КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ. Клинические признаки и симптомы, т

Клинические признаки и симптомы, т. е. диагностические критерии для расстройства в виде генерализованной тревожности, содержащиеся в DSM-III-R, приводятся ниже:

А. Нереальная и избыточная тревожность и беспокойство (ожидания, связанные с предчувствием недоброго) относительно двух или более жизненных обстоятельств (например, беспокойство о возможном несчастье с ребенком, который на самом деле находится вне всякой опасности, или беспокойство относительно финансового положения без всякого реального основания, продолжающиеся в течение 6 мес или дольше, во , время которых субъект тревожится по поводу этих вещей. У детей и подростков это может принять форму тревожности и беспокойства относительно учебы, физического развития и социальных успехов).

Б. Если имеет место другое расстройство Оси I, фокус тревожности и беспокойства, обозначенный в А, не связан с ним (например, тревожность и беспокойство не касается страха перед приступами паники, как в случае расстройства в виде панических реакций), со страхом перед неловким положением в общественном месте (как в случае социальных фобий), с боязнью загрязнения (как в случае обсессивно-компульсивного расстройства) или с прибавкой массы тела (как в случае нервной анорексии).

В. Данное расстройство не проявляется только в период расстройства настроения или психоза.

Г. По меньшей мере 6 из следующих 18 симптомов имеют часто место в период тревожности (не включены симптомы, наблюдающиеся только во время приступов паники): Двигательное напряжение:

1) дрожание, подергивание или ощущение озноба,

2) напряжение, боль, сильная болезненность в мышцах,

3) беспокойство,

4) легкая утомляемость,

Вегетативная гиперактивность:

5) поверхностное дыхание и чувство удушья,

6) пальпитация или увеличение скорости сердечных сокращений (тахикардия),

7) потливость или холодные липкие руки,

8) сухость во рту,

9) головокружение или слабость,

10) тошнота, понос или другие нарушения со стороны желудка,

11) покраснение (с чувством жара) или озноб,

12) учащенное мочеиспускание,

13) затруднения при глотании или комок в горле,

Настороженность и чувство слежения:

14) чувство взвинченности или нахождения на краю,

15) преувеличенная реакция настораживания,

16) трудности в сосредоточении внимания или «пустоты в голове» из-за тревожности,

17) трудности с засыпанием и сном,

18) раздражительность.

Д. Нельзя обнаружить органический фактор, который вызывал бы и поддерживал эти расстройства (например, гипертиреоидизм, кофеиновая интоксикация).

Отмечается, что при генерализованной тревожности число нарушений со стороны сердца и дыхательной системы меньше и они не такие тяжелые, как при панических расстройствах, но симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и мышц выражены также сильно. Обычным симптомом является депрессия. Очень важно распознать причину или фокус тревоги больного, поскольку эта информация важна для дифференциального диагноза.

-419-

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

По определению расстройство в виде генерализованной тревожности является хроническим состоянием, которое может сохраняться в течение всей жизни. У 25% из этих больных развиваются панические расстройства. Согласно DSM-III-R, вслед за этим расстройством иногда наблюдается тяжелый депрессивный приступ.

ДИАГНОЗ

Диагноз ставится на основании приведенных' выше критериев, перечисленных в DSM-III-R. Фокус тревожности не может быть одиночным пунктом и не может быть связан с тревожностью ожидания, как это наблюдается при панических реакциях и обсессивно-компульсивных расстройствах. Если больной страдает расстройством настроения, для того чтобы поставить ему диагноз расстройство в виде генерализованной тревожности, надо, чтобы проявления тревожности наблюдались у него в отсутствие активных симптомов расстройства настроения. Специфических подтипов генерализованной тревожности нет.

Дифференциальный диагноз при генерализованной тревожности проводится с соматическими заболеваниями, которые могут обусловить тревожность (см. раздел Панические расстройства и Агорафобия). Особенно важно исключить кофеиновую интоксикацию, злоупотребление стимуляторами, алкогольную абстиненцию и абстинентный синдром при злоупотреблении седативными средствами и снотворными. При исследовании психического статуса следует тщательно изучить возможность наличия фобического расстройства, панических реакций и обсессивно-компульсивного расстройства. Другими заболеваниями, учитываемыми при дифференциальной диагностике, являются расстройство адаптации, сопровождающееся тревожным настроением, депрессия, дистимия, шизофрения, соматоформные расстройства и деперсрнализация. Следующий пример иллюстрирует случай генерализованного тревожного расстройства:

27-летний больной, электрик, женат, жалуется на головокружение, липкие ладони, сильные сердечные удары и звон в ушах в течение более чем 18 мес. У него отмечалась также сухость во рту, наблюдались периоды неконтролируемого раскачивания, а также постоянное чувство, что он «находится на краю», и чувство настороженности, которое мешало ему сосредоточить внимание. Эти ощущения имели место в течение двух предыдущих лет; они не были связаны с определенными, дискретными периодами времени.

В связи с этими нарушениями его исследовали лечащий врач, невропатолог, нейрохирург, хиропрактик.

Ему назначили гипогликемическую диету, проводили психотерапию по поводу «причиняющего мучения нерва» и подозревали у него наличие «заболевания внутреннего уха».

В течение двух последних лет у него было мало специальных контактов по причине особенностей его нервной системы. Хотя он иногда вынужден был не работать, если состояние было непереносимым, он продолжает работать в той же самой фирме, в которой прошел обучение сразу же после окончания школы. Он старается скрыть свои болезненные переживания от жены и детей, перед которыми хочет выглядеть «совершенным», но отмечает, что испытывает определенные трудности во взаимоотношении с ними, так как он очень нервный.

Обсуждение. Симптомы двигательного напряжения (неконтролируемое покачивание), вегетативная гиперактивность (потливость, липкие ладони, сильное сердцебиение), а также повышенная настороженность и ощущение слежения («постоянно на грани», чувство, что за ним следят) указывают на тревожное расстройство. Поскольку патологические проявления не ограничены отдельными периодами, как при панических расстройствах, и не фокусируются вокруг дискретных стимулов, как при фобических расстройствах, диагнозом является расстройство в виде генерализованной тревожности.

Хотя больной много раз консультировался у врачей по поводу своих патологических симптомов, отсутствие страхов перед какой-либо специфической болезнью исключает диагноз ипохондрии.

Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Расстройство в виде генерализованной тревожности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Фармакологическая терапия

Решение о назначении анксиолитического препарата обычно редко принимается после первого визита врача к больному. Учитывая хроническую природу расстройства, надо тщательно обдумывать план лечения.

При этом расстройстве предпочтение отдается бензодиазепинам. В случае расстройства в виде генерализованной тревожности лекарства можно назначать на основе prn, так что больной принимает быстродействующие бензодиазепины, как только чувствует, что тревожность стала чрезмерной. Альтернативным подходом является назначение устойчивых доз бензодиазепинов в течение ограниченного периода времени одновременно с психосоциальной терапией. Применение бензодиазепинов при этом расстройстве связано с рядом трудностей. Приблизительно 25—30% больных не обнаруживают клинического улучшения, тогда как толерантность и зависимость могут вырабатываться. У некоторых больных отмечается нарушение внимания, что увеличивает риск несчастных случаев при вождении автомобиля или работе на производстве.

Buspirone, небензодиазепиновый анксиолитик, может быть рекомендован как самое лучшее средство для этих больных. Хотя оно действует с задержкой, при его применении не возникает многих осложнений, имеющихся у бензодиазепинов. Ранее считали, что трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы неэффективны при лечении генерализованной тревожности; однако имеются данные, что это не так. b-Адренергические блокаторы, такие как анаприлин, используются для лечения периферических проявлений тревожности, а антигистаминные препараты применяются у тех больных, у которых особенно высока вероятность возникновения привыкания к бензодиазепинам.

-421-

Психосоциальная терапия

В поведенческом подходе к расстройству в виде генерализованной тревожности делается упор на когнитивные стратегии, позволяющие справиться с расстройством, релаксацию, обдумывание и биоподкрепление.

Самая важная роль принадлежит психотерапии, особенно в сочетании с обдумыванием тревожности. Если установлено, что такая терапия подходит больному, выбор метода зависит от причины, лежащей в основе этой тревожности. Общее правило состоит в том, что наличие проблем невротического характера, связанных с характерологическими особенностями, требует участия психоаналитика или же проведения одного или более курсов пролонгированной терапии. Если имеет место психологическая проблема, и она связана со специфическим внешним явлением, вполне эффективной может оказаться кратковременная терапия, помогающая больным разрешить свои конфликты и получить облегчение от патологических проявлений.

Большинство больных отмечают, что когда у них появляется возможность обсудить свои проблемы с заинтересованным и сочувствующим врачом тревога у них значительно ослабевает. Часто, после выявления вначале скрытых провоцирующих событий в течение нескольких бесед, становится ясным вопрос о том, какая из поддерживающих методик должна быть использована. Убеждение больного в том, что его страхи не обоснованы, поощрение к тому, чтобы он не избегал вызывающих тревогу стимулов, а также предоставление ему возможности беседовать с врачом о своих переживаниях оказывают больному существенную помощь, даже если методики и не ведут к полному излечиванию. Если врачи считают, что окружающая больного внешняя обстановка вызывает у него тревогу, они могут сами или с помощью больных или их семей изменить обстановку так, чтобы она способствовала понижению стресса. Следует помнить, что ослабление ïаòоëоãè÷есêоé симптоматики позволяет больному более эффективно справляться со своими ежедневными делами и взаимоотношениями с окружающими, что само по себе обеспечивает дополнительное вознаграждение и удовлетворение, которые сами по себе являются целительными.

-423-

Глава 12

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ВВЕДЕНИЕ

Соматоформные расстройства характеризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. В DSM-III-R приводится 6 типов соматоформных расстройств: 1) расстройство в виде соматизации, 2) конверсия, 3) соматоформное болевое расстройство, 4) ипохондрия, 5) дисморфофобия тела, 6) недифференцированное соматоформное расстройство. DSM-III-R включает также седьмую категорию, соматоформное расстройство, нигде более не классифицируемое (другое название отсутствует, ДНО), поскольку оно не может быть классифицировано как одна из вышеприведенных категорий.

СОМАТОГЕННОЕ РАССТРОЙСТВО

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расстройство в виде соматизации является хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиций медицины, и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача. Согласно DSM-III-R, для того чтобы поставить этот диагноз, требуется, чтобы болезнь продолжалась в течение нескольких лет, начавшись в возрасте ранее 30 лет. Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для расстройства в виде соматизации:

А. Множественные жалобы на нарушение физического состояния или признание себя больным, начавшиеся в возрасте до 30 лет и продолжающиеся в течение нескольких лет.

Б. По меньшей мере 13 симптомов из перечисленных ниже. Чтобы симптом был признан значимым, надо, чтобы он отвечал следующим критериям:

1) отсутствие органической патологии или патофизиологических признаков болезни (например, соматическое заболевание или повреждение тела, влияние лечения, наркотиков или алкоголя), которые могли бы лежать в основе этого симптома или же, если имеет место какая-то органическая патология, жалобы и размер социальных и профессиональных нарушений значительно превышают расстройства, которые можно обнаружить при помощи исследования физического состояния больного;

2) не проявляется только во время панических приступов;

3) больному приходится прибегать к лекарствам (не к тем, которые помогают бороться с болью), посещать врача, а также значительно менять свой образ жизни.

Симптомы, которые могут иметь место:

Желудочно-кишечные нарушения:

1) рвота (не такая, как при беременности),

2) боли в животе (не такие, как при менструации),

3) тошнота (не такая, как при болезнях кишечника),

4) вздутие живота (газы),

5) понос,

6) непереносимость (или плохое самочувствие) после некоторых видов пищи.

Болевые симптомы:

7) боли в конечностях,

8) боли в спине,

9) боли в суставах,

10) боли во время мочеиспускания,

11) другие боли (за исключением головных болей). Нарушения со стороны сердца и дыхательной системы:

12) поверхностное дыхание (за исключением тех случаев, когда применяется специальное усилие),

13) сильное сердцебиение,

14) боли в грудной клетке,

15) головокружение.

Конверсия или псевдоневрологические симптомы:

16) амнезия,

17) затрудненное глотание,

18) потеря голоса,

19) глухота,

20) двойственность зрительного образа,

21) нечеткость зрения,

22) слепота,

23) обмороки или потери сознания,

24) припадки или конвульсии,

25) шатание при ходьбе,

26) паралич или мышечная слабость,

27) задержка мочи или трудности с мочеиспусканием. Сексуальные симптомы, характеризующие большую часть жизни больного, когда представлялась возможность сексуальной активности:

-425-

28) ощущение жжения в половых органах или в прямой кишке (не такое, как при половых сношениях),

29) сексуальное равнодушие,

30) боли во время половых сношений,

31) импотенция.

Женские репродуктивные симптомы, которые, как считает больная, наблюдаются более часто и протекают более тяжело, чем у большинства женщин:

32) болезненные менструации,

33) нерегулярные менструальные периоды,

34) слишком обильное менструальное кровотечение,

35) рвота во время беременности. Отметьте: наличие семи явных симптомов из перечисленных выше свидетельствует о расстройстве в виде соматизации. На основании наличия двух или более из этих симптомов можно с вескими основаниями предполагать это расстройство. Таким образом, соматические симптомы не должны быть обусловлены лекарственными веществами, наркотиками или алкоголем; они также должны быть достаточно неприятными, вынуждая больного принимать лекарства, но не аспирин, и обращаться к врачу или изменять свой образ жизни. Как отмечалось, эти симптомы должны входить в перечисленные выше, категоризированные в семь групп, семь категорий. Требования, касающиеся распределения симптомов по группам, отсутствуют.

Расстройство в виде соматизации было сначала известно как истерия, термин, который появился в 1850 г. и описывает точно такой же синдром, каким он является сейчас. Это расстройство называлось также синдромом Брике, по имени французского психиатра, который описал больных с соматическими жалобами, но без наличия реальных признаков соматического заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Соматизация обнаруживается у 1—2% женщин, хотя в некоторых исследованиях приводятся более низкие цифры. Оно встречается намного чаще у женщин, чем у мужчин, и имеет отрицательную корреляцию с социальным положением, проявляясь более часто среди малообразованных, бедных людей и тех, кто имеет более низкий профессиональный статус. Оно начинается в возрасте моложе 30 лет, чаще всего в позднем подростковом возрасте.

Расстройство в виде соматизации наблюдается в определенных семьях, в которых у близких родственниц больных с этим расстройством имеет место в 10—20%. Внутри этих семей близкие родственники-мужчины склонны к алкоголизму, наркомании и антисоциальным личностным расстройствам. В одном исследовании сообщались цифры—29% конкордантности для монозиготных близнецов и 10% для дизиготных близнецов.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология расстройства в виде соматизации неизвестна, хотя его накопление в семьях указывает на наличие генетического фактора или фактора окружающей среды. Социальные, культурные и этнические факторы, которые благоприятствуют соматизации, в общем могут играть определенную этиологическую роль в этом расстройстве или по крайней мере вносят вклад в его выраженность. Подражание родителям и пример родителей, а также культурные и этнические особенности обучают детей соматизации. Кроме того, многие больные поступают из плохих условий жизни и физически запущены.

В некоторых исследованиях имеется определенный нейрофизиологический базис для расстройств в виде соматизации. Предполагается, что у таких больных имеются характерные особенности внимания и когнитивные нарушения, которые являются результатом ошибочного восприятия и оценки соматосенсорного входа. Отмеченные нарушения включают чрезмерную рассеянность, неспособность хабитуировать повторяющиеся стимулы, группировку когнитивных конструктов на импрессионистской основе и частичные обстановочные ассоциации.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Больные с расстройством в виде соматизации высказывают множество соматических жалоб и излагают длинную, сложную историю физического заболевания. Наиболее частые жалобы на тошноту и рвоту (не такие, как при беременности), затрудненное глотание, боли в руках и ногах, поверхностное дыхание, если не прилагать специальных усилий, амнезия, а также осложнения при менструации и беременности. Типичным является также убеждение субъекта, что он или она больны большую часть своей жизни.

Значительно выражены психологические страдания и нарушения межличностных отношений, причем наибольшую роль среди психиатрических нарушений играют тревога и депрессия. Нередко бывает опасность суицидов, но фактически они совершаются редко. Если суицид имеет место, он обычно связан с наркоманией. Более часто, чем можно ожидать, у больных соматоформным расстройством наблюдаются 3 других психиатрических проявления: антисоциальные личностные, расстройства, алкоголизм и наркомания. История болезни с изложением соматических жалоб у таких больных обстоятельная, неясная, неточная, непостоянная и дезорганизованная.

Они описывают свои жалобы в драматической, эмоциональной и преувеличенной манере живым и красочным языком. Эти больные путают временную последовательность и не могут отчетливо отличить текущую симптоматику от прошлой истории болезни. Часто они одеты в духе эксгибиционизма, но могут быть

-427-

скромны и очаровательны. Их рассматривают как зависимых, эгоцентричных, жаждущих признания и похвалы и склонных к манипуляции окружающими.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При наличии симптоматики данного расстройства врач прежде всего должен исключить органический характер. Наибольшие диагностические трудности вызывает наличие соматических заболеваний, сопровождающихся многочисленными быстро меняющимися расстройствами; к таким заболеваниям относятся рассеянный склероз, системная красная волчанка, острая интермиттирующая порфирия, гиперпаратиреоз и хронические системные инфекции. Более того, начало патологических проявлений в позднем возрасте может указывать на наличие физического заболевания, и диагноз не может быть поставлен до тех пор, пока это не будет исключено.

Кроме того, надо исключить и другие расстройства. Например, хотя больные с генерализованной тревожностью или паническими расстройствами часто предъявляют соматические жалобы, их тревожность и панические реакции часто маскируют соматические нарушения. При депрессии у больных также имеют место характерные когнитивные, поведенческие и аффективные симптомы, которые обнаруживают тенденцию к периодичности. Дифференцирование с шизофренией основывается на наличии у больных шизофенией соматического бреда и характерных расстройств мышления, галлюцинаций и нарушения реальной оценки внешнего мира.

Симптомы конверсии образуют одну из семи подгрупп соматоформного расстройства; таким образом, множественные повторные конверсивные реакции, начавшиеся в возрасте моложе 30 лет, следует диагностировать как соматоформное расстройство. Симптомы соматизации, однако, не ограничены сенсомоторными и неврологическими жалобами; они охватывают гораздо более широкий диапазон. Согласно DSM-III-R, можно ставить оба диагноза вместе—расстройство в виде соматизации и конверсивное расстройство.

Ипохондрия дифференцируется от расстройства в виде соматизации по тому признаку, что она включает убеждение в наличии заболевания и страх перед ним, а также озабоченность состоянием своего организма, и начинается обычно после 30 лет. Больные с соматоформными болями обнаруживают расстройства в виде болевых ощущений, а в остальном сходны с субъектами, страдающими расстройством в виде соматизации.

ПРОГНОЗ

Расстройство в виде соматизации является хроническим состоянием, имеющим флуктуирующее течение, так что больные редко не обнаруживают патологических симптомов. Редко случается. что они в течение года могут обходиться без помощи .врача. Но, как оказалось, уровень смертности у них не намного превышает нормальный.

ЛЕЧЕНИЕ

Больного с соматизационным расстройством должен лечить один врач в течение длительного времени, поскольку, чем больше врачей принимают участие в лечении, тем больше у больного возможностей к манипулированию и тем больше проводится ненужных медицинских вмешательств.

Психотерапия оказывает хороший эффект у больных с соматизацией. Показано, что она снижает озабоченность больного своим здоровьем на 50% в основном за счет снижения функциональной гиперактивации и удовлетворенности медицинской помощью. При помощи психотерапии больным удается помочь справиться с патологической симптоматикой и по возможности ограничить ее.

При лечении больных с соматизацией назначения психотроп-ных препаратов и анальгетиков следует избегать, хотя некоторые врачи находят, что хороший эффект можно получить при лечении антидепрессантами, когда преобладающим расстройством является депрессия. Во всех случаях следует тщательно контролировать терапию, поскольку больные с расстройством в виде соматизации обычно пользуются лекарствами неправильно и ненадежно.

КОНВЕРСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

При конверсивном расстройстве наблюдается изменение или утрата какой-либо функции тела в результате психологического конфликта или потребности. Подобные нарушения со стороны тела нельзя объяснить за счет какой-нибудь известной медицине болезни или определенных патофизиологических нарушений. Больные конверсивным расстройством не осознают, какая психологическая основа обусловливает их нарушения, поэтому они не могут управлять ими произвольно. Ниже приведены диагностические критерии для конверсии, имеющиеся в DSM-III-R.

А. Утрата или нарушение какой-либо физической функции, на основании которых можно думать о соматической болезни.

Б. Этиологическая связь психологических факторов с данными нарушениями, о которой можно думать на основании временной связи между психосоциальным стрессом, который, по-видимому, вызывает психологический конфликт или потребность и начало обострения симптоматики.

-429-

В. Субъект не осознает и произвольно не может вызвать эти симптомы.

Г. Симптом не санкционируется особенностями данной культуры и не может быть объяснен после проведения соответствующего исследования известным соматическим заболеванием.

Д. Симптом не ограничивается болью или нарушением сексуальной функции. Определите: единичный эпизод или повторные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота и распространенность конверсивных расстройств неясны. У некоторых подвергшихся обследованию лиц частота конверсивных симптомов оказалась высокой—от 25 до 30%. Распространенность среди всех госпитализированных больных, получающих психиатрическую помощь, от 5 до 16%. Напротив, у больных, проходящих амбулаторный курс лечения в психиатрических учреждениях, этот процент оказался низким. Ежегодно к психиатру по поводу этих расстройств обращается 0,01—0,02%.

Конверсивные расстройства наблюдаются у женщин от 2 до 5 раз чаще, чем у мужчин; они могут возникать в любом возрасте. Однако наиболее часто они наблюдаются у подростков и взрослых людей молодого возраста, в более низких социально-экономических группах, сельских жителей и менее образованных лиц. Имеются некоторые данные о наличии в некоторых семьях большего числа больных конверсией у родственников маленьких детей, страдающих конверсией.

ЭТИОЛОГИЯ

Согласно психоаналитической теории, конверсия обусловлена репрессией бессознательного интрапсихического конфликта и превращения тревожности в соматический симптом. Конфликт возникает между инстинктивным импульсом (например, агрессивным или сексуальным) и запретом против его выражения. Благодаря этим симптомам достигается некоторая возможность выразить запрещенное желание или вызвать возбуждение, но в замаскированном виде; этого оказывается достаточно, чтобы справиться с непереносимыми импульсами. Таким образом, конверсивный синдром имеет символическую связь с бессознательным конфликтом.

Конверсивные симптомы обусловливают также способность больных сообщить о своих потребностях в том, чтобы их специально исследовали и лечили. Таким образом, они могут выполнять функцию невербальных методов управления окружающими и манипулирования ими.

Некоторые врачи считают, что конверсивное расстройство имеет нейрофизиологическую основу, поскольку у больных часто обнаруживаются нарушения со стороны центральной нервной системы, а именно нарушение реакции активации. Высказывается теория, что их патологические проявления обусловлены избыточной реакцией активации коры, которая снимает негативное подкрепление петель, расположенных между церебральной корой и ретикулярной формацией ствола. Повышение уровня кортико-фугального выхода в свою очередь тормозит афферентные сенсо-моторные импульсы, снижая, таким образом, осознанное восприятие ощущений со стороны своего тела, что может в некоторых случаях объяснять сенсорный дефицит, наблюдающийся у этих больных. Часто у больных с конверсивными расстройствами по показателям нейропсихологических тестов обнаруживаются легкие церебральные нарушения, проявляющиеся в ослаблении вербальной коммуникации и памяти, аффективной неадекватности, внушаемости, настороженности и расстройстве внимания.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Сенсорные симптомы. Типичными симптомами, наблюдающимися при конверсии, являются анестезия и парестезия, особенно в конечностях. Вовлечены все сенсорные модальности, причем распределение нарушений не соответствует заболеваниям ни центральной, ни периферической нервной системы. Таким образом, можно наблюдать характерную анестезию типа «носки— перчатки» на руках или на ногах или гемианестезию тела, начинающуюся точно по средней линии.

Симптомы конверсии могут охватывать органы чувств, вызывая глухоту, слепоту и «тоннельное» зрение. Эти симптомы могут быть унилатеральными или билатеральными. Однако при неврологическом осмотре обнаруживают сохранность сенсорных путей. При конверсивной слепоте, например, больные могут ходить без всяких осложнений или самоповреждений; зрачки хорошо реагируют на свет и корковые вызванные потенциалы нормальны. Другими конверсивными симптомами являются аносмия, рвота и псевдоцейзис (ложная беременность).

Двигательные симптомы. Симптомы со стороны органов движения включают нарушение движений и походки, слабость, а также параличи. Могут иметь место выраженный ритмический тремор, хореиформные тики и подергивания. Эти патологические движения усиливаются, когда к ним привлекается внимание. Походка некоординированная, атаксическая, шатающаяся и сопровождается выраженными, нерегулярными, дергающимися движениями корпуса, а также беспорядочными движениями и размахиванием рук (которая также получила название астазии — абазии). Но эти больные падают редко, а если падают, то обычно не получают повреждений. Иногда могут также наблюдаться движения, подобные конвульсиям. Другими типичными двигательными нарушениями являются

-431-

паралич и парез, охватывающие одну, две или все четыре конечности, хотя распространение поражения на мышцы не соответствует нервным путям. Рефлексы сохраняются нормальными; фасцикуляций или мышечных атрофий нет (за исключением длительного конверсивного паралича); электромиограмма нормальна.

Наличие органических заболеваний. Одна из основных трудностей в диагностировании конверсивного расстройства состоит в исключении соматического расстройства. Наличие сопутствующего органического заболевания является типичным для госпитализированных больных с конверсивными симптомами, а наличие в настоящем или прошлом неврологических расстройств или системных заболеваний, влияющих на мозг, отмечается у больных с таким расстройством в 18—64% случаев.

Другие сопутствующие особенности. Отсутствие соматического этиологического фактора необходимо, но недостаточно для диагноза конверсивного расстройства. Следует также установить психологический этиологический фактор. Согласно DSM-III-R, необходима идентификация психологического этиологического фактора, о котором можно судить по наличию временных связей между данным симптомом и значительным психосоциальным стрессом или по наличию вторичных симптомов (облегчения).

Первичное облегчение. Первичное облегчение достигается больными с помощью содержания внутренних конфликтов вне сознания. Затем симптом приобретает символическое значение, заключающееся в том, что он представляет собой бессознательный психологический конфликт.

Вторичное облегчение. Вторичное облегчение состоит в существенных преимуществах и выгодах, которые люди приобретают в результате того, что они заболели, например, им удается избежать обязательных и трудных житейских ситуаций, поскольку это им прощается; они получают поддержку и помощь, которые без этого не получили бы, и могут влиять на то, как другие люди к ним относятся.

La Belle indieewrence относится к тем больным, которые пренебрегают серьезными нарушениями здоровья. Другими словами, больные не обращают внимания на то, что может оказаться серьезным расстройством. Такого слепого безразличия, однако, не наблюдается у больных с конверсией, а оно имеет место у некоторых больных, страдающих тяжелым соматическим заболеванием и обнаруживающих к нему стоическое отношение.

Идентификация. Больные конверсией могут бессознательно моделировать свои нарушения на тех, кто для них очень важен. Например, родитель или недавно умерший человек могут служить моделью для конверсии. Типичным случаем является развитие у больного симптомов, наблюдавшихся у покойного, в период патологической реакции горя по поводу его смерти.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо исключить неврологические расстройства (например, деменция или другие дегенеративные заболевания), опухоли мозга и поражение базальных ганглиев. Например, слабость может иметь место при тяжелой миастении, приобретенных миопатиях и рассеянном склерозе. Неврит зрительного нерва может быть ошибочно принят за конверсивную слепоту. Симптомы и признаки, не соответствующие анатомическим структурам или известным патофизиологическим механизмам каких-либо заболеваний, а также варьирующие от одного обследования до другого, скорее обусловлены конверсией, чем соматическим заболеванием. Таким образом, во всех случаях необходимо проведение тщательного соматического и неврологического исследования. Симптомы, которые исчезают под влиянием гипноза, внушения или при внутривенном введении барбамила, также скорее всего являются психогенными.

Симптомы конверсии появляются при шизофрении и при депрессии. Шизофрению, с присущими ей нарушениями оценки реальности и нелогичным мышлением, обычно отдифференцировать легко. Депрессию можно отличить по тому, что она, как правило, более охватывает все аспекты человеческой личности и продолжается более длительное время.

При расстройстве в виде соматизации могут также наблюдаться сенсомоторные расстройства. Однако расстройство в виде соматизации является более хроническим заболеванием, начинающимся в раннем возрасте и включающем проявления со стороны многих других систем организма. Согласно DSM-III-R, можно ставить оба диагноза одновременно, и у больных с повторными конверсивными расстройствами часто наблюдаются симптомы, отвечающие критериям расстройства в виде соматизации. При ипохондриях отсутствуют фактические утрата и нарушение функции. Соматические жалобы предъявляются более хронические и не ограничиваются только неврологическими расстройствами, а также носят ипохондрический характер, и больной ошибочно полагает, что эти расстройства у него имеют место. Если симптомы, обнаруживающиеся у больного, ограничиваются болью, то можно предполагать, что они обусловлены психогенным болевым расстройством. Больной, жалобы которого ограничиваются расстройством со стороны сексуальной сферы, скорее всего страдает сексуальной дисфункцией, а не конверсией.

Как при симуляции, так и при искусственно демонстрируемых расстройствах, патологические проявления находятся под сознательным произвольным контролем. История симулятивного расстройства обычно более непостоянна и противоречива, чем история болезни больного с конверсией, а его или ее поведение направлено на обман и явно имеет определенную цель.

-433-

ПРОГНОЗ

Индивидуальные конверсивные симптомы обычно имеют короткую продолжительность, начинаясь и заканчиваясь внезапно. Около 25% больных впоследствии обнаруживают другой конверсивный симптом в течение последующих от 1 до 6 лет. Во время одного конверсивного эпизода обычно наблюдается только один симптом. В последующих эпизодах могут обнаруживаться либо тот же самый, либо другой симптомы. Больные с длительно текущими конверсивными расстройствами и те, которые имеют вторичное облегчение, плохо поддаются терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимым является тщательное обследование состояния больного. Если соматических расстройств не обнаруживается, можно сказать больному, что у него все в порядке, что все болезненные симптомы со временем пройдут и что ему показано лечение с помощью психологических методов. Если сказать таким больным, что все их жалобы являются плодом воображения, это приводит не к улучшению, а к ухудшению. Психодинамические подходы включают психоанализ и психотерапию, ориентированную на достижение критики к своему состоянию, в которых выявляется внутриличностный конфликт и символизм конверсивного симптома. Гипноз, анксиолитические средства (для больных с высокой тревожностью) и поведенческая релаксация оказываются в некоторых случаях эффективными. Амитал-натриевое растормаживание может оказаться необходимым, чтобы больной рассказал свою историю, особенно если имело место специфическое травматизирующее событие, и, чтобы внушить, что все проявления его исчезнут. Для лечения конверсивного расстройства применяются также более короткие и директивные формы психотерапии. Чем больше времени такие больные находятся в роли больных и чем глубже у них развивается регрессия, тем хуже они поддаются терапии.