Занятие 1: “Знакомство с пациентами”.
Введение: важность изучаемого вопроса
Сахарный диабет (СД) является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности заболевания имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира . что побудило Организацию Объединенных Наций (ООН) в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению»[8]
За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ. Численность больных СД в мире за эти годы выросла более чем в 2 раза и достигла к 2013 г. 366 млн. человек[7].
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) , сахарный диабет- это группа метаболических обменных заболеваний , характеризующихся повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемией) которая является результатом дефектов секреции инсулина , действия инсулина или обоих факторов [ 2 ]. Иначе говоря, эти заболевания возникают в тех случаях , когда инсулина вырабатывается недостаточно или эффект его действия снижен.
Особую группу составляет диабет беременных (гестационный), возникающий на фоне избытка массы тела и обычно проходящий после родов. Кроме этого, существуют более редкие, специфические типы диабета, например, диабет, развившийся в результате генетических дефектов или болезней поджелудочной железы. Все эти варианты встречаются редко.
Наиболее распространены: сахарный диабет 2типа(не инсулинозависимый ) и сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый). На их долю приходится соответственно 85% и 10% всех случаев сахарного диабета. Эти две основные формы диабета имеют существенные различия как с точки зрения этиологии, патогенеза и клинического развития, так и с точки зрения лечения.
Сахарный диабет на сегодняшний день занимает третье место в мире после сердечно- сосудистых и онкологических заболеваний.По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2025 году с диабетом будут жить 7 процентов населения планеты. Если не принимать мер по профилактике как диабета, так и его осложнений, эта неинфекционная эпидемия приведет к кризису системы здравоохранения[4].
Россия, наряду с Индией, Китаем, США и Японией, входит в пятерку стран с наибольшей заболеваемостью диабетом. В России сегодня порядка 260 тысяч больных сахарным диабетом 1 типа, жизнь которых зависит от ежедневного введения инсулина
Результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) в период с 2006 по 2012 г., показали, что приблизительно еще 6 млн. россиян имеют СД, но не знают об этом и, следовательно, не получают лечения. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения - нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
Десятки миллионов людей страдают не выявленными формами заболеваний, или же у них возможна предрасположенность к болезни, т.к. имеются родственники, страдающие сахарным диабетом.
В декабре 2006 года Организация Объединенных Наций приняла специальную резолюцию № 61/225 по сахарному диабету, в которой признала диабет тяжелым хроническим заболеванием, представляющим серьезную угрозу не только для благополучия отдельных людей, но и для экономического и социального благосостояния государств и всего мирового сообщества.
Увеличение числа больных требует повышения уровня знаний медицинских работников и населения по вопросам профилактики заболеваний, организации лечебного процесса, диспансеризации больных с целью улучшения помощи, социального статуса лиц, страдающих этим заболеванием в любом возрасте.
Реализация этой цели возможна, благодаря более широкому привлечению к работе с такими больными специалистов сестринского дела. Отсутствие знаний о болезни, так же как и адекватной помощи, приводит к развитию острых осложнений и вторичных изменений, которые могут произойти в более поздний период жизни. Когда человек заболевает диабетом, это влияет не только на него самого, но и на его ближайшее окружение, которое зачастую плохо проинформировано о данном заболевании.
Важнейшим достижением диабетологии стало повышение роли медицин-ских сестер в обучении пациентов с сахарным диабетом, поскольку доказано, что повышение информированности больных о своем заболевании, факторах риска развития осложнений, приводит к лучшим показателям контроля диабета и уменьшает риск развития осложнений [3].
Актуальность темы : проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней инвалидности и смертности, и в этом случае обучение
Цель исследования : изучить роль обучения в эффективности лечебно-диагностического процесса для пациентов с сахарным диабетом.
Задачи исследования :
1. Изучить источники информации о этиологии, патогенезе, клинических формах, методах лечения, профилактической реабилитации, осложнениях и неотложных состояниях больных сахарным диабетом.
2. Выявить основные проблемы у пациентов с сахарным диабетом.
3. Раскрыть роль медицинской сестры при уходе за детьми страдающими СД
4. Провести исследовательскую деятельность
3. Показать необходимость обучения больных с сахарным диабетом
5. Разработать профилактические беседы об основных приемах диетотерапии, самоконтроле , психологической адаптации и физической нагрузке.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1 Обучающая роль медицинской сестры, как основа практического здравоохранения
Впервые необходимость обучения лиц с сахарным диабетом самоконтролю течения заболевания сформулировал Эллиот Проктор Джослин в 1922 году. , указав на необходимость ежедневной самооценки состояния углеводного обмена.
В 1925 году Э.П. Джослин организовал курсы обучения пациентов. Джослину принадлежит постулат : « Нехватка обучения так же опасна , как нехватка инсулина»
Важна не просто передача суммы знаний, а формирование медицинским работником мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы пациенты смогли взять на себя часть ответственности за лечение своего заболевания , то есть изменить свое поведение в отношении диабета.
Участие медсестры в лечении и обучении пациентов сахарным диабетом не менее важно, чем участие врача, так как от пунктуального выполнения врачеб- ных назначений и хорошо организованной системы обучения пациентов на всех этапах лечения во многом зависит судьба больного [5].
Такое обучение можно проводить индивидуально, но более эффективно обучение в школе здоровья для пациентов с сахарным диабетом, которые орга- низуются как в стационарах, так и в поликлиниках.
Часть занятий в этих школах с успехом могут проводить медицинские сестры, имеющие определенные знания, умения и практический опыт работы в сфере диабетологии [1].
Медицинская сестра должна помочь пациентам:
ü принять свое заболевание;
ü научится жить вместе с ним;
ü научится управлять диабетом;
ü превратить болезнь в «образ жизни»
1.2 Сестринский уход при сахарном диабете
Сестринский уход комплекс лечебно-диагностических, профилактических, гигиенических, санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на облегчение страданий и предупреждение осложнений. Сестринский уход составляющее системного подход по оказанию помощи ориентированной на нарушенные потребности пациента.
Его целью является поддержание и восстановление независимости пациента и удовлетворение его основных потребностей . Все это требует от медперсонала не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с больным делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром[2,с,25].
Медицинская сестра каждодневно обеспечивает :
· режим дня с адекватной физической нагрузкой
· режим лечебного питания
· осуществляет проведение заместительной инсулинотерапии;
· прием лекарственных препаратов для профилактики развития осложнений (витаминные, липотропные и др.);
· транспортировку или сопровождение пациента на консультации к специалистам или на обследования.
Принимая больного, общаясь с ним медсестра должна качественно собрать анамнез, провести субъективные и объективные обследования.
Субъективный метод - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является сам пациент, его объективное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.
Объективный метод - это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека)[1,с,56].
В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.
Конечным результатом является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом - документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.
Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные.
Существующие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время.
Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть, если их не предупредить.
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить возникшим проблемам.
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые впервую очередь могут оказать пагубное влияние на здоровье больного[5,с.95].
Анализируя полученные результаты сестра определяет сестринский диагноз. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский - основывается на описании реакций пациента на проблемы, связанные со здоровьем. Ассоциация медицинских сестер, например, в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов используются такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т.п. [15,с.99].
Медсестра составляет план ухода, который должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера .Определяя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель - пациент к 5 мая с помощью медсестры должен определить уровень сахара в крови ». Действие -определить уровень сахара в крови критерий 5 мая, условие - помощь медсестры[13, с, 72].
Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые все стринскую историю болезни. На основании составленного плана, медсестра осуществляет уход, включая меры, которые необходимы для обследования, лечения, реабилитации и профилактики осложнений пациентов, страдающих сахарным диабетом.
На сегодняшний день хорошо разработаны категории сестринского вмешательства, при которых выбор категории определяется нуждами пациента.
Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента, рекомендации по питанию детей, страдающих сахарным диабетом.
Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика[17, с 23].
1.3 Характеристика сахарного диабета
Сахарный диабет - заболевание, которое характеризуется нарушением углеводного, белкового, жирового обмена из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина.[9,стр 21].
Инсулин это гормон (биологически активное вещество)поджелудочной железы, который контролирует концентрацию глюкозы (сахара) в крови.
В организме человека пища расщепляется в кишечнике до различных веществ, включая глюкозу, необходимых организму для работы. Из кишечника глюкоза всасывается в кровь и разносится по всему организму. Высокий уровень сахара в крови после еды стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. Инсулин способствует попаданию глюкозы из крови в клетки нашего организма, а, значит, снижает концентрацию глюкозы в крови. Без инсулина некоторые клетки нашего организма совершенно не способны усваивать глюкозу из крови. В клетках организма человека глюкоза запасается или сразу переходит в энергию, которая используется для нужд организма. Уровень глюкозы в крови варьирует в течение дня и в зависимости от приема пищи. После приема пищи уровень глюкозы повышается и постепенно нормализуется в течение 2 часов после еды под действием инсулина. Как правило, при нормализации значения глюкозы секреция (выделение) инсулина поджелудочной железой уменьшается.[10,с, 3].
Если организм не производит достаточное количество инсулина, клетки организма теряют способность усваивать глюкозу, которая накапливается в крови. Увеличение концентрации сахара в крови ведет к появлению симптомов диабета и его осложнениям. Чаще всего инвалидность при сахарном диабете происходит из-за наличия каких-либо функциональных ограничений или серьезных осложнений, которые мешают полному функционированию органов. Сахарный диабет занимает первое место среди всех эндокринных заболеваний [20,с, 45].
Этиология заболевания до конца не ясна, но существует предположение, что риск заболевания возрастает если:
Масса ребенка при рождении превышала 4,5 кг
Болеет мама ребенка сахарным диабетом
Оба родителя ребенка больны сахарным диабетом
Ребенок болеет часто вирусными заболеваниями
Имеются другие нарушения обмена веществ (гипотериоз, ожирение)
Снижение иммунитета
Среди вирусных инфекций, разрушающих, клетки поджелудочной железы можно выделить: краснуху, вирусный паротит (свинка), ветряную оспу, вирусный гепатит. Вирусные инфекции обладают высоким сродством к клеткам поджелудочной железы и часто осложняются диабетом. Необходимо подчеркнуть, что вирусная инфекция проявляет свое действие у лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету. Особенно часто вирусная инфекция вызывает диабет у детей и подростков[6,с, 64].
Как правило, сахарный диабет в несколько раз чаще встречается у родственников больных сахарным диабетом. Если сахарным диабетом больны оба родителя, риск заболеть диабетом для их детей в течение всей жизни равен 100%, если болен один из родителей - 50%. Относительно развития сахарного диабета 1 типа следует упомянуть об одном важном факте, а именно: даже при наличии наследственной предрасположенности, сахарный диабет может и не развиться.
Вероятность того, что родитель с сахарным диабетом 1-го типа передаст ребенку дефектный ген очень мала (4%). Известны случаи, когда из двоих близнецов заболевал сахарным диабетом только один, а другой оставался здоровым. Даже при наличии факторов, предрасполагающих к развитию сахарного диабета 1 типа, заболевание может никогда не возникнуть, если человек не переболеет определенной вирусной инфекцией.
Такие аутоиммунные болезни (нападение иммунной системы организма на собственные ткани организма) как гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит, гепатит, волчанка также могут осложняться сахарным диабетом. В данном случае диабет развивается из-за разрушения клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, клетками иммунной систем. Переедание (повышенный аппетит), ведущее к ожирению является одним из основных факторов развития диабета 2 типа., который так же встречается у детей. Если среди лиц с нормальной массой тела частота возникновения сахарного диабета составляет 7,8%, то при избытке массы тела на 20% частота диабета составляет 25%, а при избытке массы тела на 50% частота равна 60%.
Уменьшив массу тела на 10% с помощью диеты и физических упражнений, возможно, значительно снизить риск развития диабета.[6, с. 97].
Если среди взрослого населения преобладает сахарный диабет 2-го типа, то среди детей преобладает сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый).
Сахарный диабет 1-го типа характеризуется очень низким уровнем инсулина в крови, вследствие чег больной сахарным диабетом зависит от лечения инсулином. Общий механизм развития сахарного диабета у детей тот же, что и у взрослых . Заметим, что вопреки распространенному убеждению, даже потребление значительных количеств сладкого, в детском возрасте, не приводит к развитию диабета. Как правило, риск развития сахарного диабета выше у недоношенных, слаборазвитых детей, или у подростков в период полового созревания. Также риск развития диабета выше у детей подверженным значительным физическим нагрузкам (например у воспитанников спортивных школ).[13, с. 10].
Течение сахарного диабета у детей зависит и от возраста ребенка, в котором началось заболевание. Чем младше ребенок, заболевший диабетом, тем тяжелее оно протекает и тем больше угроза различных развития осложнений. Как правило, однажды возникнув, диабет у ребенка уже никогда не проходит. Ребенок больной диабетом будет нуждаться в поддерживающем лечении в течение всей его жизни.[11,с, 52].
Существует ряд симптомов по которым можно выявить заболевания поджелудочной железы:
· жажда
· снижение веса
· чрезмерное выделение мочи (более 2-3 л в сутки)
· тяжелое течение инфекций
· повышенная утомляемость, неспособность концентрировать внимание
У грудных детей сахарный диабет сопровождается расстройством пищеварения (диарея, запор, рвота), беспокойством. Ребенок больной диабетом много и жадно сосет грудь или пьет воду. От сладкой мочи белье и пеленки становятся жесткими, хрустящими. Данные симптомы часто наблюдаются при среднем или тяжелом течении сахарного диабета. При легкой форме сахарного диабета у больных может не быть почти никаких жалоб или признаков болезни, и диагноз ставят на основании определения уровня сахара в крови и в моче. Лечение сахарного диабета у ребенка включает: физические упражнения, диету, лечение лекарствами.
Физические упражнения повышают чувствительность тканей организма к инсулину и снижают уровень сахара в крови. В связи с этим дозированные физические нагрузки составляют важную часть лечения детей сахарным диабетом. Следует подчеркнуть, что при диабете полезны только дозированные физические нагрузки, тогда как бесконтрольная физическая нагрузка у больных сахарным диабетом способствует развитию гипогликемических состояний.[13,с, 74].
Правильная организация физических нагрузок у больных диабетом обязательным образом включает употребление дополнительных углеводов до, во время и после физических занятий в соответствии со следующими рекомендациями, а также периодический контроль концентрации глюкозы в крови. Важно измерять глюкозу крови до, во время и после занятий спортом для того, чтобы правильно определить дозу инсулина с короткой или средней продолжительностью действия. Осложнения сахарного диабета происходят из за несвоевременной диагностики или неправильного лечения и могут развиваться в короткие сроки, либо с годами (Прил.2)[19, с. 65].
Медсестре, ухаживающей за пациентами страдающими СД, важно знать о возможностях развития гипогликемических состояний. Необходимо учитывать, что уровень сахара в крови повышается и его необходимо контролировать с помощью подобранных доз инсулина. Если инсулина оказалось больше, чем требуется для питания клеток глюкозой, или пациент в этот день испытал стресс или физическое перенапряжение, то уровень сахара в крови падает. Резкое снижение сахара в крови вызывает не только передозировка инсулина, но и недостаточное содержание углеводов в пище ребенка, несоблюдение режима питания, задержка с приемом пищи и, наконец, лабильное течение сахарного диабета. В результате у больного наступает состояние гипогликемии, которое проявляется вялостью и слабостью, головной болью и ощущением сильного голода. Это состояние может быть началом гипогликемической комы, которая купируется поступлением в организм углеводов.[14, с.34].
Медсетра должна четко знать признаки гипо и гипергликемических ком, чтобы предотвратить их развития на ранних этапах клинических проявлений
Питание больного занимает важное место в лечении сахарного диабета. Питание ребенка должно отвечать всем требованиям, которые в настоящее время предъявляются к питанию здорового человека: диета должна быть максимально сбалансированной по всем важнейшим ингредиентам (белкам, жирам, углеводам и витамины). Соблюдение этого условия, позволяет пациентам с диабетом нормально расти и развиваться. В то же время специальная диета исключает углеводную нагрузку и тем самым облегчает течение и лечение диабета.(Прил.1)
При сахарном диабете ограничиваются употреблением таких продуктов и блюд, как хлебобулочные изделия из пшеничной муки, картофель, каши (манная, рисовая).Каши дают не более одного раза в день, используя для их приготовления крупу грубого помола (гречневая, овсяная, кукурузная).Рис, манную крупу и макаронные изделия необходимо использовать в ограниченном количестве. Употребление хлеба не должно превышать 100г в день. Овощи (все кроме картофеля) можно предлагать пациенту без ограничений. Более того, блюда из различных овощей должны составлять значительную часть суточного рациона .
Также широко включают в диету при диабете фрукты и ягоды - несладкие сорта яблок, черную смородину, вишни и т.д. Изредка можно употреблять цитрусовые (апельсины, мандарины), клубнику, землянику, малину. Фрукты можно есть сырыми и в виде компотов, приготовленных на заменителях сахара.
Из меню исключаются жирные, острые и соленые соусы, сладкие подливы. Если у пациента нет сопутствующих диабету заболеваний печени, почек допускается добавлять в пищу в качестве приправы небольшое количество лука.
Кормить больного сахарным диабетом необходимо 6 раз в сутки и чаще. Наибольшее удовлетворение для больного, как правило, приносит привычная ему пища. Ввиду этого, при составлении диеты должны быть учтены особенности стереотипа питания семьи: часы и объем каждого приема пищи, пищевые привычки ребенка.
Состав пищи должен быть согласован с врачом, наблюдающим больного[12,с. 45].
В течении дня медсестра осуществляет:
-контроль над соблюдением режима и диеты;
-Подготовку к проведению лечебно-диагностических процедур;
-динамические наблюдения за реакцией ребенка на лечение:
-самочувствие, жалобы, аппетит, сон, состояние кожи и слизистых,
-диурез, температура тела;
-наблюдение за реакцией пациента на болезнь. проведение бесед о заболевании, причинах развития, течении, особенностях лечения, осложнениях и профилактике;
-оказание постоянной психологической поддержки больного;
- контроль над передачами, обеспечение комфортных условий в палате
Медсестра должна обучить пациента образу жизни при СД:
- организация питания в домашних условиях: ребенок и родители должны знать особенности диеты, продукты, которые нельзя употреблять и которые необходимо ограничить; уметь составлять режим питания; рассчитывать калорийность и объем съедаемой пищи; самостоятельно применять систему «хлебных единиц», проводить при необходимости коррекцию в питании; проведение инсулинотерапии в домашних условиях: пациент должн овладеть навыками введения инсулина: должны знать его фармакологическое действие, возможные осложнения от длительного применения и меры профилактики; правила хранения; самостоятельно при необходимости провести коррекцию дозы; экспресс-методам определения гликемии, глюкозурии, оценки результатов; ведению дневника самоконтроля
- рекомендовать соблюдение режима физической активности: утренняя гигиеническая гимнастика (8-10 упражнений, 10-15 мин); дозированная ходьба; не быстрая езда на велосипеде; плавание в медленном темпе 5-10 мин. с отдыхом через каждые 2-3 мин; ходьба на лыжах по ровной местности при температуре -10 С в безветренную погоду, катание на коньках с небольшой скоростью до 20 мин; спортивные игры (бадминтон - 5-30 мин в зависимости от возраста, волейбол - 5-20 мин, теннис - 5-20 мин, городки - 15-40 мин).
Медсестра должна приложить все усилия, чтобы при выписке из стационара пациент знал все о заболевании и его лечении, овладели навыками проведения инсулинотерапии и методов самоконтроля в домашних условиях, организации режима и питанияа[18,с. 30].
Роль медицинской сестры при уходе за пациентами страдающими сахарным диабетом очень важна, от уровня организации зависит дальнейшее его самочувствие . При правильной организации сестринского ухода общее состояние улучшается, наступает ремиссия.
1.4 Основные вопросы при обучении:
1. Наличие четко выработанной, "структурированной" программы обучения медицинских сестер , владению этой программой. Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от больных:
А. Для больных ИЗСД;
Б. Для больных ИНСД на диетотерапии или терапии ТСП;
В. Для больных ИНСД на инсулинотерапии;
Г. Для детей с ИЗСД и для их родителей;
Д. Для больных СД с артериальной гиперттензией;
Е. Для беременных женщин с СД и др;
2. Выбор адекватной формы обучения. Основные формы обучения - групповая (группы не более 7 - 10 человек, что значительно эффективнее индивидуального обучения при работе со взрослыми больными) и индивидуальная (чаще применяется для детей, а также при впервые выявленном СД у взрослых, при СД у беременных).
3. Выбор рациональной модели организации обучения, отвечающей возможностям лечебного учреждения. В основном используются две модели организации обучения больных СД:
А. Стационарная (5 - 10 дней)
Б. Амбулаторная (дневной стационар)
Причем, при обучении больных ИЗСД предпочтение лучше отдавать стационарной модели, а при обучении больных ИНСД - амбулаторной. Подобная тактика организации пятидневных и дневных стационаров приемлема не только для крупных эндокринологических центров, но и для областных диспансеров, областных и городских больниц, имеющих эндокринные отделения, а также некоторых поликлиник.
4. Наличие методической литературы, в первую очередь:
А. Руководство для больных с изложением основных фрагментов обучающей программы; оно является вспомогательным средством и не заменяет самого цикла обучения;
Б. Пособие по структурированным программам обучения для медицинского персонала;
В. Наглядные пособия для цикла обучения;
Г. Дневник больного СД.
1. Врач с опытом работы в диабетологии.
2. По крайней мере, две медсестры-преподавателя в области диабетологии.
3. Один диетолог, в сферу обязанностей которого входит обучение больных диабетом.
4. Специалист по стопе (хироподист), присутствующий во время обучения пациентов с впервые выявленным СД, хотябы 1 раз в неделю.
5. Наличие отделения для дневного обучения и лечения.
6. Отдельные комнаты для консультаций всего врачебного, сестринского персонала, диетолога.
7. Достаточно вместительная комната для группового обучения.
8. Ресурсы для соответствующего обучения персонала.
9. Минимальная сумма (около 15 долл. США на пациента) для приобретения письменных и аудиовизуальных материалов.
В качестве примера приводим вариант плана занятий по программе “СД-1”. Принципами программы обучения и лечения больных ИЗСД являются: групповое обучение, интенсивная инсулинотерапия, либерализованная диета, гибкий режим дня.
Занятие 1: “Знакомство с пациентами”. “Что такое СД”.
1.1. Организационные вопросы.
1.1.1 Знакомство с пациентами (Ф.И.О., возраст, длительность заболевания, какие препараты инсулина получают, обучались ли раньше самоконтролю, какие трудности имеются в связи с заболеванием, что привело его в “Школу больного диабетом”).
1.1.2 Ознакомление с расписанием занятий.
1.1.3 Выяснение исходного уровня знаний по сахарному диабету.
1.2. Природа болезни.
1.2.1 Роль глюкозы в организме, что является источником глюкозы в организме?
1.2.2 Что такое инсулин и механизм его действия; физиология секреции инсулина (ритмы выделения инсулина у здорового человека и нарушение его у больного); выбор терапевтической тактики (имитация физиологической секреции инсулина многоразовыми инъекциями).
1.2.3 Симптомы СД (почему возникает увеличение объема мочи, жажда, учащенное мочеиспускание, слабость, похудение). Что такое “почечный порог” для глюкозы, что такое “ремиссия” СД?
Занятие 2: “Контроль обмена веществ”. “Осложнения СД”
2.1 Что такое контроль углеводного обмена?
2.1.1 С какой целью проводится мониторинг содержания сахара в крови в течении дня?
2.1.2 Какие показатели гликемии считаются нормальными; к каким показателям гликемии нужно стремиться?
2.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина?
2.1.4 Значение определения сахара в моче; можно ли судить о компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче?
2.1.5 Что такое “свежая” и “получасовая” порция мочи; для чего определяют содержание сахара в получасовой порции мочи?
2.1.6.Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон?
2.1.7 Что такое гликированный гемоглобин; какие его показатели следует считать хорошими при СД.
2.2 “Дневник больного СД”. Дневник больного сахарным диабетом на инсулине
| Дата | ИНСУЛИН | ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ | САХАР КРОВИ | ПРИМЕЧАНИЯ | |||||||||
| УТРО | ДЕНЬ | ВЕЧЕР | |||||||||||
| короткий | продленный | короткий | короткий | продленный | завтрак | обед | ужин | завтрак | обед | ужин | на ночь | ||
| Пн. | |||||||||||||
| Вт. | |||||||||||||
| Ср. | |||||||||||||
| Чт. | |||||||||||||
| Пт. | |||||||||||||
| Сб. | |||||||||||||
| Вс. | |||||||||||||
| HbA1c____%(норма____%) Дата________ |
Для удобства подсчета углеводосодержащих продуктов созданы таблицы замены (таблицы хлебных единиц), в которых приведено количество продуктов питания, содержащих 1 ХЕ (1 ХЕ = 10-12 гр углеводов). Все пациенты должны уметь пользоваться данными таблицами. Необходимо подчеркнуть, что в питании желательно использовать продукты смешанные, в состав которых одновременно входят и белки и жиры, которые образуют с углеводами сложные комплексы и способствуют замедленному повышению сахара крови. В продуктах должно быть достаточное количество балластных веществ. Раздать каждому обучающемуся таблицу ХЕ.
Занятие 3: “Планирование питания при СД-1”
(Основные пищевые вещества. Характеристика углеводсодержащих продуктов питания. Эквивалентная замена продуктов.)
3.1 Характеристика продуктов питания по содержанию в них основных пищевых веществ.
3.2 Расчет физиологической возрастной потребности в энергии, в основных пищевых ингредиентах; понятие хлебной единицы.
3.3 Понятие о гликемическиом индексе пищи и факторах, о влияющих на него.
3.4. Пищевые волокна, их значение в процессах пищеварения и обмена веществ.
3.5. Эквивалентная замена продуктов по системе хлебных единиц; обменные таблицы.
3.7. Решение ситуационных задач.