Перший етап

Полягає в зовнішньому огляді й в опитуванні хворого. При огляді звертають увагу на стан шкірного покриву, зовнішнього вигляду і форми обличчя, язика, вушних раковин, нігтьових пластинок, розглядають чуттєві зони зап'ястка руки. Пацієнт може перебувати в положенні стоячи, сидячи і лежачи.

Приділяють увагу положенню тіла, в якому він перебуває, тобто у вимуше­ному, пасивному чи активному. Вимушене положення тіла (чи його части­ни) — положення, що займає пацієнт через особливості захворювання, для зменшення болю. Лежачи на спині — при гострому суглобовому ревматизмі, на животі — при хворобах хребта, на боці — при сухому плевриті, переломах ребер; сидячи — при серцевій астмі (при накопиченні рідини в порожнині пе­рикарда хворий сидить, нахилившись уперед).

Пасивне положення спостерігають, якщо надане хворому положення вкрай незручне для нього (звішена голова, підгорнені під себе кінцівки тощо), спо­стерігають при втраті свідомості. Таке пасивне положення в багатьох випад­ках вказує на тяжкий стан хворого.

Активне положення — це стан, коли пацієнт має можливість за власним бажанням змінювати положення тіла чи кінцівок.

При зовнішньому огляді визначають і тип конституції. Є три конституційні типи: нормостенічний, астенічний, гіперстенічний.

При розгляді конституційної особливості пацієнта розрізняють правильну і неправильну статуру. Правильна статура — це пропорційне співвідношення окремих частин тіла (тулуба, голови, кінцівок) за відсутності скривлень тощо. До неправильної належать статури зі скривленнями, деформаціями, непропо­рційними співвідношеннями окремих частин тіла.

Оглляд обличчянадає суттєву допомогу в діагностиці різних захворювань. При гострому перитоніті (запаленні очеревини) загострюються риси обличчя, западають очі, з'являється профузне потовиділення (обличчя Гіппократа). При захворюваннях нирок обличчя набрякле, бліде.

Ніс. Постійне почервоніння носа, з розвинутими дрібними судинами спо­стерігають при хронічному алкоголізмі. Западання носа є ознакою глибоких змін при сифілісі. Носові кровотечі можуть бути зумовлені місцевими причи­нами й загальним захворюванням.

Рот. При огляді ротової порожнини виявляють зміни язика, ясен, зубів. Розрихлення ясен із кровоточивістю трапляється при цинзі, захворюваннях крові, отруєнні свинцем.

Особливе значення надають огляду язика. Гладенька поверхня язика ха­рактерна для анацидного гастриту. При скарлатині язик має малинове забарв­лення.

Очі. При огляді очей звертають увагу на стан рогівки, кон'юнктиви, зіниць.

Огляд шиї.Перш за все слід звернути увагу на розміри щитоподібної зало­зи. Збільшення вузлів на шиї трапляється при туберкульозі. У деяких хворих виявляють виражену пульсацію сонних артерій.

Огляд шкіри.Звертають увагу на шкірні покриви тіла і їхній колір: блідий, червоний, синюшний, жовтий і бронзовий.

Блідість часто є результатом недокрів'я. Сполучається із блідістю видимих слизових оболонок: кон'юнктиви ока, м'якого і твердого піднебіння, ротової порожнини тощо. Блідість шкірних покривів спостерігають і при ураженні системи кровотворення, зокрема, при лейкозах, лімфогранульоматозі, при отруєнні свинцем і ртуттю, при різних захворюваннях травного тракту, канди-дозі, міомі, кровотечах, гіпотонії тощо.

Червоне забарвлення шкіри може бути тимчасовим після фізичного наван­таження чи фізіологічних реакцій (гнів, сором). Як патологічне явище черво­на шкіра трапляється при захворюваннях, що супроводжуються гарячкою, чи гіпертонічній хворобі. Як стійке явище шкіра багряно-червоного, а іноді си­нюватого відтінку, — при поліцитемії (значне підвищення вмісту еритроцитів у кров'яному руслі) та при деяких отруєннях, наприклад, амілнітратом, оки­сом вуглецю, атропіном, опієм і алкоголем. Як чисто місцеве явище почерво­ніння шкіри спостерігають при її опіках, запальних процесах і деяких інфек­ціях, наприклад бешисі.

Синюшна шкіра зумовлена однією з трьох можливих причин:

1) порушеннями дихальної системи, що перешкоджає нормальному газооб­міну в легенях;

2) групою захворювань циркуляторного апарату, переважно серця;

3) отруєння так званими кров'яними отрутами (анілін, нітробензол, берто­летова сіль тощо), які спричинюють ціаноз.

Прояв загального чи поширеного ціанозу може бути різним і за інтенсивніс­тю, варіюючи від ледь помітного блакитнувато-синюватого відтінку до темно-

фіолетового, і навіть фіолетово-чорного, що спостерігають при деяких вродже­них вадах серця.

Синій колір шкірних покривів часто свідчить про порушення периферійно­го кровообігу і залежить від вмісту в крові у великій кількості вільного гемо­глобіну, що зумовлюється просвічуванням з-під шкіри дрібних капілярів.

Жовте забарвлення шкірних покривів і видимих слизових оболонок зміню­ється від трохи жовтуватого до вохристо-жовтого із зеленувато-чорним відтін­ком при захворюванні, яке називають "чорною жовтяницею". Таке забарвлен­ня, за винятком випадків відкладення деяких лікарських, харчових і інших речовин, залежить від просякнення жовчним пігментом — білірубіном, що надходить у надмірній кількості в кров.

У деяких сумнівних випадках для розпізнання жовтяниці можна скориста­тися простим прийомом: за допомогою фіолетового чорнила чи змоченого водою хімічного олівця проводять смугу на шкірі передньої частини передпліччя. По краях від цієї фіолетової риски чітко вимальовується жовте забарвлення.

За своїм походженням жовтяниця може залежати від:

а) порушення прохідності жовчі у великих жовчних протоках (механічна жовтяниця);

б) ураження самої тканини печінки (паренхіматозна, динамічна жовтяниця);

в) розпаду (гемолізу) еритроцитів (гемолітична жовтяниця).

Бронзове забарвлення шкіри, що нагадує колір старої, потемнілої бронзи, трапляється майже винятково при ураженні надниркових залоз (хвороба Аддісона). При цьому забарвлення буває у вигляді плям на шкірі рук, шиї, а та­кож у місцях, що піддаються тертю (поперек, пахвові ямки, внутрішня по­верхня стегон). Подібні плями можуть бути виявлені і на слизовій оболонці внутрішньої поверхні щік, особливо в місцях зіткнення із зубами, і навіть на склерах (білкова оболонка ока).

Для хвороби Аддісона характерна наявність темних коричневих пігменто­ваних ліній шкірних складок долоні, причому решта шкіри зберігається світ­лою.

Коричнева пігментація окремих ділянок шкіри трапляється при аліментар­ній дистрофії. Інші види зміни кольору шкіри трапляються рідше. Наприклад, землисто-сірий спостерігають при злоякісних пухлинах, зокрема раку.

Місцеві порушення забарвлення шкіри можуть виявляти у вигляді посиле­ної пігментації навколо сосків і самої грудної залози, над ділянкою печінки, жовчного міхура, у вигляді коричневої пігментації, що йде від грудей до пупка і навколо пупка у вагітних. У такому випадку є висока ймовірність інфікуван­ня пацієнтки грибками і вірусами при супутній інтоксикації.

З варіантів місцевих розладів можна вказати на ділянки шкіри білого ко­льору (вітиліго), що є результатом дефіциту в цих місцях шкірного пігменту.

Унаслідок авітамінозу можуть розвинутися зміни шкірних покривів при пелагрі. Наприклад, характерна наявність буро-коричневої пігментації на шиї

(пелагрозний комір), на тильній поверхні кистей рук, нижньої частини перед­пліччя, на тильній поверхні підошов і т. ін.

При огляді звертають увагу також на запах тіла пацієнта і повітря, що він видихує. Наприклад, запах сечі часто йде від тяжких ниркових хворих у стані уремії. Запах, що йде від білизни й одягу, спостерігають у хворих з нетриман­ням сечі, неохайних чи з психічними розладами.

Запахи, що йдуть від ніг і тіла практично здорової людини, говорять про на­явність кандидамікозу. У курців запах нікотину часто змішується з прілим за­пахом поту, що також свідчить про інфікованість організму.

Набряки бувають місцеві й загальні. Місцевий набряк може розвинутись при місцевому запальному процесі або внаслідок місцевого порушення відтоку крові.

Загальні набряки спостерігають не тільки на ногах, руках, а й у серозних порожнинах. Такий масивний поширений набряк називають "анасарка".