Клинические признаки психопатий

Личность и личностные нарушения

Для специальности № 060101 лечебное дело

Курс

Дисциплина медицинская психология и психотерапия

Тюмень, 2009г.

Тема занятия: Личность и личностные нарушения

Значение темы: Врачи, прежде чем работать, должны получить представление о психологии больного человека, о нарушениях личности, о крайних вариантах нормального развития личности.

Общая цель изучения темы:

o Сформировать у студентов представление о патологии личности;

o Выделить основные виды патологии личности;

o Дать представления о методах исследования патологии личности.

Учебная цель: на основании изучения данной темы студенты должны:

а) знать: понятие личности, ее патология, виды;

б) уметь: применять методы диагностики расстройств личности в практической деятельности;

в) иметь представление об особенностях и специфике нарушений познавательных процессов.

Задания для самостоятельной работы студентов:

1. Изучить материалы лекции, обязательной и дополнительной литературы, методические указания.

2. Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания по данной теме.

3. Выполнить предложенное контрольное задание и сделать соответствующие выводы.

Блок информации:

Психопатии следует рассматривать как патологические характеры, сформировавшиеся под влиянием различных неблагоприятных (врожденных или приобретенных) факторов на основе аномалий высшей нервной деятельности. При психопатиях нет признаков органического поражения головного мозга, о чем, в частности, говорит факт достаточно высокого развития интеллектуальных функций. Аномалии же высшей нервной деятельности могут проявляться в явной неуравновешенности основных нервных процессов и их чрезвычайной подвижности, в утрированном преобладании деятельности одной из сигнальных систем или в недостаточной регуляции подкорковых функций.

Из многочисленных форм и разновидностей психопатий остановимся на наиболее часто встречающихся.

Наиболее стройной и удовлетворяющей потребностям практики является отечественная классификация психопатий, разработанная О. В. Кербиковым. Согласно ей, выделяются тормозимые личности (к ним отнесены астенические, психастенические, патологически замкнутые - шизоиды), а также возбудимые, истерические, неустойчивые, мозаичные личности и сексуальные психопаты.

Клинические признаки психопатий

(«триада П. Б. Ганнушкина»)

· Тотальность психопатических черт личности (проявляются в любой жизненной ситуации)

· Стойкость (малая обратимость) патологических черт личности

· Выраженность патологических черт личности до степени социальной дезадаптации

Современная международная классификация психопатий (по МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней, травм, причин смерти 10-го пересмотра) включает в себя параноидное расстройство личности, шизоидное расстройство личности, диссоциальное расстройство личности, эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный и пограничный тип), истерическое расстройство личности, ананкастическое расстройство личности, тревожное расстройство личности, зависимое расстройство личности, а также другие специфические и неуточненные расстройства личности.

Возбудимые (эпилептоидные) психопатические личности характеризуются прежде всего явным дефицитом активного торможения, что внешне проявляется в виде несоответствия силы раздражителя и реакции на него. Каждый пустяк, незначительное замечание, сказанные в их адрес, способны вызвать бурную аффективную реакцию. Во время конфликтной ситуации они громко кричат, вырываются из удерживающих их рук и имеют тенденцию к агрессивным действиям в отношении окружающих. Оказавшись по этой прчине где-либо запертыми, стучат в дверь, ломают ее, угрожают своим "обидчикам". Находясь в возбужденном состоянии, наносят себе повреждения, бьются головой о пол, рвут одежду и т.п. Внимание у возбудимых психопатов характеризуется неустойчивостью, что делает невозможным для них длительное время выполнять какую-либо определенную работу, требующую сосредоточенности, так как они чувствуют при этом волнение, своеобразное "внутреннее возбуждение". Делая, не задумываясь, язвительные замечания в адрес окружающих, они не терпят, однако, подобных же реплик в свой адрес, а тем более возражений. В М.КБ-10 возбудимому типу психопатии соответствует эмоционально неустойчивоее расстройство личности.

Для психопатических личностей астенического типа (в МКБ-10 - зависимое расстройство личности) свойственны выраженная слабость и истощаемость процессов возбуждения и торможения. Это робкие и весьма застенчивые люди, малодушные и трусливые. Они настолько тяжело переносят жизненные невзгоды, что их "беда просто сваливает с ног". Даже обыкновенные требования жизни являются для них нередко непосильными. Повышенная ранимость приводит к тому, что им "приходится сильно переживать" сравнительно безобидные шутки сослуживцев, товарищей. Они склонны к уединению, стараются избегать общества, не способны отстаивать свои интересы, а тем более выступать в свою защиту на общем собрании, ибо мысль о том, что они могут неудачно выразиться и в связи с этим стать объектом насмешек окружающих, приводит их в содрогание. Поэтому они отказываются от борьбы, уходят в себя, "омывая слезами свое несчастье". Но тот же самый человек в домашней обстановке может быть тираном и диктовать свою волю родным и близким. Даже незначительные соматические заболевания обычно настолько ухудшают их состояние, что они неизменно "уходят в болезнь", становятся беспомощными, сенситивными (чувствительными), бездеятельными. В ряде подобных случаев возникает декомпенсация, и человек становится нетрудоспособным.

Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности в МКБ-10) имеет в основе патологическую инертность основных нервных процессов с образованием застойных очагов возбуждения. Для этих людей характерны крайняя недоверчивость, подозрительность и соответствующая этим качествам замкнутость. Они с трудом сходятся с людьми, всесторонне оценивая все "за" и "против" своего нового знакомства. Раз возникшая мысль, идея, имеющая в основе реальный факт, не покидает их длительное время, постепенно занимая в сознании все больше и больше места. Это может касаться различных проектов, изобретений или одной из областей художественного творчества. Своими так называемыми сверхценными идеями они ни с кем, как правило, не делятся из-за боязни "кражи проектов". Тем не менее они неустанно трудятся над дальнейшей разработкой этих проблем и проявляют большую энергию для признания их приоритета, получения патента и т.п. В случае, если их претензии не удоалетворяются (со ссылкой на то, что нет ничего нового, ценного в предложенном), такие люди развивают бурную деятельность в защиту своих якобы попранных прав. Считая себя непризнанными талантами, они пишут в различные инстанции жалобы и заявления, обвиняя должностных работников в том, что они "препятствуют претворению в жизнь" сделанных ими "открытий", и требуют создания специальных комиссий "по расследованию своего дела". Свою переписку с учреждениями и частными лицами они тщательно оберегают и продолжают ее умножать. В суждениях этих личностей, как правило, не отмечается нелепостей. В связи с этим нередко находятся люди, которые становятся на защиту их интересов. Наиболее часто привлекают к себе симпатии паранойяльные личности с гиперсоциальными тенденциями. Это - бескорыстные "борцы за правду", во всем находящие недостатки, вникающие в суть самых разнообразных мелочей жизни. Обо всех замеченных недостатках они сообщают в соответствующие органы и инстанции, часто прибегая к помощи печати. Свои идеи о справедливости и честности они защищают открыто, выступая на собраниях и критикуя отдельных конкретных лиц. При этом для большей убедительности собственного бескорыстия и демонстрации своей искренности они рассказывают о своих недостатках и нарушениях моральных принципов ими самими и их близкими. Это - вечные "искатели правды", постоянно всем недовольные и почти никогда не отступающие от своих убеждений и идей.

Патофизиологическую основу психастенических характеров составляет весьма значительный функциональный перевес второй сигнальной системы над первой при общей слабости нервной системы и тенденции основных нервных процессов к застойности. Одним из вариантов данной формы является тревожно-мнительный характер (тревожное (уклоняющееся) расстройство личности в МКБ-10). Эти лица не воспринимают окружающий мир во всей его полноте и значительно больше переживают не реальные факты, а, например, события, описанные в художественном произведении. Обладая повышенной рассудочностью, склонностью во всем сомневаться, они всегда не уверены в своих поступках и действиях. Тяготение к постоянному анализированию может достигать степени "умственной жвачки". Поведение психастеника в значительно большей степени зависит от внутренних побуждений, возникающих на основе многократного обдумывания своих переживаний, чем от окружающей действительности, воспринимаемой ими как "неопределенное, лишенное конкретности сочетание тусклых фактов и образов". Свои действия они проверяют и контролируют подчас при помощи весьма хитроумных "приспособлений". Боясь допустить ошибку даже в сравнительно простых случаях, при хорошо известной им обстановке, они склонны обращаться за советами. Одновременно налицо холодность чувств, во всем легко подметить элемент "трезвого расчета". Весьма выражена у психастеников склонность к образованию навязчивых явлений, воспоминаний. В МКБ-10 психастенической психопатии соответствует ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности.

Для группы истерических характеров (истерическое расстройство личности по МКБ-10) патофизиологической основой служит утрированное, явное преобладание первой сигнальной системы над второй. Подобные психопатические личности воспринимают действительность непосредственно - рельефно и выпукло. Они - эгоисты и в еще большей степени эгоцентристы с неизменно высоким мнением о своей личности. Всеми силами они стараются всегда быть в центре всеобщего внимания, пытаясь играть во всем главную роль, разумеется, в ущерб мнению окружающих о себе. Поведение их театральное, рассчитано на внешний эффект; часто они игривы и кокетливы. Вместе с тем их суждения отличаются легкостью, знания большей частью поверхностны. При разрешении любых вопросов, даже самых обыденных и мелких, особенно в тех случаях, когда к ним обращаются за помощью, они делают гримасу глубокомыслия и с соответствующей серьезностью во взгляде, подкрепляя свои слова "весомой" жестикуляцией, дают банальные советы "весьма солидным" голосом. В споре они быстро отклоняются от существа вопроса и переходят на личности. Содержание суждений, умозаключения зависят от эмоционального фона, что носит название "аффективной логики". Например, если такой человек испытывает к тому или иному лицу симпатию, то он говорит о нем только хорошее, восхваляет, преувеличивая его достоинства. Наоборот, при антипатии он чернит и осуждает, оговаривает и клевещет вопреки здравому смыслу. При неизбежных в связи с этим конфликтах истерические психопаты (особенно женщины) дают яркую аффективную реакцию с плачем навзрыд, выразительными позами и возгласами. Они не смеются, а хохочут. В ряде случаев у истерических психопатов отмечается повышенная избирательность восприятия событий и явлений окружающего мира, в частности малозначительные факты запечатлеваются прочнее, в то время как более значимые обстоятельства остаются вне поля их сознания. Поэтому их поступки вытекают не столько из содержания объективных обстоятельств, сколько обязаны своим происхождением той же самой "аффективной логике". В связи с этим трезвая рациональная оценка происходящего уступает место надуманным рассуждениям, выдумкам. В жизни они чаще поступают по настроению, чем по убеждению. Вообще лживость, фантазирование свойственны истерическим психопатам в значительной степени. В образах воображения воплощается желаемое: все события развертываются вокруг них, они повелевают, командуют, их распоряжения выполняются неукоснительно. Фантазия иногда настолько овладевает ими, что переживания высказываются вслух даже в присутствии окружающих. В ряде случаев они до такой степени вживаются в свои фантазии, что сами начинают в них верить. Особенно ярко проявляются эгоцентрические черты, если истерический психопат занимает некоторое, пусть даже весьма незначительное, командное положение (в семье, на работе, в спортивных или иных коллективах и пр.). В общении с людьми истерические психопаты капризны, вкрадчивы, не упускают случая представиться обворожительными. Для достижения своих целей они идут на все, не считаясь ни с моралью, которую сами же пропагандируют, ни с принципами человеческого общежития. В зависимости от обстоятельств они льстят и унижаются, изворачиваются, становятся послушными, отступают от своих принципов и т.п. Иногда делаются упрямыми, жестокими и мстительными, особенно по отношению к тем людям, которые зависят от них по службе, а тем более к мешающим их продвижению, поощрению и т.п. Несмотря на общую слабость нервной системы, они при необходимости способны развивать бурную деятельность и проявлять большую настойчивость, собранность в достижении корыстных целей. Всюду, где можно, они жалуются, что ущемляют их интересы. Они настолько искусно играют и обрисовывают сложившуюся ситуацию, изображая себя обиженными и несчастными, что способны ввести слушающего в заблуждение. В своем стремлении приобретать симпатии они не гнушаются жалобными рассказами и слезами воздействовать на родных и близких тех людей, чьего расположения они добиваются, втягивая их в интригу, например, по месту своей работы. Однако они редко бывают последовательными в своих поступках и порой с теми же жалобами обращаются к своему недавнему противнику, но теперь уже черня тех лиц, перед которыми недавно изливали душу. При попытке сотрудников, членов семьи указать на недостатки, истерические психопаты разражаются бурей гнева, отвергая "нападки", и в зависимости от ситуации (например, при поддержке начальства) начинают кричать на сослуживцев, угрожают расправой. При этом появляется выраженная вегетативная реакция: глаза блестят, рот сохнет, лицо покрывается бурыми пятнами, конечности дрожат и др. Если такие личности не находят соответствующей поддержки со стороны, реакция становится пассивно-оборонительной: они закатывают истерические припадки со стенаниями, выкрикивают, что их "довели до сердечного приступа", т.е. так или иначе пытаются вызвать сочувствие окружающих. Длительного напряжения во взаимоотношениях они не выдерживают и ищут пути налаживания контакта: у оскорбленного сослуживца просят прощения, унижаются и заигрывают, совершая, однако, все это с глазу на глаз. В присутствии других они всего этого не показывают, напротив даже стараются подчеркнуть свое мнимое превосходство, неприязнь или замаскированную насмешку.

В таких случаях бросается в глаза явное несоответствие огромного количества жалоб, ощущений и сравнительно благополучного физического состояния здоровья больного. Он убежден, что его заболевание серьезно, опасается за свою жизнь, он "уже был у нескольких специалистов, которые ничего определенного сказать не могли". Поэтому рассказ в таких случаях изобилует подробностями, описанием многих обстоятельств, не имеющих отношения к существу дела. Он считает, что все его ощущения и переживания должны быть известны врачу, ибо только при этом условии врач способен разобраться в его болезни. И если врач не будет обладать достаточным запасом терпения, что безусловно проявится и в его мимике, жестах, в манере задавать вопросы, перебивая больного и не выслушав его мысли до конца и т.п., то контакт будет нарушен. Кроме того, в результате подобного обследования у пациента останется чувство неудовлетворенности: "Такая поверхностная беседа, столько хотелось сказать, а врач и половины не выслушал!" С другой стороны, излишним будет и подробное, тщательное расспрашивание больного. Подобная тактика безусловно не ускользнет от пациента. Чрезмерное заострение внимания на некоторых жалобах, ощущениях, с объективной точки зрения явно несерьезных, будет способствовать укреплению уверенности больного в том, что болезнь опасна, "раз врач так долго и подробно расспрашивает". Поэтому, что бы в заключение беседы врач ни говорил пациенту о сравнительной легкости его заболевания, к каким бы доводам он ни прибетал, все будет подвергнуто сомнению. Своим поведением и вопросами во время обследования он уже успел убедил, больного в противоположном: "Врач просто пытается скрыть правду - боится огорчить меня". Неизбежным следствием в обоих приведенных случаях будет обращение к другому врачу, а иногда и ухудшение состояния здоровья.

При наличии истерических черт характера имеется склонность к преувеличению имеющихся ощущений и переживаний, что в сочетании с повышенной внушаемостью при некоторых обстоятельствах (врачебные ошибки, неправильное отношение к пациенту, в частности в форме излишней заботы со стороны близких и пр.) способствует "уходу в болезнь".

Астенические черты предрасполагают к ипохондрической переработке патологических ощущений и в ряде случаев могут привести к длительному течению болезни.

В иных случаях особенности личности таковы, что человек, уже будучи по существу больным, благодаря оптимистическому складу характера в продолжение длительного времени сознательно игнорирует свои патологические ощущения. Возможны и другие варианты.

Для диагностики акцентуаций характера и психопатий используются следующие методики: ПДО (патохарактерологический диагностический опросник), метод идентификации Эйдемиллера, методика Леонгарда-Шмишека, MMPI.

Контрольные вопросы:

1. Что такое личность?

2. Структура личности.

3. Патология личности.

4. Понятие акцентуации.

5. Признаки психопатии.

6. Характеристика астенической психопатии.

7. Характеристика истерической психопатии.

8. Характеристика психастенической психопатии.

9. Характеристика паранойальной психопатии.

10. Характеристика возбудимой психопатии.

Контрольные задания:

Задачи:

1. М., студент техникума, всегда отличался недисциплинированностью, учился плохо, не хватало усидчивости, терпения слушать лекции, работать с книгой. Во время занятий его внимание обычно отвлекали шум за окном, крики, происходящие там события. Постоянно ссорился с сокурсниками, товарищей среди них никогда не имел, ни с кем "не уживался". Характерен такой эпизод. На студенческом вечере он поставил на проигрыватель пластинку и пригласил девушку на танец. Один из студентов попытался снять поставленную М. пластинку: "Сначала мою прослушаем, а потом будем и танцевать". Это сравнительно безобидное действие вызвало бурную реакцию, и М. бросился с кулаками на своего сокурсника, с которым до сих пор находился в хороших отношениях. Скандалиста общими усилиями выставили за дверь. После нескольких неудачных попыток вернуться он пошел "куда глаза глядят". По пути зашел в телефонную будку, пытался звонить знакомым, но неудачно и "со зла" оторвал телефонную трубку от аппарата. В состоянии сильного возбуждения хотел было снова подраться с сокурсниками, но не был к ним допущен и вернулся домой. Включил на полную мощность приемник, хотя была уже поздняя ночь, на просьбу матери "сделать потише" яростно запустил в нее ботинком. В другом случае М. ждал у телефонного автомата. Разговор тянулся довольно долго, "все сроки прошли", на неоднократные возмущенные требования ускорить "объяснения" М. ответа не получил. "Вскипел весь - перевернул телефонную будку". Определите патологию.

2. Женщина 23 лет, служащая, жила вдвоем с матерью. По причине выраженной застенчивости и робости не могла устроить личную жизнь. Единственным для нее утешением и радостью была мать. С ней она делилась всеми переживаниями, радостями и огорчениями, во всем советовалась, ни одного шага не делала, не спросив предварительно мнения матери. На работе была неизменно аккуратной и исполнительной, к своим обязанностям относилась "очень щепетильно". В тех случаях, когда ей поручались несколько необычные, в достаточной степени сложные задания, болезненно переживала, справится ли, в связи с чем проводила бессонные ночи. В эти дни ухудшался аппетит, "сама была не своя". За помощью обращалась к матери, которая ее всячески утешала. Никогда не участвовала в общественной жизни, почти не имела подруг. Определите патологию.

3. Инженер-экономист, 48 лет, в беседе с врачом сообщил, что всю жизнь мучается сомнениями как в домашних делах, так и на работе. В течение 15 лет он работает на одном и том же месте, по мнению коллег, хорошо ему известному, успешно справляется со своими обязанностями и отлично знает свое дело. Его функции на работе не могут считаться сложными, расчеты он производит быстро и правильно, однако бесконечно сомневается в них. Так, сдав квартальный отчет, он обязательно мысленно возвращается к нему и ставит ряд последовательных вопросов: соответствующие ли формулы он применил, правильно ли был произведен подсчет; вписывая результаты анализа, он сомневается, не совершил ли чисто механической ошибки, не внес ли неверные цифры в одну из граф и т.п. При этом он замечает, что "и во время работы над отчетом имеются сомнения, устраиваю периодически проверку, а вот стоит сдать отчет-сомнения начинают прямо терзать". Утомленный "умственной жвачкой", он старается в разговоре с сослуживцами отвлечься от мучающих его переживаний, но сразу приступает к новому анализу: не слишком ли он был откровенен с сотрудниками, не смогут ли они догадаться о сделанном им просчете и пр. Получив квартиру через строительный кооператив, он стал сомневаться: законно ли это произошло, правильно ли оформлены документы? Одолевали мысли о том, что некоторые сослуживцы имеют большую, чем он, семью, а живут на частных квартирах и, следовательно, могут претендовать на его жилплощадь. Одновременно возникла и противоположная мысль: ведь эти люди не вносили положенной платы, не отрабатывали установленных кооперативом часов. Возразив "сам себе", он на некоторое время успокаивался, а затем появлялись новые сомнения: не будут ли иметь к нему претензии жильцы, особенно многодетные, по поводу того, что он занял большую площадь, чем они. В течение некоторого времени эти мысли не дают покоя. В связи с этим он тщательно проверяет прописку в паспорте и находит, "будто цифру 5 в номере его квартиры можно прочесть и как 8. Но ведь 8 - это как раз номер квартиры жильца, который по количеству членов семьи может претендовать на обмен, мотивируя это путаницей с номерами квартир при их распределении!". В результате он настоял на том, чтобы ему сделали в паспорте вторую запись о прописке по тому же адресу, но с болеее четким написанием цифры 5. И опять вначале как будто стало спокойнее на душе, зато через несколько дней сомнения стали одолевать с еще большей силой: "Что могут подумать о человеке, который дважды прописывается по одному и тому же адресу? Чиста ли совесть у хозяина квартиры?". Определите патологию

4. Больной 42г. Сообщает, что жизнь представляет собой непрерывную цепь сомнений и колебаний. Прекрасно впоследствии осознавая их нелепость, он не без юмора рассказывает о себе, например, следующее: "Стою на трамвайной остановке, подходит трамвай, останавливается; соображаю - до задней двери метров 7, до передней - около 5, значит, целесообразнее идти к ней. Рассуждаю, разумеется, стоя на месте, далее: а кто имеет право входить через переднюю площадку? Перечисляю в уме известные мне категории лиц, пользующихся правом входа, и не могу отнести себя ни к одной из них. Делаю вывод: надо войти в вагон через заднюю площадку. А вот дальнейшие рассуждения, например, о целесообразности ехать именно в этом трамвае, оказываются уже бесцельными, ибо, пока я прикидывал в уме, трамвай ушел". Определите патологию.

5. Пациент А., 30 лет, импульсивен, бранится, угрожает, на замечания не реагирует, крушит все на своем пути, нанося увечья себе и окружающим. После кратковременной аффективной вспышки о своих действиях помнит «как во сне», отмечается слабость, разбитость, жалеет о сделанном. Определите патологию.

6. Пациент О., 20 лет, любит быть в центре внимания, слушать восторги и похвалы, эмоционально неустойчива. Незначительный повод вызывает не смех, а гомерический хохот, не плач, а рыдания. Реакции гнева сопровождаются битьем посуды, разрыванием на себе одежды. Определите патологию.

7. Пациент Г., 11 лет, с детства отличался непослушанием, непоседливостью, всюду лез, но при этом отличался трусостью, легко подчинялся другим. Желания учиться нет, обнаруживает повышенную тягу к развлечениям, удовольствиям, праздности, безделью. Ради компании убегает из дома, готов все дни проводить на улице. Определите патологию.

8. Пациент П., 16 лет, имеет всегда хорошее настроение, аппетит, здоровый сон. Стремиться быть впереди, лидером. Находчив, смел, взгляд на будущее полон оптимизма, но общительность может переходить в болтливость. В работе не хватает выдержки, неустойчивость интересов, грандиозные планы неосуществимы. Определите патологию.

9. Пациент Х., 25 лет, постоянно пониженное настроение, всякое радостное событие отравляется мыслью о непрочности радости. От будущего ждет только неприятности, трудности. Чувствителен ко всяким неприятностям, пасует перед трудностями. В сделанном видит только свои ошибки. Нерешителен и в тоже время отличается добротой, отзывчивостью, способен понимать душевные переживания других. Определите патологию.

10. Пациент В., 22 года, замкнут, отгорожен, не может разделить радость и печаль другого, понять обиду, чужое волнение. Увлечен китайским языком. В конфликтных ситуациях реагирует уходом в себя, в свой внутренний мир, глубоко затаенных фантазий. Определите патологию.

Литература:

Основная

1.ЛакосинаН.Д. Клиническая психология: Учебник М.: МЕДпресс-информ 2005

2.Менделевич. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. М., 2002

3.Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология: уч. Пособие. М., Медицина 2004

Дополнительная

1.Сидоров П.И. Клиническая психология М., ГЭОТАР 2002

2. Клиническая психология: учебник \Под ред. Б.Д.Карвасарского СПБ: Питер 2006

3. Зейгарник Б.Ф. Патопсихология: уч. Пособие М., Академия 2005

4. Маклаков А.Г. Общая психология: Учебник М., СПБ, Питер 2005

5. Клиническая психология под ред. Бауманна, Перре. – СПб.: Питер, - 2003.

6. Мягков И., Боков С. Медицинская психология. – М.: Знание, - 1995.