Диагностика расстройств личности
Межличностные стратегии. Различные РЛ можно диагностировать, ориентируясь на особенности межличностных стратегий. Аарон Бек вместе с соавторами выделил различные способы использования межличностного пространства (А. Бек, А. Фримен, 2002). Люди могут перемещаться или располагаться против, по направлению, вдали от, над и под другими людьми. Зависимый индивид перемещается по направлению к ним и часто под них. Пассивно-агрессивный индивид стоит на месте и мешает людям, нарциссический ставит себя над людьми, компульсивный из соображений контроля также может становиться над людьми. Шизоид отдаляется от людей, избегающий индивид приближается к ним, с тем чтобы после отпрянуть, а истероидные личности используют пространство, чтобы притягивать других к себе.
Каждое РЛ характеризуется комплексом чрезмерно развитых и слаборазвитых стратегий, а также типичными представлениями о себе и других людях (таблицы 4.1 и 4.2).
Таблица 4.1. Типичные чрезмерно развитые и слаборазвитые стратегии
А. Бек, А. Фримен, 2002).
| Расстройство личности | Чрезмерно развитые | Слаборазвитые |
| Параноидное | Настороженность | Сотрудничество, доверие |
| Шизоидное | Независимость | Социальная чувствительность, интимность |
| Антисоциальное | Соперничество, независимость, эксплуатирование | Эмпатия, сотрудничество |
| Гистрионное | Выразительность | Рефлексивность, контроль |
| Нарциссическое | Возвеличивание себя | Сопереживание |
| Избегающее | Замкнутость, сдержанность | Самоутверждение, взаимность |
| Обсессивно-компульсивное | Контроль, ответственность, систематизация | Спонтанность, игривость |
| Зависимое | Поиск помощи | Самодостаточность |
| Пассивно-агрессивное | Независимость, пассивность, сопротивление | Подвижность, интимность, активность |
Таблица 4.2. Представления о себе и других людях у лиц с различными расстройствами личности (А. Бек, А. Фримен, 2002)
| Расстройство личности | Представление о себе | Представление о других |
| Параноидное | Добродетельный, благородный | Нечестные, вероломные |
| Шизоидное | Самодостаточные одиночки | Назойливые |
| Антисоциальное | Независимый, сильный | Уязвимые, эксплуатирующие |
| Гистрионное | Обаятельный, впечатляющий | Чувствительные, восхищающиеся |
| Нарциссическое | Уникальный, заслуживаю особых правил | Восхищающиеся, соблазняемые |
| Избегающее | Уязвим к недооценке, отвержению | Критически настроенные, стоящие выше |
| Обсессивно-компульсивное | Ответственный, компетентный | Потакающие своим желаниям, некомпетентные |
| Зависимое | Слабый, нуждающийся, некомпетентный | Заботящиеся, поддерживающие, компетентные |
| Пассивно-агрессивное | Некомпетентные, самодостаточные | Назойливые, контролирующие, доминирующие |
Трудности диагностики. Диагностировать РЛ трудно, а поставить ошибочный диагноз очень легко. Одна из проблем заключается в том, что некоторые критерии, используемые при диагностике РЛ, нельзя наблюдать непосредственно, диагноз часто опирается в значительной степени на личные впечатления клинициста. Родственная проблема состоит в том, что клиницисты во многом расходятся в суждениях относительно того, когда нормальный личностный стиль пересекает некую черту и заслуживает занесения в разряд расстройств. Некоторые даже полагают, что вообще ошибочно причислять к психическим расстройствам личностные стили, какими бы проблемными они ни были. Специфическое РЛ нужно отличать (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997):
- от вторичных изменений личности вследствие психических заболеваний или травм головного мозга;
- от реакций на ситуацию;
- от социальной роли (агрессивность у военного, милиционера).
Схожесть РЛ, относимых к одной группе или даже принадлежащих к разным группам, ставит еще одну проблему. Например, внутри «тревожной» группы симптомы избегающего РЛ в значительной мере накладываются на симптомы зависимого РЛ. Многие особенности пограничного расстройства («драматизирующая» группа), обнаруживаемые у некоторых людей с зависимым РЛ («тревожная» группа), могут свидетельствовать о том, что два эти расстройства — всего лишь различные варианты одного базового паттерна (таблица 4.3).
Таблица 4.3. Заметные и главные особенности 10 расстройств личности, выделяемых DSM-IV (А. Бек, А. Фримен, 2002)
| Пара-но-идное | Шизоид-ное | Шизоти-пическое | Антисо-циальное | Погранич-ное | Гистри-онное | Нарциссич-еское | Избегаю-щее | Зави-симое | Обсессивно-компульсивное | |
| Проблемы в общении | * | + | + | * | + | * | * | + | + | * |
| Подозритель-ность / недоверчивость | + | * | * | * | * | * | * | * | ||
| Враждебность | * | * | * | * | * | * | ||||
| Обвинение других | * | * | * | * | * | |||||
| Лживость | + | * | * | * | ||||||
| Контролирование / манипуляция окружающими | * | + | * | * | * | * | ||||
| Ревность | * | * | * | * | ||||||
| Впечатлитель-ность | * | * | * | * | * | + | * | |||
| Отчужденние / изоляция | * | + | * | * | * | * | ||||
| Уход в себя | * | * | * | * | * | * | + | * | * | |
| Излишняя самокритка | * | * | * | + | * | |||||
| Импульсивность / риск | * | * | * | |||||||
| Мания величия / эгоцентризм | * | * | * | * | + | + | ||||
| Эмоциональная неустойчивость | * | * | + | * | * | |||||
| Повышенная эмоциональность | * | + | * | |||||||
| Подавленность / беспомощность | * | * | * | * | * | * | * | * | * | |
| Тревожность / напряженность | * | * | * | * | * | + | * | |||
| Когнитивный / перцептивный эгоцентризм | * | + | * | * | * | * | ||||
| Неспособность сосредоточиться / дефицит внимания | * | * | * | * | ||||||
| Психотические эпизоды | * | * | * | * |
(+ — главные особенности; * — заметные особенности)
Еще одной проблемой является то, что людям с самыми разными чертами личности часто ставится диагноз одного и того же РЛ. Чтобы людям был поставлен тот или иной диагноз, они должны удовлетворять некоторому набору критериев, но ни один из диагнозов не предполагает наличия какой-то характерной лишь для него личностной особенности.
Частично из-за этих проблем диагностики продолжают менять критерии, используемые для оценки каждого из РЛ. Не раз менялись даже самые общие категории, и нет сомнений, что в них будут внесены новые изменения. К примеру, из DSM-IV исключена одна из использовавшихся ранее категорий, пассивно-агрессивное РЛ — паттерн, характеризуемый негативными установками и нежеланием выполнять требования окружающих, — поскольку исследователи не смогли доказать, что оно представляет собой нечто большее, чем одну из личностных черт. В настоящее время этот паттерн изучается более тщательно и, возможно, будет снова включен в будущие редакции DSM. Учитывая эти проблемы, некоторые теоретики считают, что РЛ на самом деле больше различаются по степени, чем по типу дисфункции, и предлагают группировать расстройства в соответствии с остротой тех или иных ключевых характеристик, а не по принципу наличия или отсутствия конкретных характеристик.
Когда в клинической сфере доминировали психодинамические и гуманистические теории, РЛ считались важным клиническим понятием. Но их популярность сошла на нет, по мере того как приобрели вес другие теории. За последнее десятилетие концепции личности и РЛ обрели второе дыхание (Комер Р., 2005).
Возможно, наиболее серьезной ошибкой в клинической практике является неспособность распознавать наличие РЛ в тех случаях, когда на первый план больше выступают другие психические расстройства, обычно считающиеся единственной патологией. Специалисты не могут понять, почему применяемые вмешательства не дают ожидаемых результатов. Дело в том, что они не учитывают сопутствующее РЛ, которое встречается достаточно часто. Большинство в популяциях лиц, пользующихся неотложной психиатрической помощью с многочисленными госпитализациями и содержащихся в тюрьме, имеют какое-либо РЛ. Важно распознавать его на фоне другого психического расстройства, поскольку РЛ является существенным фактором риска проявлений насилия при психозе (Bateman A. W., Tyrer P., 2004)
Методы диагностики. В настоящее время в клинической практике нет надежного метода диагностики РЛ. Полное клиническое обследование должно включать оценку симптомов психического расстройства наряду с оценкой основных характеристик личности. Westen (1997) отмечает, что во время клинической беседы врачи полагаются на данные наблюдения и сообщения пациентов о близких взаимоотношениях. Поэтому неизбежно надежность полученных данных будет низкой, но ее можно повысить. Во-первых, врачи должны в принятом порядке оценивать четыре сферы, обязательные для диагностики РЛ: 1) симптомы; 2) межличностные взаимоотношения; 3) социальное функционирование, включая профмаршрут; 4) внутренний, духовный мир пациента. Во-вторых, следует побеседовать с человеком из ближайшего окружения пациента, чтобы выяснить уровень самооценки пациента.
Количественные оценки характерологических черт имеют большое значение для понимания личности и могут быть полезными при обследовании, поскольку от них зависит качество ведения пациентов. Однако тестирование трудно применять в обычной практике, и комбинация клинического подхода с использованием полуструктурированного интервью или скрининговых опросников может быть более практичной. Для клинической оценки типа личности важны четыре основных группы симптомов (Bateman A. W., Tyrer P., 2004):
· Эмоциональная дисрегуляция: тревожность, эмоциональная лабильность.
· Подавленность: проблемы в интимной жизни, узкий диапазон выражения эмоций.
· Диссоциальное поведение: бессердечие, отвержение.
· Склонность к навязчивостям: аккуратность, методичность, точность
Эмоциональную дисрегуляцию можно оценивать по таким показателям, как быстрое изменение настроения после минимальной стимуляции, интенсивные эмоциональные реакции, внезапные вспышки гнева и чрезмерная раздражительность; подавленность — по тревоге во время интимных отношений, узкому диапазону выражения эмоций и недостаточно выраженному чувству принадлежности; диссоциальное поведение — по эгоцентризму, эксплуатации, высокомерию, безответственности и неуважению к потребностям других людей; склонность к навязчивостям — по аккуратности, методичности, расчетливости и чрезмерной добросовестности. При составлении развернутого заключения полезно придерживаться следующей последовательности: описать факторы уязвимости (генетические, средовые, наличие патологических изменений оси I, анамнез жизни), оценить сильные и слабые стороны личности, а также наметить путь для эффективного лечения с иерархией целей и указанием факторов, которые могут ему препятствовать (Bateman A. W., Tyrer P., 2004).
Оценка риска. В настоящее время оценка риска — стандартный аспект программного подхода к помощи, причем такая оценка особенно важна при РЛ. Не стоит оставлять без внимания любые текущие мысли о самоубийстве или о причинении вреда другим людям, а также любые инциденты в прошлом (Bateman A. W., Tyrer P., 2004).
При оценке любого риска необходимо учитывать следующее:
· возможные спусковые факторы;
· эмоциональные предвестники;
· острый или хронический риск;
· употребление ПАВ;
· интенсивность, например бред или его отсутствие, степень выраженности эмоционального расстройства (безнадежность);
· уровень намерений и прежние попытки;
· реакция специалиста, например страх.
Фантазийно-компенсаторные паттерны у лиц с расстройством личности. Соколова Е.Т. (1995, 2001) изучала шизоидные, нарциссические и пограничные РЛ. Уже само обращение за помощью для таких пациентов травматично, так как оно обозначает признание ограничений характерного для них фантазийного всемогущества Я. Для РЛ характерен выраженный интрапсихический конфликт между «всемогущим» и «неполноценным» аспектами расщепленного образа Я.
«Всемогуще-Грандиозное Я» с наибольшей полнотой проявляется через неразрывную проективную связь с соответствующим Другим. Соколова Е. Т. описала следующие фантазийно-компенсаторные паттерны Я – Другой.
При шизоидном РЛ:
1. «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный» Я – «Небогоподобный» Другой. Сам термин «Богоподобность Я» предложен А. Адлером, им обозначают фантазии, защищающие от переживания комплекса неполноценности. Главной чертой этого паттерна является абсолютное противопоставление, абсолютное отличие Я от Другого. Они скептически относятся к возможностям быть понятым другим человеком.
При нарциссическом РЛ:
2. «Необыкновенно-Грандиозный» Я – «Восхищающийся» Другой. Их отличает стремление создать имидж грандиозности.
Построение контакта в этих случаях лучше начинать с признания и уважения этих усилий. Не стоит спешить разоблачать «фальшивость» пациента и обнаруживать его «заурядность». Искреннее восхищение терапевта уникальностью пациента, полетом его фантазии становится зеркалом любви, в котором пациент остро нуждается.
3. «Агрессивно-Всемогущий» Я – «Испуганный» Другой (критически-требовательная форма). Такие пациенты в резкой форме требуют, чтобы их права соблюдались. «Вы должны мне…» – типичное начало их обращений к терапевту.
Психотерапевту важно продемонстрировать свою устойчивость в совладании со страхами, не отрицая их появления. Лучше открыто признаться в своей тревоге за будущее терапевтических отношений, одновременно высказывая уважение к силе и мощи, которые облечены в агрессивную форму, и выражая надежду, что эта сила поможет пациенту справиться с его затруднениями («может испугать даже психотерапевта»), если он будет проявлять ее не в агрессивных действиях и конфликтности, а в сотрудничестве и взаимопомощи.
При пограничном РЛ:
4. «Агрессивно-Всемогущий» Я – «Испуганный» Другой (индуцирующе-страдательная форма). Выражается зависть к благополучию других, мстительные фантазии в адрес обидчиков, неверие в способность к искреннему сочувствию со стороны тех, кто «такого не переживал». За всем этим стоит бессознательное стремление заставить Другого почувствовать переживаемый пациентом ужас. Несмотря на внешнюю противоположность, типичное обращение к психотерапевту: «Не дай Вам Бог пережить такое, когда…» - звучит почти как заклинание. Точно также маленький ребенок, испытывая страхи, подсознательно стремится рассказать о них матери так, чтобы она почувствовала весь ужас ситуации, напугать ее, чтобы убедиться в том, что мать переживет эту ситуацию спокойно, а значит эта ситуация не столь опасна. Проявления агрессии депрессивными пациентами целительно, как движение от аутоагрессии к отреагированию.
Терапевт, подобно матери, демонстрируя способность к контейнированию (принятию агрессии на себя), поощряет выражение пациентами агрессивных чувств. Он предотвращает появление чувства вины у пациента за «разрушение» психотерапевта, демонстрируя стабильность своего душевного состояния.
5. «Альтруистически-Всемогущий» Я – «Нуждающийся в помощи» Другой.Такой пациент проявляет заботу о терапевте (пообедал ли? не устал ли?), проявляют свою помощь, делают подарки, хвалят, предлагают описать свой случай в научной работе. В результате терапевт бессознательно оказывается в зависимости от поддержки и одобрения пациента. Не стоит потворствовать инверсии ролей, нужно отказаться от услуг пациента. Но нельзя и резко ставить пациента «на свое место». Можно сказать ему, что частные отношения могут повредить терапии, но не стоит поспешно фокусироваться на самих фантазиях об альтруистическом всемогуществе, лишая пациента последней иллюзорной опоры. Наоборот, лучше конструктивно использовать желание пациента помочь терапевту: «Чтобы помочь мне лучше понять Вас, может быть Вы…(расскажите о, поделитесь своими чувствами, опишите свои телесные ощущения и т.д.)?». Тем самым терапевт создает условия, при которых пациент в дальнейшем оказывается способным расстаться с иллюзией всемогущества, почувствовать реальную силу своего Я. Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны Е.Т.Соколова соотносит с теоретическими подходами К. Хорни и Д. Боулби:
| Теоретические референции | Фантазийно-компенсаторные паттерны | ||||
| Способы защиты от базальной тревоги (К.Хорни) | «от людей» | «к людям» | «против людей» | «против людей» | «к людям» |
| Типы патогенного родительствования (Д. Боулби) | отсутствие родителя, сепарация, родитель-ская неотзывчи-вость | Родительская индукция чувства неполноценности в ребенке | Родитель-ские угрозы покинуть ребенка | Родитель-ские угрозы покинуть ребенка | тревожное прилипа-ние к ребенку |
Гипотетической функцией фантазийно-компенсаторных паттернов является защита от страха агрессии со стороны Другого. Страх агрессии может проявляться в виде страха эксплуатации, преследования или отвержения. Каждый из паттернов защищает в большей степени от того или иного конкретного страха. Исключение составляет паттерн «Агрессивно-Всемогущий» Я-«Испуганный» Другой, выполняющий по механизму идентификации с агрессором функцию защиты от страха агрессии в любой форме.
Страх эксплуатации включает в себя страх использования, «высасывания» Другим, что угрожает опустошением. Лучше всего защищает от такого страха паттерн «Альтруистически-Всемогущий» Я-«Нуждающийся в помощи» Другой. Ресурсы «Всемогущего» Я не истощаемы и Другой из ужасного ненасытного вампира превращается в жалкого человека, которому хочется помочь.
Страх преследования переживается как невозможность «спрятаться», как постоянная открытость наблюдению со стороны Другого. Паттерн «Необыкновенно-Грандиозный» Я-«Восхищающийся» Другой предполагает позитивное, одобрительное, восторженное внимание Другого, который уже ничем не угрожает.
Страх отвержения может переживаться как инакость, отличность «белой вороны», обреченной на изоляцию. Благодаря паттерну «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный» Я-«Не-богоподобный» Другой пациент сам выбирает изоляцию отвергая обыкновенность, неинтересность Других.
На начальных этапах психотерапии важно учитывать амбивалентное отношение пациентов, страдающих ЛР, к психологической помощи и к психотерапевту. «Неполноценное» Я диктует восприятие психотерапевта как заботливого, понимающего, авторитетного родителя. Отсутствие у пациента внутренней опоры, «внутреннего родителя» из-за недостатка эмоционального тепла в детстве приводит к поиску внешней опоры, зависимости от Другого. В то же время нужды «Всемогуще-Грандиозного» Я окрашивают отношение к терапевту чувствами абсолютного превосходства, жалости и пренебрежения. Входящие в группу суицидального риска, лица с тяжелыми формами ЛР ставят перед специалистами трудную задачу. Неверная тактика взаимодействия, выбранная терапевтом, может привести к быстрому прекращению лечения. На начальном этапе построения контакта терапевт стремится откликаться на нужды больного с пониманием и сочувствием, не конфронтируя с его бессознательными манипулятивными усилиями. В этом случае он помогает пациенту постепенно подготовиться к созданию рабочих отношений с терапевтом.