V. индивидуальные факторы суицидального риска
1. Понятие суицидального риска, как уже указывалось, применимо не только к отдельным группам населения, но ч к отдельным индивидам.
При индивидуальной диагностике суицидального риска необходимо, прежде всего, учитывать влияние групповых факторов, в силу того, что каждый конкретный человек является носителем, определенного набора групповых признаков (имеет пол, возраст, профессию, семейное положение; характеризуется наличием или отсутствием заболеваний и т. д.). Од-' нако, совокупность групповых факторов риска, какому бы точному шкалированию они не подвергались, еще не обуславливает суицидального поведения, а лишь создает определенную почву, повышающую его вероятность в ситуации конфликта. Поэтому применяемые в ряде зарубежных стран методы индивидуального прогнозирования суицида, которые основаны преимущественно на статистических, 'групповых моделях, во многих конкретных случаях «не работают», т. е. оказываются явно недостаточными.
Для более точного предсказателя суицидологического прогноза требуется тщательный амализ индивиду а л ыных факторов.
В каждом конкретном случае реальный риск суицидального поведения мы рекомендуем определять на основе сопоставления суицидогенных и антисуицидальных факторов личности.Это положение принципиально 'отличает предлагаемый нами подход от существующих методических приемов, построенных на одностороннем учете лишь суицидогенных факторов.
2. Индивидуальные факторы личности, имеющие суицидальную направленностьподразделяются (.по мере их последовательного включения на пути от дезадаптации до суицидального поступка) на предиспозиционные, позиционные, статусные и интенционные.
1) Предиспозиционные суицидогенные факторыпредставляют собой «слабые», «угрожаемые» в отношении их недостаточности, неполноценности функционирования, механизмы психической деятельности, которая складывается из: мотива-'ции; ориентировки в ситуации, ее оценки, суждения о ней; формулировки цели и задач; принятия решения; выбору средств осуществления деятельности и необходимых для этого форм контактов.
Потенциально .опасной в отношении суицида, приводящей к срыву тех или иных звеньев деятельности, является совокупность следующих условий:
— сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам;
— своеобразие интеллекта (максимализм, категорич
ность, незрелость суждений), недостаточность механизмов
планирования будущего;
— неблагополучие, неполноценность коммуникативных
систем;
-г- ^неадекватная личностным возможностям (заниженная, лабильная или завышенная) самооценка;
— слабость личностной психологической защиты;
L— снижение или утрата ценности жизни.
Сочетания всех названных условий, приводящих к дезадаптации, могут быть названы предиспозиционными суици-догенными комплексами.Методами их диагностики являются клиническое наблюдение, беседа и психологическое обследование (ассоциативные методики, тематический апперцентив-ный тест, метод Роршаха, методика «незаконченных предложений (В. А. Тихоненко),
2) Позиционные суицидогенные факторы — это «проиг
рышные», дезадаптирующие, суицидоо-пасные позиции, кото
рые личность занимает в ситуации конфликта. Позицией лич
ности называется/интегральное, смысловое образование, вы
ражающее систему отношений субъекта к наличнрй 'ситуа
ции, мнению окружающих и к самому себе; содержащее в
себе моральную оценку ситуации, прогнозирование ее исхода,
а также определяющее тактику поведения:
Риск возникновения суицидальных тенденций и поступков значительно возрастает, если субъект занимает в ситуации конфликта при, наличии предиспоэиционных суицидогенных факторов (см. выше) одну из следующих «проигрышных позиций» (вербальное выражение этих позиций для облегчения их диагностики приводится от первого лица):
— «никто меня не понимает», «все против меня», «гнет
справедливости», «нет сил бороться»;
— «я никому не нужен», «за что вы меня так мучаете?»;
— «дальше будет еще хуже», «деваться некуда», «м.не не
вынести этого позора»;■
— «никогда не прощу себе»;
— «■никогда, не вернуть того, что было», «все потеряно»,
«это — конец».
Приведенные примеры можно было бы дополиить. » Нетрудно заметить, что пять вариантов формулировок суицидоопасных позиций личности соответствует пяти смысловым типам суицидального поведения: протесту, призыву, избежанию, самонаказанию, отказу—и относительно независимы от конкретного многообразия причин и содержаний конфликтов. В этом их диагностическая ценность для суицидо-логни.
3) Статусными суицидогенными факторами являются те
психические состояния и реакции, которые, возникая на осно
ве соответствующих шредиспозиций и позиций, несут* в себе
потенциальную угрозу суицида. Супцндоопас'ные. патологичес-'
кие состояния в клинике психических заболеваний указаны в
предыдущем разделе. Это аффективные (тревога, страх, де
прессия, дистимия, дисфория), аффективно-бредовые и гал-
люцинаторно-бредовые синдромы. ' . t
Что же касается лиц практически здоровых, а также занимающих промежуточное положение между нормой и пограничной патологией, то возникающие у них в экстремальных, конфликтных условиях суицидоопаоные состояния и реакции следует выделять в особый класс, отличающийся, с
' 37
J
"одной стороны, от психопатологических синдромов, а с другой стороны — от оптимального диапазона' нормальных переживаний.
Этот класс представлен акцентированными характерологическими реакциями. Анализ наблюдений показывает, что в ситуации конфликта суицидальное поведение у одних лиц возникает на фоне своеобразных характеристик сознания и самосознания; у других — при ведущем влиянии интенсив- ных эмоциональных переживаний;' у третьих — вследствие доминирования идеи, подрывающей жизнестойкость индиви- да; у четвертых — в результате «трезвого» взвешивания всех «за» и «против». Встречаются также смешанные и переход- ные варианты.
Таким" образом основанием для классификации суицидо-опаоных акцентированных реакций служит относительное преобладание в их структуре того или иного уровня психической деятельности.
Рекомендуемая классификация включает в себя следующие пять типов:
а) реакции эгоцентрического переключения,
б) реакции психалгий (душевной боли),
в) реакции негативных интерперсональных отношений,
г) реакции отрицательного баланса,
д) реакции смешанные и переходные.
а) Реакции эгоцентрического переключения.
Как правило, это остро возникающие, кратковременные реакции на столь же острые конфликты (межличностные и внутриличностные), которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охватывая все уровни психической деятельности. Идея суицида появляется в сознании внезапно, не подлежит обсуждению, приобретая непреодолимую побудительную силу. Этап выбора вариантов решения' практически «свернут» до момента. Сознание переключается на субъективные импульсы. Окружающая реальность изменяет свое смысловое содержание, восприни.маясь преимущественно с позиций возникшего суицидального мотива. Суицидогенн'ый конфликт и его участники как бы уходят за пределы актуальности. Объекты, находящиеся в поле зрения суиц'идента, нередко приобретают значение средств самоубийства, выбор которых падает на первый подходящий предмет (веревка, бритва, кухонный- нож, окно, ядовитые вещества и т. д.). Своеобразной трансформации подвергается и самосознание' охваченность'суицидальным побуждением 38
предполагает отсутствие страха боли, и смерти', телесные oiiiy-щения вытесняются из сознания. Период от зарождения суицидальных тенденций до их реализации может исчисляться минутами. В результате эгоцентрического переключения сознания недоучитываются обстоятельства покушения, которые нередко при глубину и истинности намерения покончить с собой совершается на глазах у окружающих, что позволяет им принять экстренные меры к спасению суицидента.
Попытки прервать стремительно развивающийся суицидальный акт зачастую не приносят успеха; вызывая лишь появление агрессивных и усиление суицидальных тенденций. С момента же научала реализации последние резко .ослабевают вплоть до полного исчезновения: Одновременно с этим в «исходное положение» возвращается сознание й самосознание, появляется критика к овоему поступку, чувства раскаяния и стыда за совершенное при утрате или значительном уменьшении актуальности суицидогенного конфликта. Память на происшедшее сохраняется, однако объем ее бывает ограничен тем эгоцентрическим переключением, которому подверг^ лось сознание.
б) Реакции психалгии.
Суть этих преимущественно аффективных реакций состо-. ит в ощущении «душевной боли», возникающей на высоких степенях интенсивности отрицательной эмоции. При этом не происходит никаких трансформаций сознания, биологических потребностей и витальных проявлений; сохраняется способность к дифференциации внешних стимулов; не появляется «негативной» или «продуктивной» симлтоматики. Наблюдается некоторое сужение мотивационной сферы, а также известное ограничение общения. Своеобразно, отлично от депрессий, изменяется переживание времени.
Характерно стеничное поведение, поиск или переход к новым стратегиям поведения, направленным на избавление от страдания. ^
Соответственно модальности аффект^ психалгии делятся на тоскливые, тревожные, раздражительные. Целесообразно также выделять гипертимные и Соматопсихические психалгии. В зависимости от структуры и динамики конфликтной ситуации, с одной стороны, и индивидуальных особенностей личности —с другой, психалгии могут развиваться остро, пролонгирование или по перемещающемуся типу.
Психалгические реакции встречаются в широком спектре личностных вариаций и практически во всех возрастных груп-
39 (■
пах. Их суицидоооаеность чрезвычайно высока, причем зна
чителен как риск покушений, так и риск завершенных само
убийств ( ,
После суицидальных попыток, совершенных в состоянии пснхалгии, хотя суицидальные тенденции и 'ослабевают достаточно, быстро, но актуальность суицидогеиных конфликте продолжает еще некоторое время (дни или недели) сохра пяться Это обстоятельство обуславливает вероятность повторных покушений в случаях, если конфликтная ситуация * не найдет адекватного разрешения
в) Переживания негативных интерперсональных отношений.
Качественное своеобразие этих реакций, несмотря на безусловное присутствие в, них аффективного компонента, заключается в идеаторной сфере Речь идет о таких состояниях, которые сопровождаются мучительной сосредоточенностью на представлениях и суждениях, направляемых резко изменившимся отрицательным отношением к субъекту высокозна< чимых для него лиц.
Подобные реакции появляются в ситуации межличностных конфликтов, которым предшествовал период интерперсона лыной"фиксации на «значимом другом» в пределах круга общения человека Такие фиксации сопровож/даются, как правило, «ценностным сужением», т е ярким доминированием в сознании выбравдого объекта отношения и относи тельным снижением уровня иных ценностей. В ситуации конфликта возникает, так называемая, цепная реакция, когда, стремясь оторваться от источника боли, человек еще силынее притягивается к <нему Таким образом, переживания отрицательных интерперсональных отношений обладают способностью поддерживать себя по типу парочного круга и трансформироваться в пресуицид. Следует отметить, что часть из них можно причислить к разряду криминогенных некоторые суициденты сообщали, что их в большей Степени влекло к устранению «объекта», чем к самоубийству, однако в последний момент ср-абатывауг сформированный в процессе социализации механизм переключения гетероагрессии на аутоагрессию. ,
При реакциях негативных интерперсональных отношений
пресуицидальный период бывает более продолжительным,
чем при реакциях эгоцентрического переключения и психал-
гиях '
Встречаются как истинные, так и де\юнстративно-шан-
тажные покушения, имеющие характер «призыва» или «протеста». Суицидентом принимаются меры к тому, чтобы источник конфликта 31нал о его намерениях После попыток к самоубийству суицидальные тенденции исчезают в тех случаях, когдв ситуация изменилась в благоприятную сторону. Если же этого не произошло — продолжается манипулирование суицидальными проявлениями.
г) Реакции отрицательного баланса.
Так следует: квалифицировать суицидоопасные состояния, содержанием которых является рациональное «подведение жизненных итогов», оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности При наличии преимущественно внутренних конфликтов, объективно неразрешимых, и ограничений адаптационной деятельности, обнаруживающих явную тенденцию к постепенному и необратимому усилению в будущем, в сознании личности выводится «отрицательный жизненный баланс» и принимается решение о самоубийстве-
Подобные механизмы суицидального поведения наблюда-.ются, например, у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями (рак, лейкоз), знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода, у одиноких лиц позднего возраста, критически оценивающий свое прогрессирующее физическое одряхление и нарастающую несостоятельность во всех сферах деятельности вплоть до самообслуживания и т.т «Важно подчеркнуть что ни сам процесс «взвешивания» позитивных и негативных сторон, ни его результат — суици-' дальное решение — не испытывают при реакциях данного» типа деформирующего влияния какой-либо психической сфе-' ры. Анализируя" эти реакции, не удается выявить акцеюта^на тех или иных психических функциях, как это имело место в предыдущих типах. Клиническое исследование (применитель-, но к приведенным примерам) исключает признаки самотоген-ной или инволюционной патологии. «Подведение баланса» предполагает высокий уровень критичности, четкость и реа-*листичность суждений, сохранность личностного ядра, а поведение в пресуициде свидетельствует об отсутствии аффек-' тивной напряженности (то, что в зарубежной литературе обозначается термином «холодный» пресуицид). Подготовка к самоубийству носит тщательно скрытый характер, выбираются наиболее летальные способы суицида В с'лучае покушений, не закончившихся смертью, суицидальные намерения
сохраняются и с большим трудом подвергаются обратному развитию.-
д) Существова/ние смешанных и переходных реакций до-, казьгвает принципиальную общность вышеописанных типов, отсутствие непреодолимых границ между ними, наличие для них единых базисных механизмов.
По мере перехода от перзого типа к четвертому уменьшается степень генерализованности" акцента, происходит его постепенная локализация в психической сфере, вплоть.до исчезновения — при реакциях «отрицательного баланса».
Соответственно уменьшается напряженность и острота пресуицидального периода, изменяется характер подготовки к суициду, а после покушения — закономерно обнаруживается тот или иной тип постсуицидальных состояний с разной вероятностью повторных попыток.
Различия выявляются и в детерминантах суицидоопасных реакций — в содержательно-динамических характеристиках конфликтов (обозначенных выше), в условиях и формах не-патблогической дезадаптации.
Акцентированные реакции не имеют жесткой связи с тем или иным типом личности; можно лишь говорить о npenMyJ щественных корреляциях с диапазонами личностных вариаций.
Так, реакции эгоцентрического переключения чаще возникают у личностей с чертами возбудимости, стеничности, аг-ресоивмости; психалгии — при элементах эмоциональной неустойчивости, снижении толерантности к-эмоциональным «а-грузкам.
Для реакций негативных интерперсональных отношений—« существенно наличие ригидно-конформтого радикала, фикси-рованность нравственных установок.
Реакции отрицательного баланса имеют место при гармоничных личностных структурах со сложившейся рациональной системой защитных механизмов.
Составляя преклиничеокую зону, акцентированные реакции (первые три типа) могут в ряде случаев трансформироваться в психопатологические клинические феномены-
— реакции эгоцентрического переключения — в синдро
мы измененного сознания;
—> психалгии — в депрессивные состояния,
— переживания негативных интерперсональных отноше
ний —в обсессивные, сверхце^нные, реже — субпараноидньге
образования с микромасштабными идеями отношения.
Причем в суицидологическом аспекте характерно и важно то, что в случаях включения патологических защитных механизмов суицидальный риск снижается.
4) Интенционные суицидогенные факторы(интенция •—
намерение) включаются с момента зарождения суицидаль
ных тенденций и проявляются в степени их активности, ве
роятности реализаци, а также истинности и серьезности
суицидальных намерений. В разделе, по'священном классифи
кации внутренних форм суицидального поведения, мы выде-
ляли в их развитии ряд последовательных ступеней (анти
витальные переживания — пассивные суицидальные мысли—
суицидальные замыслы —..суицидальные намерения), корре
лирующих с высотой риска суицидальной попытки. Эта диаг
ностическая процедура вполне осуществима в _пресуицидаль-
ном периоде. Оценка же истинной серьезности суицидальной
попытки, т. е. вероятности завершенного самоубийства,суще
ственно корригируется и уточняется, как Правило, в постсуи
цидальном периоде. Несмотря на ретрселективность такого •
анализа, он имеет несомненное практическое значение в от
ношении прогноза повторных суицидов (Д.-Пирс, 1977). При
его проведении необходимо обращать внимание на три мо
мента: '
а) обстоятельства попытки, * 5 *
б) субъективные сведения суицидента,
в) медицинские критерии серьезности покушения
Свидетельствами серьезности покушения, истинности суи
цидальных намерений являются:
а) Обстоятельства попытки:
— изоляция (отсутствие по-блиэости или в контакте с
суицидентом окружающих- лиц, а также малая вероятность
прихода кого-либо),
— время попытки (от 6 до 12 часов,дня);
—. отсутствие алкогольного опьянения,
— наличие суицидальных записок,
— отсутствие суицидальных высказываний, •
— принятие мер, препятствующих обнаружению или вме
шательству (например, запирание двери на ключ),
— приготовления к см'ерти (смена белья и т. п.),
— насильственные способы суицидальной попытки (паде
ние с высоты, под транспорт, самоповешение, огнестрельные
повреждения, колото-рубленые травмы)
б) Субъективные сведения;, ,
* ■— представления о высокой летальности выбранного способа;
-•— желание умереть;
— длительность пресуицида более суток;
— сожаление, что остался жив (после покушения)ч.
в) Медицинские критерии:
— высокая вероятность смертельного исхода в случае от:
сутствия медицииской помощи; ,
— необходимость реанимационных мероприятий.
Соответственно, признаки, противоположные- перечисленным, свидетельствуют о несерьезности, неистинности, демон-страти!вности суицидальных намерений.
Более подро&но следует охарактеризовать выбор способа суицида и принятие алкоголя перед попыткой.
Выбор способа суицида обуславливается •культурно-историческими моментами, представлениями о летальности способа, эстетическими критериями, витальными переживаниями (страх бали, крови), остротой пресуицида, серьезностью на-' мерений и реальной обстановкой. Способы самоубийств и покушений отличаются по частоте их использования. При самоубийствах они распределяются в различных регионах страны следующим образом (2 варианта);
А» # Б
1) Самоповешения; J) Самоловешения;
2) Огнестрельные повреж- " 2) Падения с высоты1;
дения; 3) Отравления;
3) Отравления химически- 4) Прочие.
ми веществами; медикамента-1
ми;
4) Падения с высоты;
5) Прочие.
Присуицидальных попытках — иное распределение:
1) Отравления; . •
^ 2) Самопорезы;
3) Самоповешения;
4) Прочие.
Причем, если у женщин попытки отравлений встречаются в 2 раза чаще самопорезов, то у мужнин — соотношение обратное. По частоте использования перечисленных способов покушений больные, состоящие на учете, в ПНД, не отлича-■ ются существенно от населения в целом.
Сравнение двух распределений показывает, что лица, погибающие от самоубийств, значительно чаще используют бо-
.nee насильственные, летальные способы (самопрвешения* падения с высоты, самострелы), чем лица, совершающие суи-цидалыные попытки; последние чаще используют отравления я самопорезы,
' Следовательно, выбор способа суицида косвенно' свидетельствует о серьезности намерений и* риске завершенного самоубийства.
Более половины самоубийств и суицидальных попыток совершается в состоянии алкогольного опьянения. Наличие опьянения к моменту попытки констатируется не только у. определенной части больных хроническим алкоголизмом, но и в других диагностических категориях, включая практичес-,ки здоровых лиц, ранее употреблявших алкоголь 'умеренно или эпизодически.
Между приемом алкоголя и суицидальным поведением существует два основных типа соотношений.
При первом из них алкоголь принимается до появления суицидальных мыслей. В состоянии опьянения вначале возникают конфликты, затем — суицидальные тенденции, которые в течение короткого и острого пресуиццда достигают максимума и реализуются в суицидальных-действиях.
. При втором типе алкоголь принимается после появления суицидальных мыслей с целью облегчить реализацию цвоего • намерения. Пресуицид в этом случае^ более продолжительный, с меньшей аффективной напряженностью.
Влияние алкогольного опьянения на высоту суицидального риска неоднозначно. С одной стороны,, оно повышает вероятность суицидальных действий, облегчает их реализацию; с другой сторЬны, в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной истинности4и серьезности намерений; с третьей стороны — в силу ослабления критики и контроля за своим поведением может приводить к завершенным суицидам даже при явно демонстративных тенденциях.
3. Антисуицидальные факторы личности — это установки
и переживания, препятствующие реализации суицидальных
намерений. Антисуицидальные факторы складываются в опре
деленную систему, куда входят: /
1) интенсивная эмоциональная привязанность* к значимым
близким; , /'
2) родительские обязанности;'
3) выраженное чувство долга, обязательность;
4) концентрация внимания на состоянии собственного здо-
- • 45
Л" i
I Р
ровья, боязнь причинения себе фнзнчесокго страдания или ущерба;
5)' зависимость от общественного мнения и избежание
осуждения со стороны окружающих; представления о позор-
ности, греховности суицида; *
6) представление о неиспользованных жизненных возмож
ностях;
7) наличие творческих.планов, тенденций, замыслов;
8) наличие эстетических критериев в мышлении (нежела
ние выглядеть некрасивым даже после смерти).
Все перечисленные факторы подразделяются на две категории:
1) факторы; требующие для своего поддержания постоян
ной деятельности и дополнительных затрат энергии (такие,
например, как наличие творческих планов и замыслов);
2) факторы, не зависящие от энергетических колебании,
не требующие дополнительйой активности (такие, например,
как" ранее оформившиеся устойчивые представления о позор-
ности суицида, или эстетические критерии).
Понятно, что при состояниях снижения психической активности (астения, депрессия) прежде всего выходит из строя первая группа факторов, в то В1ремя Как факторы второй группы отличаются достаточно стабильным функционированием. '
Чем большим количеством действующих антисуицидальных факторов обладает субъект, тем прочнее его антисуици-дальный-барьер, тем менее вероятна реализация суицидальных тенденций, и наоборот.-
Выявить антисуицидальные факторы можно в процесс направленной беседы и с помощью специальной методики, разработанной в суицидологическом Центре.
4. Итак, при определении индивидуального суицидального рискав экстремальных ситуациях анализируются и сбпо-ставляюгся два рядафакторов* суицидогенные и антисуици-даль'н&е.
Диагностика суицидогенного рядавключает.в себя выявление:
1) индивидуальных личностных факторов:
— непосредственных (интенциональных) — суицидаль
ных тенденций;
— ближайших (статусных'и позиционных) — сунцидо-
опасных состояний и позиций личности,
/
— предиспозиционных — суицидогенных коштлексов лич
ности, форм и уровней дезадацтации. • ,
2) Личностно-ситуационных факторов: .
— конфликтов; .' < -
— суицидальных мотивов. ч
3) Групповых факторов риска:, ,
— социально-демопрафических;
— прочих средовых;
— медицинских. * \
Диагностика антисуицидалбного ряда включает' в себя
выявление: * '
1) Факторов деятельности.
2) Факторов представлений.
Следует учитывать, что подавляющее большинство из перечисленных факторов (за исключением1 лишь пола) в той или иной степени подвержено изменениям в течение жизни человека меняются ситуации, уровни адаптации, позиции и реакции личности, мотивы поведения, возраст, семейный, профессиональный статус и т. д.
Поэтому диагносцированный у конкретного индивида в данных обстоятельствах уровень суицидального риска — низкий, средний, высокий — ,не может экстраполироваться на будущее. Отдаленный пропноз суицидального поведения' — задача1 чрезвычайно сложная, требующая поиска дополнительных критериев.
5. Наконец, необходимо подчеркнуть, что в суицидологической практике определяется вероятность не только первичных, но и повторных суицидальных поступков. Риск повторной попытки наиболее высок в течение года после пер-ВИЧ1НОГО покушения, особенно на протяжении первых 5—6 месяцев, и обуславливаются, как правило, неразрешенмостью первичного суицидогенного конфликта. % '■
Процент повторных попыток в общей* популяции населения (в течение года после первичной попытки) составляет 22—25%, а летальность их в несколько раз выше первичных покушений. По дамным И. Оверстоуна (1973) попытка самоубийства увеличивает риск завершенного суицида для данного лица на ближайший год в 100 раз.
Таким образом, из совершивших суицидальную попытку каждый четвертый повторяет ее, а каждый десятый погибает вследствие завершенного самоубийства.
Следовательно, наличие суицидальной попытки в анамне-