Структура патопсихологического синдрома при шизофрении

Патопсихологический синдром - это относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных симптомов.

Симптом - это единичное нарушение, которое проявляется в различных сферах: в поведении, эмоциональном реагировании, познавательной деятельности больного.

Шизофренический, или диссоциативный, симптомокомплекс, выявляемый в ходе эксперименталь­но-психологического исследования, складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нару­шение целенаправленности мышления (резонер­ство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмо­ций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.).

Для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционально-про­цессуальной сфер мышления, что проявляется в не­целенаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных при­знаков предметов и явлений, в феномене патоло­гического полисемантизма.

Структура синдрома складывается из специфи­ческих особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.

Когнитивная сфера включает в себя ряд харак­терных признаков, по которым различаются как вос­приятие, так и процессы внимания, памяти, мыш­ления.

Восприятие во многих случаях является началь­ным признаком шизофренических изменений, что предшествует появлению специфических особенно­стей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мотивационной стороны восприятия снижаются интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т. д. Изменения субъективного значения отдельных элементов действительности могут приводить к ограниченности, нереалистично­сти, фантастичности восприятия. Нарушения вос­приятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия продуцированием расщепленных, фрагментарных, диссоциированных образов. Так, при выполнении теста Роршаха больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: дефицитарные («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); диссоциативные («раздавленное жи­вотное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека»); символические («торжество справедливости», «наказание зла»). По­добные интерпретации тесно связаны с характерны­ми для больных шизофренией – нарушениями мышле­ния и аффективно-личностными нарушениями.

Внимание при шизофреническом симптомокомплексе также имеет свои специфические особенности. Как правило, при относительно сохранном ин­теллектуальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно боль­шей степени. Характерен диссонанс между боль­шей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов дей­ствительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивос­ти внимания варьирует. При исследовании вни­мания с помощью проб Шульте, «счета с пере­ключением» можно выявить изменения объема и переключаемости произвольного внимания, отме­тить отвлекаемость на посторонние раздражите­ли, связанные с формальностью мотива. Истощаемость, особенно субъективная, в основном бы­вает повышенной. Непроизвольное внимание обыч­но страдает меньше, характерно снижение внима­ния к ошибкам, реакциям экспериментатора.

Память страдает преимущественно за счет сни­жения ее мотивационного компонента. При этом может уменьшаться объем непосредственной памя­ти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредствен­ного запоминания можно отметить нарушение его динамики – феномен «плато» (мнемограмма по типу 3/5/7/7/7/4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запоминания (методика пиктограмм) также обыч­но невысока и может быть ниже объема непосред­ственного.

Мышление при шизофрении в большей части на­рушено. Его нарушение является первичным и од­ним из ведущих компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной де­ятельности – операционального, динамического, мотивационного компонентов, критичности. Необ­ходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловли­вается разной степенью представленности и выра­женности описанных нарушений.

Нарушение операциональной стороны мышления включает в себя следующее:

1. Искажение процесса обобщения по типу ак­туализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхно­стные, личностно значимые признаки. Искажение процесса обобщения и отвлечения у больных ши­зофренией особенно легко выявить, применяя методику классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием яв­лений либо по несущественным, необычным, не­адекватным признакам. Например, к одной груп­пе могут быть отнесены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета или все пред­меты, названия которых начинаются с буквы «к». При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несуще­ственным, формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, ка­тушку и трубку, потому что «все они имеют сквоз­ные отверстия».

2. Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях.

3. Снижение уровня обобщения, которое обна­руживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений.

Нарушение мотивационного компонента мышле­ния может проявляться в следующих формах:

1. Разноплановости (суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомер­ного и целенаправленного высказывания). Одно и то же зада­ние больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом пред­почтение какому-либо решению не отдается. На­пример, задание, требующее обобщения измери­тельных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план – я исключаю очки. При этом руководствуюсь не желанием сле­поты духовной. Очки – это символическая согла­сованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план – при рассмотрении с позиций человече­ской необходимости использования в быту – нуж­ны все четыре предмета. Есть и третий план – все эти предметы, кроме весов, являются более единич­ными, цельными по своей природе». Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследова­нии больных шизофренией с помощью других эк­спериментальных методик, где предполагается це­ленаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц и фраз), так как разноплановость – проявление нарушения целе­направленности мышления.

2. В резонерстве (склонности к рассуждениямсо своеобразной аффективной захваченностью, суже­нием круга смыслообразующих мотивов, с повы­шенной тенденцией к оценочным суждениям). Слу­чайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Применяя методику пиктограмм, можно выявить нарушения ассоциативного процесса зачастую тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании дру­гими методами. Обнаруженные в пиктограммах у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельно­сти можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

3. В общем нарушении процесса саморегуляции познавательной деятельности. Снижается целена­правленность познавательной деятельности, пред­почтение отдается легко актуализируемым спосо­бам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения классифи­кации больными шизофренией нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мыш­ления, приводящем к непродуктивности мыслитель­ной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является классификация, постро­енная на несопоставимых критериях, когда в осно­ве классификации не лежит какая-то единая систе­ма: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях предметов, в то время как другие группы выделяются по критериям «живое-нежи­вое», «существа женского или мужского пола».

Воображениена ранних стадиях болезни, осо­бенно в психотических состояниях, характери­зуется относительно высокой продуктивностью. Наблюдается разнородность образов, их нереали­стичность,сверхоригинальность, а также склон­ность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном те­чении шизофренического процесса обнаруживает­ся снижение уровня воссоздающего и творческого воображения.

Речьбольного также имеет специфические черты. В устной речи происходят изменения семантической стороны (шизофазия, неологизмы, изменение значе­ний слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преоб­ладание монологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (за­полнением пустых пространств листа), орнамента­цией, привнесением символики, персеверацией от­дельных элементов.

Нарушение эмоциональной сферы является, как правило, неизменным спутником шизофреническо­го процесса. Ее нарушение может проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции на отно­сительно стандартный стимул, выраженная эмоци­ональная амбивалентность, обеднение всех парамет­ров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии).

Отмечаются также нарушения в мотивационной сфере. Интересы, склонности, ценности больного перестают выполнять для него побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно приводят к нарушениям лично­стного смысла. Личностный смысл – это то, что в норме создает пристрастность человеческого со­знания и придает определенную значимость явле­ниям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, т. е. се­лективность информации, определяется личност­ным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для индивида. У больных шизоф­ренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обуслов­ленными реальной ситуацией знаниями челове­ка о них.

Мотивационно-потребностная сфера при ши­зофреническом патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется нарушением структу­ры и иерархии потребностей, часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдель­ных высших потребностей (познавательных, эсте­тических) при ослаблении потребности в безопас­ности, самопроявлении и т.д. Отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующейфункции мотивов. Характерными становятся ос­лабление побудительной функций мотивов, пара­доксальность мотивации, что выражается в сосу­ществовании нескольких взаимоисключающих мотивов, искажении целеполаганияи целедостижения.

В беседе можно отметить снижение заинтересо­ванности в контакте, в обсуждении эмоционально значимых тем, в ряде случаев – неадекватную направленность интереса (сосредоточенность на об­суждении психопатологической продукции).

32. Основные концепции происхождения шизофрении. Понятие "двойного зажима" и "шизофреногенной матери' в работах Г. Бейтсона

Согласно нейроанатомической теории, шизофрения рассматривается как заболевание головного мозга, при котором поражены фронтальная доля, лимбическая система и базальные ганглии. Было выявлено, что продуктивная симптоматика при шизофрении обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга и лимбической системы. Регистрируется рассогласованность в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. Методом компьютерной томографии (КТ) обнаружены расширения передних и боковых рогов желудочковой системы, которые коррелировали с выраженностью негативной симптоматики. На ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений (при ядерных формах шизофрении), преобладает левосторонняя патология и регистрируется ряд патологических феноменов. Нарушена функция левого полушария.

Нейроанатомическая теория послужила основой для внедрения в психиатрию в 1937 г. электросудорожной терапии (ЭСТ) и психохирургических методов лечения шизофрении (префронтальной лейкотомии - лоботомии).

Согласно нейрохимической теории, шизофрения рассматривается с позиций расстройства метаболизма. Данные биохимических исследований позволили сделать вывод о том, что в патогенезе шизофрении основополагающую роль играет дисбаланс дофаминергической активности, а также других нейротрансмиттеров: серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, глутамата, норадреналина, ацетилхолина и различных нейропептидов. Выявлены нарушения обмена белков, углеводов и липопро-теидов.

Согласно иммунологической концепции в патогенезе шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения. О значении аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении свидетельствует выявление атипичных лимфоцитов, понижение числа клеток-киллеров, вариабельный уровень иммуноглобулинов, наличие аутоантител против мозговой ткани. Полученные данные можно интерпретировать либо как показатель наличия инфекции (например, медленного вируса), которая вызывает как психическое расстройство, так и нарушение иммунитета, либо как аутоиммунную реакцию в определенных мозговых областях.
Выявленные иммунологические механизмы в патогенезе шизофрении послужили обоснованием к применению иммуно-фармакологических препаратов (иммунодепрессантов и иммуностимуляторов) в терапии резистентных случаев шизофрении.

Эндокриновегетативная концепция шизофрении была теоретической основой инсулинотерапии, предложенной в 1933 г. Манфредом Закелем для лечения больных шизофренией. Он рассматривал инсулин как специфический ваготонический гормон, который в высоких дозах, вызывающих гипогликемическую кому, способствует упорядочиванию эндокринной системы, нарушенной при шизофрении. Данный метод лечения применялся в психиатрии до 90-х г. ХХ в. В настоящее время не применяется.

В современных исследованиях подтверждается эндокринологическая составляющая в патогенезе шизофрении. Обнаружена корреляция позитивной симптоматики с понижением уровня пролактина. Имеются данные о торможении выделения пролак-тина и гормона роста в ответ на стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормона или тиреотропин-рилизинг гормона.
Выявленные иммунологические и эндокринологические нарушения возможны при патологических (структурном и нейрохимическом) изменениях гипоталамуса.

Теории, послужившие основой для объяснения феномена шизофрении с позиций социодинамической психиатрии и являющиеся обоснованием для профилактики, психосоциальной терапии и реабилитации пациентов, страдающих шизофренией, в рамках социальной психиатрии.

Психоаналитическая теория. Согласно теории психоанализа, критическим расстройством при шизофрении является нарушение организации "Эго", которое оказывает влияние на интерпретацию реальности и контроль внутренних потребностей (агрессия, сексуальные потребности и т.п.). Источник этих расстройств - нарушение отношений между младенцем и матерью.

С точки зрения современных психоаналитических концепций, различные симптомы шизофрении имеют символическое значение: ощущение собственного величия отражает реактивированный нарциссизм, когда пациент считает себя всемогущим; галлюцинации замещают объективную реальность и выражают внутренние желания и страхи больного.

Теория обучения. Согласно этой теории, больные шизофренией в детстве усваивают иррациональные реакции и способы мышления, подражая родителям, которые имеют эмоциональные проблемы. В дальнейшем эти дети имеют проблемы в налаживании продуктивных социальных контактов, что влечет за собой нарушение интерперсональных связей.

Теории, касающиеся роли семьи. Несмотря на то, что не доказана роль семьи как этиологического фактора в развитии шизофрении, существует ряд теорий, рассматривающих семью как возможный санкционирующий фактор. Наиболее известны следующие теории:
Теория "двойного зажима” Gregory Bateson, в которой рассматривается специфическая семейная ситуация, в которой находится ребенок, вынужденный постоянно делать выбор между двумя альтернативами. Причем любой выбор является эмоционально непереносимым и проигрышным для ребенка, который в связи с этим находится в постоянном стрессе и замешательстве.

«Ситуацию двойного зажима иллюстрирует анализ небольшого происшествия, имевшего место между пациентом-шизофреником и его матерью. Молодого человека, состояние которого заметно улучшилось после острого психотического приступа, навестила в больнице его мать. Обрадованный встречей, он импульсивно обнял ее, и в то же мгновение она напряглась и как бы окаменела. Он сразу убрал руку. «Разве ты меня больше не любишь?» — тут же спросила мать. Услышав это, молодой человек покраснел, а она заметила: «Дорогой, ты не должен так легко смущаться и бояться своих чувств». После этих слов пациент был не в состоянии оставаться с матерью более нескольких минут, а когда она ушла, он набросился на санитара и его пришлось фиксировать.

Очевидно, что такого исхода можно было избежать, если бы молодой человек был способен сказать: «Мама, тебе явно стало не по себе, когда я тебя обнял. Тебе трудно принимать проявления моей любви». Однако для пациента-шизофреника такая возможность закрыта. Его сильная зависимость и особенности воспитания не позволяют ему комментировать коммуникативное поведение матери, в то время как она не только комментирует его коммуникативное поведение, но и вынуждает сына принять ее сложные, путаные коммуникативные последовательности и как-то с ними справляться»

Двойной зажим — противоречивые, путаные послания, которые больному запрещено комментировать, — нередко встречается в семьях больных шизофренией. Некоторыми приверженцами этой гипотезы шизофрения трактуется, как способ справиться с невыносимым противоречием двойного зажима. При такой трактовке шизофрения превращается в психогенную реакцию. Более реалистично предположить, что ситуация двойного зажима провоцирует возникновение болезни, но лишь у тех, кто к ней предрасположен или вызывает обострение, хронификацию уже имеющего место заболевания.

Другим известным термином является понятие «шизофреногенной матери» . Допустимо выделять, по крайней мере, два типа таких матерей. Первый тип — это стеничные, с паранойяльными чертами женщины, жестко гиперопекающие своих детей, планирующие для них программу всей жизни. Второй тип — так называемые «курицы-наседки». Большая часть их жизни посвящена бестолковому и неугомонному хлопотанию над своими чадами. Они боятся жизни, тревожны и неуверенны в себе. Подсознательно ощущая свою беспомощность, они вкладывают в детей все свои страхи и тревоги, как если бы это могло чем-нибудь помочь. В них самих отчетливо проглядывает шизофреническая разлаженность. Взаимоотношения матери и ребенка бедны душевным теплом. Они крепко объединены функциональной связью: матери есть на кого выплескивать свою тревогу перед жизнью, а испуганному ребенку есть за кого от этой тревоги прятаться. Обоим типам матерей иногда свойственно завуалированное внешней заботой эмоциональное отвержение детей. Отцы либо занимают комплиментарную позицию по отношению к материнскому способу воспитания, либо, отстраняясь, не принимают серьезного участия в воспитании ребенка.

Концепция социальных ритуалов J.E. Cooper предполагает, что у больных шизофренией нарушено ролевое поведение. Большинство социальных ролей не могут удовлетворительно выполняться без соблюдения определенных социальных ритуалов (приветствие, благодарность, прощание и т.п.). Но соблюдение адекватных социальных ритуалов требует участия префрон-тальной коры. У больных шизофренией (особенно с доминирующей негативной симптоматикой) отмечается дисфункция лобных отделов головного мозга. В связи с этим ролевое социальное поведение пациентов и их навыки общения с людьми нарушены.
На основе этой концепции базируются рекомендации по проведению тренинга социальных навыков для пациентов.

Экологические теории. Экологические теории связывают генез шизофрении с пре-, пери- и постнатальными повреждениями плода, которые предрасполагают к проявлению патологического гена. Заболевшие шизофренией чаще рождались в холодное время года, имели небольшую массу тела при рождении, рождались в тяжелых родах или перенесли в раннем детстве поражение ЦНС либо имели травму головы. Акушерские осложнения увеличивают распространенность шизофренией на 20 %. Травмы при родах и родоразрешении, особенно при затянувшихся родах, связаны со значительными структурными мозговыми аномалиями - церебральной атрофией и уменьшением размера гиппокампа, которые часто встречаются при шизофрении.

Социокультурные теории шизофрении. Согласно социокультурным теориям, определенную роль в этиологии шизофрении, ее развитии и течении играют урбанизация, индустриализация и связанные с ней стрессы. По программе ВОЗ в 9 странах мира с различной культурой (Великобритания, Дания, Индия, Колумбия, Нигерия, СССР, США, Чехословакия, Тайвань) изучались распространенность и симптоматика шизофрении. Исследователи пришли к выводу, что в целом шизофрения - универсальное психическое расстройство, но и при нем имеются некоторые межкультурные различия. У больных из развивающихся стран болезнь протекает в более легких формах и с более длительными ремиссиями, чем у пациентов из высокоразвитых индустриальных стран, у которых чаще диагностируются кататонические симптомы, слуховые и зрительные галлюцинации.

Эволюционные теории шизофрении. Согласно представлениям T.J. Crow (, сформулировавшего эволюционную концепцию шизофрении, ее происхождение тесно связано с видообразованием, возникновением языка и отчетливой асимметрией мозга. Он считал, что процесс латерализации протекает с повреждающим эффектом и ускоряет "схизис", а также определяет дихотомию позитивные - негативные симптомы.

Эволюционная теория шизофрении находит свое подтверждение и в трудах D.F. Horrobin (1998-2001), занимающегося биохимией эндогенных психозов. Он видит биологическую основу эволюционной теории в специфической трансформации обмена липидов, которые обеспечили многократное расширение межнейронных связей, обусловленное увеличением мозга первобытного человека за 2 миллиона лет. Эти особенности липидного метаболизма отсутствуют у высших приматов и характерны только для человека. Наиболее выражены они у больных шизофренией и у высокоодаренных личностей.