Сестринская карта (учебная) стационарного пациента
Дата и время поступления 10 мая 2006г. 10:16:36
Дата и время выписки
Отделение Радиологическое палата № 8
Проведено койко-дней
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна .
2. Пол женский .
3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул. Спортивная, 26
.
.
(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность пенсионер .
.
.
(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)
6. Кем направлен пациент ___________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз Злокачественные новообразования глотки
.
I этап – субъективное обследование
1. Причина обращения:
а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании .
б) ожидаемый результат полное выздоровление
.
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .
.
3. Возможность пациента общаться: да, нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует.
4. Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту
.
.
.
.
5. Когда и как заболел: В декабре 2004 года почувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который . направил на консультацию в онкологческий диспансер .
.
6. Вредные привычки: отрицает.
.
Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________
.
II этап – объективное исследование
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Поведение: адекватное, неадекватное.
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________
4. Сон: нормальный, бессонница, беспокойный _______________________
5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
6. Рост 162 см .
7. Вес 85 кг .
8. Температура: по степени подъема _36,8 оС__________________________
по характеру температурной кривой __нормальная______
9. Состояние кожи и видимых слизистых:
влажность умеренная
цвет бледно-розовый
наличие отеков отсутствуют
дефекты (пролежни): локализация __нет__________________________
стадия развития _____________________________
10. Дыхание:
частота 20 в мин
глубина глубокое
ритм ритмичное
Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет.
Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет.
влажный, сухой.
11. Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота 74 уд/мин
наполнение полное
напряжение умеренное
ритм ритмичное
Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. ..
12. Пищеварительная система (подчеркнуть):
аппетит (не изменен, снижен, повышен, отсутствует)
глотание (нормальное, затрудненное)
стул (оформлен, запор, понос, недержание).
13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):
мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащенное)
цвет мочи (обычный, изменен-гематурия, цвет «пива»)
прозрачность: да, нет.
14. Боли:
локализация _в области глотки___________________________________
характер __режущие________________________________ ____________
длительность _при глотании______________________________ _______
III – нарушение основных потребностей пациента (подчеркнуть):
дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
ШКАЛА НОРТОН
Ф.И.О. Пятых Нина Васильевна
Номер палаты 8
Дата 16.05.2006
| Физическое состояние | Психическое состояние | Активность | Подвижность | Недержание | |
| Хорошее | Внимателен 4 | Ходячий 4 | Полная | Нет 4 | Сумма баллов 18 |
| Среднее 3 | Апатичен | Помощь при ходьбе | Ограничена 3 | Иногда | |
| Тяжелое | Растерян | Сидячий | Сильно ограничена | Постоянно (мочи) | |
| Плохое | Ступор | Лежачий | Неподвижен | Мочи кала |