Стандарты сестринской деятельности при ИБС

I. Возможные нарушения потребностей.

1) Физиологические потребности.

Выживание:

- Есть (тяжесть состояния).

- Пить (нарушение водного баланса).

- Дышать (декомпенсация).

- Выделять (отёки).

- Половые влечения (ограничение).

Безопасность:

- Быть чистым (тяжесть состояния).

- Поддерживать состояние (осложнения, декомпенсация).

- Одеваться, раздеваться (тяжесть состояния, декомпенсация).

- Поддерживать температуру (лихорадка, интоксикация).

- Спать, отдыхать (декомпенсация, вынужденное положение).

- Двигаться (снижение устойчивости к физической нагрузке).

2) Психо – социальные:

- Общаться (госпитализация, декомпенсация).

3) Познавательные:

- Учиться.

4) Достижение успеха, гармонии:

- Иметь жизненные ценности.

5) Самореализация:

- Работать (утрата трудоспособности, изменение образа жизни).

II. Возможные проблемы пациента.

1) Физиологические:

- Боль в области сердца.

- Одышка при физической нагрузке.

- Удушье.

- Нарушение сердечного ритма.

2) Психологические.

А. Проблемы адаптации:

- Страх смерти.

- Отсутствие адаптации к болезни.

- Беспокойство.

- Дефицит знания о болезни.

- Недооценка тяжести состояния.

Б. Изменение образа жизни:

- Изменение характера питания.

- Снижение работоспособности или утрата.

- Дефицит общения.

- Изменение семейного процесса.

3) Социальные:

- Утрата социальных производственных связей

- Утрата трудоспособности.

- Изоляция во время госпитализации.

- Трудности в самообеспечении (медикаменты).

4) Духовные:

- Дефицит духовного участия, сочувствия.

- Отсутствие самореализации.

- Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).

5) Потенциальные проблемы:

- Риск развития острой левожелудочковой недостаточности.

- Риск развития тромбоэмболии.

Проблема: Боль в сердце, связанная с кратковременной ишемией миокарда.

Цели: Краткосрочная: У пациента не будет боли в сердце через 20 минут.

Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о причинах развития болей в сердце, о способах борьбы с ней.

План сестринского вмешательства.

1. Медицинская сестра придаст пациенту полусидячее положение.

2. М/с обеспечит пациенту приём нитроглицерина по 0,0005 под язык, при сохранении болей повторит через 5 минут –2-ая таблетка, через 5 минут – 3-я таблетка (всего 3 таблетки).

3. М/с положит горчичник на область сердца пациента.

4. М/с обеспечит приём и введение лекарственных препаратов по назначению врача.

5. М/с обеспечит пациенту подачу кислорода, приток свежего воздуха.

6. М/с разъяснит пациенту сущность и причины возникновения болей.

7. М/с объяснит пациенту, как правильно принимать нитроглицерин в подобных случаях.

8. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

Проблема: Боль в области сердца, связанная с длительной ишемией миокарда.

Цели: Краткосрочная: У пациента не будет боли в сердце через 40 минут.

Долгосрочная: У пациента будет стойко купирован болевой синдром к моменту выписки из стационара.

План сестринского вмешательства.

1. М/с обеспечит физический покой, удобное положение пациента на функциональной кровати.

2. М/с обеспечит психологический покой пациенту.

3. М/с вызовет врача.

4. М/с обеспечит подключение пациента к монитору.

5. М/с обеспечит введение лекарственных веществ пациенту по назначению врача (наркотические анальгетики и другие)

6. М/с будет контролировать АД, пульс, ЧДД - каждый час у пациента.

7. М/с обеспечит контроль диуреза пациента, по необходимости.

8. М/с обеспечит пациенту вдыхание кислородно-воздушной смеси.

9. М/с снимает ЭКГ по необходимости.

10. М/с обеспечит контроль за состоянием сознания пациента.

11. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

Проблема: Одышка при физической нагрузке.

Цель: Пациент обучится двигаться, не испытывая одышки.

План сестринского вмешательства.

1. М/с обучит пациента правильной ходьбе по ровной местности (скорость, ритм, расстояние, периоды отдыха).

2. М/с обучит пациента подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки).

3. М/с обучит пациента ношению тяжести (в обеих руках, определённый вес, использование приспособлений; колясок, сумок с колёсами и т.д.).

4. М/с обучит пациента лечебной физкультуре (по назначению врача).

5. М/с разъяснит пациенту применение диеты с ограничением соли и жидкости, калорийности.

6. М/с научит и будет контролировать правильность приёма лекарственных препаратов, назначенных врачом.

7. М/с окажет психологическую поддержку пациенту.

5.5 Гипертоническая болезнь.

(Первичная или эссенциальная гипертония).

Определение: - одна из форм артериальной гипертензии, при которой повышение артериального давления (выше 140/90 мм рт. ст.) является основным, часто единственным, проявлением болезненного процесса, не связанного с первичным поражением органов и систем.

Этиология.

1. Эмоциональное перенапряжение.

2. Психические травмы.

3. Чрезмерная физическая нагрузка.

4. Наследственная предрасположенность.

5. Избыточное употребление соли.

6. Избыточная масса тела.

7. Гиподинамия.

8. Гормональный дисбаланс.

9. Алкоголь.

10. Курение.

11. Профессиональный фактор.

Клиника.

1. Головная боль.

2. Головокружение.

3. Мелькание «мушек» перед глазами, нарушение зрения.

4. Сердцебиение.

5. Боли в сердце.

6. Раздражительность.

7. Бессонница.

8. Повышение АД.

9. Напряжённый пульс.

Диагностика.

1. Анализ крови на холестерин, бета-липопротеиды, креатинин.

2. Анализ мочи общий.

3. Проба Зимницкого.

4. ЭКГ.

5. Эхокардиоскопия.

6. Осмотр окулиста (глазное дно).

7. Консультация невропатолога.

Лечение.

1. Диета №10.

2. Мочегонные (гипотиазид, триампур, верошпирон).

3. Бета-блокаторы (анаприлин, обзидан, атенолол).

4. Антагонисты кальция (верапамил, феноптин, нифедипин, коринфар).

5. Ингибиторы АПФ (энап, энам, капотен, эднит).

6. Альфа-адреностимуляторы (клонидин, клофелин, метилдофа).

7. Периферические адреноблокаторы (раунатин).

8. Седативные.

9. Фитотерапия.

10. Немедикаментозные методы (физиотерапия, ЛФК, иглорефлексотерапия).

Стандарты сестринской деятельности при гипертонической болезни.

I. Возможные нарушения потребностей:

1) Физиологические потребности.

Выживание:

- Есть (из-за тяжести состояния) – ограничения в диете.

- Пить (нарушение водного баланса).

- Дышать (декомпенсация).

- Выделять (задержка жидкости),.

Безопасность:

- Быть чистым (из-за тяжести состояния).

- Поддерживать состояние (осложнения).

- Одеваться, раздеваться (из-за тяжести состояния).

- Спать, отдыхать (из-за тяжести состояния).

- Общаться (госпитализация).

- Играть, учиться, работать (ограничение или утрата трудоспособности, изменение образа жизни).

II. Возможные проблемы пациента.

1). Физиологические:

- Головная боль.

- Головокружение.

- Тошнота, рвота.

- Боль в сердце.

- Нарушение зрения.

- Носовые кровотечения.

- Бессонница.

- Отёки.

2). Психологические.

А. Проблемы адаптации:

- Отсутствие адаптации к болезни.

- Беспокойство по поводу исхода.

- Дефицит знаний о болезни.

- Беспокойство по поводу ухудшения зрения.

- Недооценка тяжести заболевания.

Б. Изменение образа жизни:

- Необходимость изменения характера питания.

- Дефицит общения.

- Изменение семейных процессов.

3) Социальные:

- Утрата социальных и производственных связей.

- Изоляция во время госпитализации.

- Трудности в самообеспечении (медикаменты, продукты).

- Утрата трудоспособности (инвалидизация).

4) Духовные:

- Дефицит духовного участия и сочувствия.

- Отсутствие самореализации.

5) Потенциальные проблемы:

- Риск развития носового кровотечения.

- Высокий риск нарушения зрения.

- Высокий риск нарушения мозгового кровообращения.

6) Приоритетные проблемы пациента:

- Головная боль.

Проблема: Головная боль вследствие повышения артериального давления.

Цели: Краткосрочная: Головная боль уменьшится через 2 часа после вмешательства.

Долгосрочная: Пациент не будет испытывать головной боли при выписке из стационара. Артериальное давление стабилизируется.

План сестринского вмешательства.

1. М/с обеспечит пациенту удобное положение в постели с приподнятым изголовьем.

2. М/с обеспечит полный покой пациенту в палате (выключить телевизор, радио, яркий свет).

3. М/с обеспечит приём и введение лекарственных препаратов по назначению врача.

4. М/с обеспечит наложение горчичников на икроножные мышцы.

5. М/с обеспечит контроль водного баланса.

6. М/с обеспечит контроль за внешним видом пациента, ЧД, пульсом, АД, каждые 15 минут.

7. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

8. М/с обучит пациента приёмам саморелаксации для профилактики головной боли.

9. М/с разъяснит пациенту необходимость соблюдения диеты №10 с ограничением соли до 2 - 4 г., жидкости до 1 – 1,5 литров (для профилактики головной боли).

10. М/с обучит пациента приёмам самомассажа и отвлечения при появлении головной боли.

Проблема пациента: Носовое кровотечение.

Цель: Прекращение носового кровотечения.

План сестринского вмешательства.

1. М/с усадит пациента, слегка наклонив туловище вперёд.

2. М/с подаст салфетку.

3. М/с поставит холодный компресс на переносицу.

4. М/с вызовет врача.

5. М/с выполнит тампонаду носовых ходов.

6. М/с по назначению врача будет вводить гипотензивные и гемостатические средства.

Проблема пациента: Головокружение.

Цель: Уменьшение риска травматизма для пациента.