поражении лобных отделов мозга и остается сохранным_;-у больных с пораже­ниями теменно-затылочных отделов мозга.

Рассмотрев структурные нарушения понимания, кратко про­анализируем понимание текста с точки зрения.содержания процесса понимания и его микрогенеза. Сначала остановимся на нарушении содержания и линии развития процесса понимания. Выше мы пи­сали (гл. I), что понимание текста является сложным процессом, отличающимся от понимания слов и фраз. Проанализировать текст, как и отдельную фразу, — значит прежде всего выяснить

то, о чем и что именно говорится в нем. И если по отношению к отдельному предложению эта задача решается обычно довольно просто, то при переходе к тексту она резко усложняется. В нор­ме при чтении текста субъект испытывает потребность понять не только содержание, но и смысл текста, для этого он старается, не всегда осознанно, найти скрытые в тексте вопросы и ответить на них.

Цель читателя состоит обычно в понимании описанных фактов, событий, явлений, а также их причинно-следственных связей, ча­ще всего не выраженных в тексте явно. Эти связи и выражают собственно подлинное содержание текста, они и определяют его смысл для читателя. Только банальные тексты понимаются легко, но чаще всего понимание текста перерастает в самостоятель­ную мыслительную задачу, которую необходимо решить, чтобы понять текст.

Важную роль в понимании текста многие исследователи отво­дят процессам целеобразования. Разные познавательные цели дея­тельности способствуют фокусированию внимания на различных аспектах понимания читаемого. Важным представляется также и преобразование целей в ходе деятельности: полноценность пони­мания зависит не только от той цели, с которой субъект приступил к чтению, но и от того, как она преобразуется в процессе деятель­ности.

Если проанализировать с этой точки зрения протекание про­цесса понимания текста больными с поражениями теменно-заты­лочных и лобных отделов мозга, то можно убедиться в том, что и здесь у них имеют место четкие различия. У больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга сохранно именно это интеллек­туальное чувство цельности текста, чувство своеобразного его понимания. Они с самого начала б^з развернутого анализа схва­тывают общий смысл текста, а после этого приступают к осознан­ной активной аналитической деятельности; в процессе деятель­ности они ставят задачи, последовательно формулируют вопросы, делают попытки найти скрытые связи между субъектами (объек­тами, явлениями) текста и т. д., что указывает на сохранность у этой группы*больных процессов целеобразования.

Совсем другая картина протекания процесса понимания текста у больных с поражением лобных систем мозга, которые обнаружи­вают отсутствие процесса целеобразования. Больные не ставят задачи, не формулируют вопросов, а сразу приступают к пересказу текста, причем лишь его эмпирической стороны, у них отсутствует и интеллектуальное чувство понимания того, что «вот-вот» насту­пит полное и глубокое понимание прочитанного, откроются при­чинно-следственные связи в тексте. Эта группа больных не де­лает даже попыток анализа текста, постановки последователь­ных задач, что говорит о нарушении личностного компонента в структуре интеллектуальной деятельности. Даже если больным этой группы оказать помощь — направить их внимание на необхо-

4 -)„.,„. oi.j

димость формулирования вопросов, нужных для понимания текста, и помочь им в этом, то они и в этих условиях не приходят к полному и глубокому пониманию текста. Эти факты свидетельствуют о пер­вичном нарушении понимания как составной части вербального и наглядно-образного мышления форм. При поражении полюса и задне-лобных отделов мозга нередко эти симптомы выглядят как феномен «интеллектуальной пассивности», в основе которой лежат механизмы нарушения мотивационно-потребностнойсферы личности и целеобразования.

Микрогенез процесса понимания характеризуется нарушением некоторых его стадий, на которых в норме происходит формирова­ние таких качеств понимания, как адекватность, полнота, глуби­на и точность. Больные с поражением темен но-затылочныхотде­лов мозга демонстрируют стадии процесса, близкие к норме. На первой стадии у больных устанавливается понимание текста как целого образования, у них формируется «интеллектуальное чувство понимания» или понимание смысла первичного, более низ­кого уровня обобщения. На этой стадии реализуется такое качест­во понимания, как адекватность (но еще отсутствуют глубина, пол­нота, точность). На второй стадии больные выделяют отдель­ные части текста с целью" полноты и глубины понимания всего текста. На третьей стадии (которая отсутствует в норме) эта группа больных активно работает над перешифровкой — понима­нием отдельных грамматических конструкций с целью уточнения и углубления своих знаний текста, его понимания. На четвертой стадии больные интегрируют полученные знания и выделенные элементы и части текста в одно целое. Здесь'реализуются все ка­чества понимания, но главным образом точность и глубина. На этой стадии возникает понимание' смысла более высокого уровня обобщения.

У этой группы больных нарушаются преимущественно вторая и третья стадии процесса, особенно грубо — третья, но они само­стоятельно справляются с трудностями.

У больных с поражением лобных систем первично нарушаются первая, вторая и четвертая стадии, в то время как третья сохран­на. В результате у них могут быть нарушены все качества пони­мания— полнота, глубина, .точность, а нередко и адекватность. Полноценное понимание замещается у них поверхностным, непол­ным и неточным пониманием фактического содержания текста; по­нимание смысла нарушается полностью —- карнизного, так и более высокого уровня обобщения.

Глава III. НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ