Связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

ОБЗОР

В этой главе рассматриваются как психические расстройства, возникающие в результате злоупотребления психоактивными веществами, так и нарушения психической деятельности органического характера, связанные с ними. DSM-III-R все нарушения психической деятельности органического характера, вызванные употреблением психоактивных средств, объединены в одну рубрику—органический психосиндром, вызванный психотропными средствами. Психические нарушения генетического характера могут быть обусловлены влиянием широкого спектра психоактивных веществ, включая седативные средства, снотворные транквилизаторы, опиаты, кокаин, амфетамин (и сходные с ним по действию симпатомиметики), фенилциклидин (и сходные с ним по действию арилциклогексиламины), галлюциногены, каннабис, кофеин, никотин, летучие вещества с психоактивными свойствами.

Каждое из этих средств может вызывать один или более синдромов, о которых мы уже говорили — делирий, деменция, амнестический синдром, бредовой синдром, галлюцинаторный синдром, депрессивный синдром, состояние тревожности и расстройство личности. Кроме того, перечисленные вещества могут вызывать интоксикацию и синдром отмены, однако в отношении того, могут ли эти синдромы быть специфическими для того или другого вещества, однозначного мнения не существует. Диагностическими критериями интоксикации являются:

А. Развитие специфического синдрома, связанного с недавним употреблением психоактивного вещества; отметьте: идентичные или сходные синдромы может вызывать более чем одно какое-либо вещество.

Б. Дезадаптивное поведение, развивающееся в результате воздействия вещества на центральную нервную систему (например, воинственность, нарушение критики, нарушение способности выполнять социальные и профессиональные функции).

В. Клиническая картина не соответствует ни одному из специфических органических психосиндромов, таких как делириозный органический синдром, органический галлюциноз, органический синдром расстройства настроения или органический синдром тревожности.

-147-

Диагностическими критериями абстиненции являются:

А. Развитие синдрома, специфического по отношению к веществу, наступающего вслед за прекращением или уменьшением приема количества потребляемого психоактивного вещества по сравнению с тем количеством, которое данное лицо употребляло ранее.

Б. Клиническая картина не соответствует ни одному из других специфических органических психосиндромов, таких как делирий, органический бредовой синдром, органический галлюциноз, органический синдром расстройства настроения или органический синдром тревожности.

Примерами отсутствия специфичности синдрома, обусловленного каким-либо веществом, являются невозможность провести дифференциальный диагноз между алкогольной, барбитуровой, амфетаминовой или фенциклидиновой абстиненцией, опираясь только на клинические данные. При этом для клинициста важнее всего прежде выявить этот синдром, а затем уже выяснять его причину. Только таким способом можно провести правильный дифференциальный диагноз.

В классификации DSM-III-R отдельно представлены органическая энцефалопатия, вызванная употреблением цсихоактивных веществ, и другие расстройства, развивающиеся при злоупотреблении ими. Если первая группа симптомов относится к прямому острому или хроническому воздействию психоактивных средств на ЦНС, то вторая—к неправильному, дезадаптивному поведению, связанному с регулярным употреблением наркотиков. Согласно DSM-III-R, эти два симптома обычно сосуществуют.

Психоактивным веществом считается такое вещество, прием которого приводит иногда к нарушению сознания или психики. Подобные вещества часто входят в состав лекарственных средств, микстур, настоек, а также содержатся в растениях, которые с древних времен используются людьми. В США такими веществами являются: 1) разрешенные законом, однако находящиеся под контролем или облагаемые налогом (например, алкоголь, табак); 2) разрешенные законом, выдаваемые по предписанию врача (такие как диазепам, барбитураты); 3) запрещенные законом (марихуана, героин). В некоторых штатах наркотики выписываются только на специальных государственных бланках (например, рецепт на амфетамин выписывается на особых государственных бланках в трех экземплярах). Все психоактивные вещества могут стать источниками злоупотребления, неправильного употребления и развития психологической и физической зависимости.

Каждый год в Соединенных Штатах Америки выписывается около 1 млрд 400 млн рецептов более чем на 10 тыс. различных химических веществ. Около 20% из этого числа приходится на психоактивные и транквилизирующие средства—транквилизаторы, седативные средства, снотворные, стимуляторы и обезболивающие (анальгетики). Половина всех больных, страдающих хроническим болевым симптомом, употребляет от одного до пяти видов болеутоляющих средств, и у 25% из них развивается зависимость к какому-либо из этих средств.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Употребление запрещенных наркотиков, таких как кокаин, героин, марихуана, было более распространено среди молодежи в возрасте от 18 до 25 лет, чем среди других возрастных групп. Так, известно, что за последний месяц употребляет марихуану или кокаин лица старше 26 лет только 6% и 22% лиц в возрасте от 18 до 25 лет. Эти цифры могут изменяться по мере взросления и старения населения. Хотя рост наркомании среди женщин происходит быстрее, чем среди мужчин, употребление наркотиков в течение всей жизни среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНОВ

В 1964 г. Всемирная организация здравоохранения предложила использовать для обозначения наркомании вместо недостаточно научного термина «» термин «drug dependence». Тем не менее в медицинской и обычной литературе термин «addiction» продолжает использоваться, обозначая, во-первых, психическую зависимость и поисковое поведение в отношении наркотика, во-вторых, толерантность и физическую зависимость, из-за которых субъект не может прекратить употребление наркотиков, в-третьих, как соматические, так и психические нарушения, наступающие вследствие продолжительного злоупотребления психотропными веществами. В DSM-III-R термин «psychoactive substance use discorders» («расстройство вследствие употребления психоактивных веществ») включает в себя два крупных понятия:

А. Неправильный прием: невозможность уменьшить или прекратить прием; пребывание в течение всего дня в состоянии интоксикации; употребление запрещенных законом средств почти ежедневно в течение по крайней мере одного месяца; наличие вспышек, связанных с передозировкой или интоксикацией, сопровождающихся нарушением психической деятельности.

Б. Нарушения соматических функций, социальной или профессиональной деятельности, связанные с употреблением этих веществ (например, применение насилия, утрата друзей, прогулы, потеря работы или нарушения закона). Толерантность—это необходимость значительного увеличения дозы препарата для достижения желаемого эффекта при многократном употреблении наркотика. Толерантность к одному наркотику, развивающаяся в результате действия другого наркотика,

-149-

называется перекрестной толерантностью. «Диспозиционная» толерантность, или предрасположенность, которую называют также иногда метаболической толерантностью, имеется в тех случаях, когда распад наркотика происходит в более быстром темпе, чем его поглощение, в результате чего постоянное употребление наркотика не приводит к желаемому результату, т. е. к эйфории.

Индивидуальная переносимость какого-либо вещества, особенно алкоголя, у разных людей сильно различается независимо от того, употребляли ли они в прошлом данное вещество. Некоторые могут переносить лишь очень небольшое количество алкоголя, так как он вызывает у них неприятные ощущения, в то время как другие способны выпить большое количество алкоголя без последствий. Эта способность является врожденной, а не приобретается в результате употребления. Разница в количестве употребляемого алкоголя существует также между отдельными расами. Имеет место и разница в толерантности к алкоголю. Так, многие лица азиатского происхождения испытывают неприятные ощущения при приеме даже небольшого количества алкоголя.

К наркотику может развиться психическая или физическая зависимость, или оба эти вида зависимости. Психическая зависимость, которую иногда называют также привыканием, характеризуется постоянным или периодическим возникновением влечения (страстного желания) к наркотику, без которого развивается дисфория. При физической зависимости наркотик принимается для того, чтобы избежать развития синдрома отмены или абстинентного синдрома. Понятия «злоупотребление наркотиком» и «неправильное употребление наркотика» различаются тем, что первое обычно обозначает самостоятельное употребление субъектом какого-либо средства, тогда как второе—неправильное употребление предписанного врачом лекарства.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В DSM-III-R расстройства, обусловленные употреблением психоактивных средств, подразделены на: зависимость к психоактивным средствам и расстройства, возникающие вследствие злоупотребления психоактивными веществами.

Диагностическими критериями наличия наркомании, т.е. зависимости от психоактивных веществ, является наличие у субъекта не менее трех из перечисленных ниже признаков:

1) субъект часто принимает препарат в больших дозах и более длительное время, чем сам намеревался,

2) им овладевает постоянное желание или же он предпринимает одну или несколько безуспешных попыток сократить или урегулировать прием препарата,

3) много времени затрачивается на деятельность, связанную с добыванием препарата (например, кража), его употребление (например, беспрерывное курение) и то, чтобы прийти в себя после воздействия наркотика,

4) пребывание в состоянии опьянения или похмелья (абстиненции) как раз в тот момент, когда требовалось выполнение каких-либо важных обязанностей на работе, в школе или по дому (например, прогул на работе из-за похмелья или появление на работе или в школе в состоянии сильного опьянения, присмотр за детьми в состоянии интоксикации), или же в тот момент, когда употребление наркотиков сопряжено с риском для жизни (например, управление автомобилем в состоянии интоксикации),

5) важными профессиональными и общественными обязанностями пренебрегают, и они приносятся в жертву ради употребления наркотика,

6) продолжение приема наркотика, несмотря на явные пагубные последствия для здоровья и общественного положения, и осознание того, что дальнейший прием может усугубить эти нарушения (например, продолжение приема героина, несмотря на семейные ссоры, кокаина, несмотря на развивающуюся в результате его употребления депрессию, алкоголя, несмотря на обострение под его влиянием язвенной болезни),

7) заметный рост толерантности: необходимость значительного увеличения доз потребляемого вещества (повышение не менее чем на 50%) для достижения желаемого действия или же значительное ослабление эффекта от прежней дозы.

Примечание: последующие пункты не относятся к каннабису, галлюциногенам или фенциклидину (РСР);

8) наличие характерного синдрома отмены (см. специфические синдромы отмены в разделе: Психические расстройства органического характера, вызванные употреблением психоактивных средств),

9) употребление наркотика во избежание или для облегчения синдрома отмены.

Диагностическим критерием наркомании является также наличие этих симптомов в течение по крайней мере одного месяца или же возобновление их периодически в течение более длительного периода времени.

Ниже приводятся критерии злоупотребления психоактивными веществами, включая те случаи, когда имеет место неправильное употребление таких веществ, не достигающее, однако, степени наркомании:

А. По меньшей мере один из перечисленных признаков нарушения адаптации вследствие употребления психоактивного вещества:

1) продолжение употребления, несмотря на имеющиеся пагубные последствия для здоровья и общественного положения

-151-

и знание того, что дальнейший прием может усугубить эти нарушения,

2) употребление наркотика в моменты, когда это сопряжено с особым риском (управление автомобилем в состоянии опьянения).

Б. Данные явления наблюдаются постоянно в течение месяца или возобновляются периодически в течение более длительного периода.

В. Отсутствие признаков зависимости к данному веществу. Соответственно DSM-III-R диагноз «злоупотребление» (abuse) ставят в тех случаях, когда употребление психоактивного вещества началось сравнительно недавно, и применим в отношении наркотиков, не вызывающих выраженного синдрома отмены, таких как каннабис и галлюциногены.

Наркомания может быть выражена в разной степени у разных лиц или же у одного и того же лица в различные периоды времени. По степени выраженности различают легкую, среднюю и тяжелую наркомании, а также полную или частичную ремиссии. Ниже приводятся критерии, на основании которых оценивается тяжесть наркомании:

Легкая степень: число имеющихся симптомов незначительное, едва достаточное для установления диагноза, наблюдается небольшое снижение в профессиональной и социальной деятельности, нарушение взаимоотношения с окружающими.

Средняя степень: число симптомов и выраженность последствий между легкой и тяжелой степенью.

Тяжелая степень: число симптомов превышает необходимое для постановки диагноза, имеется значительное снижение профессиональной деятельности и серьезное ухудшение общественного положения, а также нарушение взаимоотношения с окружающими*.

Частичная ремиссия: в течение последних 6 мес имеют место эпизодический прием наркотиков и некоторые из перечисленных выше симптомой наркомании.

Полная ремиссия: на протяжении последних 6 мес имеет место воздержание от приема наркотиков или же прием наркотиков при отсутствии симптомов наркомании. Имеется категория лиц, принимающих несколько видов различных наркотических веществ; в этих случаях не удается выделить зависимость к одному какому-либо виду наркотиков. Соответственно DSM-III-R такие состояния называют полинаркоманией.

_____

*Учитывая тот факт, что сигареты и табак широко доступны, и то, что употребление никотина не вызывает тяжелой интоксикации или профессионального и социального снижения, тяжелая стадия никотиновой зависимости (токсикомании) не выделяется.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ниже представлены основные диагностические критерии полинаркомании.

Неоднократный прием на протяжении последних 6 мес по меньшей мере трех психоактивных веществ (исключая никотин и кофеин), причем ни одно из них не является преобладающим. На протяжении этого периода наблюдаются вышеописанные симптомы наркомании, не являющиеся специфическими в отношении какого-либо одного из группы наркотических веществ.

В DSM-III-R включены также два дополнительных диагноза, связанных с употреблением психоактивных веществ: наркомания неуточненными психоактивными веществами (зависимость к ним) и злоупотребление неуточненными психоактивными веществами. Эти два последних диагноза ставят в тех случаях, когда наркомания или злоупотребление развиваются вследствие приема веществ, не входящих ни в одну из перечисленных выше групп психоактивных средств (например, антихолинергических веществ), или же в качестве предварительного диагноза, когда конкретный вид вещества, употребляемого субъектом, еще не известен врачу.

АЛКОГОЛИЗМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Алкоголизм в новом пересмотренном издании DSM-III-R рассматривается не как особое, отдельно стоящее заболевание, а входит в число прочих расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, куда входят и специфические алкогольные синдромы, например, такие как злоупотребление алкоголем, зависимость к нему, алкогольная энцефалопатия. Однако термин «алкоголизм» является общепринятым и обозначает заболевание, вызванное хроническим чрезмерным злоупотреблением спиртных напитков и сопровождающееся рядом нарушений психологического плана, ухудшением межличностных взаимоотношений и наносящее вред здоровью.

Согласно DSM-III-R, злоупотребление спиртными напитками при алкоголизме может осуществляться по одному из трех следующих вариантов: 1) необходимость ежедневного употребления больших количеств алкоголя; 2) систематическое тяжелое пьянство, приуроченное к выходным дням; 3) длительные периоды трезвости, перемежающиеся с периодами тяжелой алкоголизации, которые длятся неделями или даже месяцами. Отклонения в поведении при каждом из этих вариантов заключаются в: 1) невозможности сократить или совсем прекратить алкоголизацию; 2) периодических попытках изменить чрезмерное потребление спиртного путем «дачи зароков» (встречаются периоды кратковременного воздержания) или путем откладывания пьянства до

-153-

определенного времени суток; 3) кутежах—круглосуточном пьянстве в течение как минимум двух дней; 4) большом количестве потребляемого алкоголя; 5) амнезии на события в состоянии опьянения (провалы в памяти); 6) продолжении пьянства, несмотря на имеющиеся тяжелые соматические заболевания и осознание того, что употребление спиртного вызывает обострение этих заболеваний; 7) употреблении алкогольных суррогатов (т. е. технических жидкостей, горючего, содержащего алкоголь).

Кроме того, алкоголизм имеет пагубные социальные последствия и ведет к профессиональной несостоятельности. В состоянии опьянения алкоголики часто склонны затевать драку, задерживаются полицией за неправильное поведение, совершают прогулы, теряют работу. Употребление спиртных напитков часто является причиной дорожно-транспортных происшествий, по этой же причине нарушаются отношения в семье и разрываются дружеские связи.

Различные авторы выделяют несколько «разновидностей» алкоголизма по форме злоупотребления спиртными напитками. В США наиболее часто наблюдается одна из этих разновидностей—у-алкоголизм, которая представлена в обществе Анонимных Алкоголиков (АА), причем лица, страдающие этой разновидностью, наиболее активные члены данного общества. Основным критерием у-алкоголизма является следующий: если субъект начал употреблять спиртное, он уже не может самостоятельно прекратить прием, т.е. наблюдается утрата контроля. Однако если тяжелое соматическое заболевание или отсутствие денег вынуждают таких алкоголиков прекратить злоупотребление, то они способны в течение более или менее длительного времени воздерживаться от приема спиртного. При других разновидностях алкоголизма, больше распространенных в Европе, алкоголик ежедневно употребляет определенное количество спиртного, не осознавая того, что он утратил над собой контроль. Если же субъект может самостоятельно прекратить алкоголизацию и у него не сформирован абстинентный синдром, диагноз алкоголизма не ставится.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Из всех психоактивных веществ наиболее употребляемым во всем мире является алкоголь. Число больных алкоголизмом в Соединенных Штатах достигает 13 млн человек. Согласно DSM-III-R, проводившееся социологическое исследование показало, что приблизительно 13% взрослого населения в какой-либо период своей жизни злоупотребляло алкоголем. После заболеваний сердца и онкологических заболеваний алкоголизм сегодня является третьей серьезной проблемой американского здравоохранения. Согласно DSM-III-R, около 35% взрослых американцев совершенно не употребляют спиртное, 55% пьют менее трех раз в неделю и только 11 % употребляют алкоголь один или несколько раз в день ежедневно. Форма употребления спиртного меняется в зависимости от возраста и пола: Наивысший пик алкоголизации при минимальном количестве совершенно непьющих и для мужчин, и для женщин приходится на возраст от 21 до 34 лет. Молодые мужчины белой расы алкоголизируются больше, чем представители других групп в стране. Среди лиц 65 лет и старше преобладают совершенно непьющие, и только 7% мужчин и 2% женщин этой возрастной группы усиленно алкоголизируются (т.е. употребляют спиртное практически каждый день и в течение каждого месяца неоднократно пребывают в состоянии выраженной интоксикации). Среди потребляющих алкоголь больше мужчин, чем женщин (20 и 8% соответственно).

Меньшая часть населения потребляет большую часть всего алкоголя. Так, 70% пьющего населения потребляет 20% всех спиртных напитков, а на оставшиеся 30% населения приходится 80% всего алкоголя. На 10% пьяниц приходится 50% спиртного. Вероятность заболевания алкоголизмом в течение жизни в Германии, Дании, Швеции и Великобритании составляет от 3 до 5% для мужчин, около 1% для женщин, а в Италии, Испании, Португалии, Франции и России несколько выше.

В Соединенных Штатах Америки проблемы, связанные с алкоголизмом, наиболее остро проявляются среди негритянского населения городских гетто и еще неизвестно, насколько они выражены среди сельских жителей с черной кожей. В различных регионах страны употребление спиртного также различается. Оно наиболее распространено в северо-восточных регионах США, на Юге же, напротив, это употребление минимально. Среди американских индейцев и эскимосов уровень алкоголизма также высок.

Злоупотребление алкоголем находится в тесной связи с другими нарушениями поведения у школьников. Особенно высок риск дальнейшего развития алкоголизма у лиц, исключенных из старших классов школы и злостных прогульщиков, а также у подростков с делинквентным поведением. Зависимость между родом занятий (профессией) и алкоголизмом не подвергалась систематическому анализу, однако данные о развитии цирроза печени показывают, что, по-видимому, у лиц определенных профессий отмечается повышенный риск развития алкоголизма. У официантов, барменов, портовых грузчиков, музыкантов, писателей, журналистов риск заболевания циррозом относительно высок, у бухгалтеров, почтальонов, плотников —относительно невысок. С алкоголизмом связано по меньшей мере 50% всех дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом, 50% убийств, 25% суицидов и 30 000 человек умирают от болезней, вызванных злоупотреблением алкоголем. Алкоголики укорачивают себе жизнь примерно на 10 лет; среди прочих средств, употребление которых приводит к смертельным заболеваниям, алкоголь занимает первое

-155-

место. Алкоголизм часто поражает обоих супругов и детей.

У мужчин и у женщин алкоголизм протекает по-разному. Так, у мужчин с 17—20 лет алкоголизм может протекать скрыто, и наличие болезни распознается лишь к 30 годам. Очень редко симптомы зависимости к алкоголю проявляются впервые у мужчин старше 45 лет. Если же первые симптомы алкоголизма обнаруживаются в этом возрасте, то, согласно DSM-III-R, они, как правило, сопутствуют каким-либо депрессивным или органическим умственным расстройствам. Исследования в области женского алкоголизма показали, что между течением алкоголизма у женщин и у мужчин имеются существенные различия. Женский алкоголизм в целом характеризуется более поздним началом, а спонтанные ремиссии, если они вообще появляются, то у мужчин это наблюдается в возрасте 50—60 лет, а у женщин, страдающих алкоголизмом, встречаются значительно реже.

ЭТИОЛОГИЯ

Генетический фактор в развитии алкоголизма играет большую роль. Алкоголизм имеет тенденцию проявляться у членов одной семьи. Дети алкоголиков заболевают алкоголизмом в 4 раза чаще, чем дети неалкоголиков, даже в том случае, если они воспитываются не в одной семье, причем риск заболевания у сыновей алкоголиков выше, чем у дочерей, 30-летнее лонгитудинальное наблюдение, проводившееся в Швеции за детьми мужского пола, показало, что у 25% из тех, кто стал впоследствии алкоголиком, родные отцы также страдали алкоголизмом. Другое исследование, проводившееся в Швеции на близнецах, показало, что алкоголизм по конкордантным признакам у монозиготных близнецов почти в 2 раза выше, чем у неблизнецовых сибсов.