Лист наблюдения за пациентом
ПО – 10/1
Наименование лечебного учреждения
___________________ СОКБ им Калинина_____________________________
Сестринская карта (учебная) стационарного пациента
для отделений «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело»
Дата и время поступления 24.05.2013__________________________________________
Дата и время выписки ______________________________________________
Отделение __ Ортопедия № 1_______________ палата___3-706_______ ________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств ________________________________________
_________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О Маслова Екатерина Петровна___________________________
______________________________________________________________
2. Пол __ женский________________________________________________
3. Возраст (полных лет) _57__________________________________________
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
___ г. Самара, Промышленный район ул. Актарская 25________________
(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность _пенсионерка,2гр.инвалидности________________________________
(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)
6. Кем направлен пациент _ВОП №4 ГБУЗ « СГКП №15 промышленного района._______________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз Правосторонний гонартроз 3ст.________________________________________________________________
Субъективное обследование
1. Причина обращения:
а) мнение больного о своем состоянии_________удовлетворительное _______________________________________________________________
б) ожидаемый результат______выздоровление__________________________
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники _______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Возможность пациента общаться: да, нет.
Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует.
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.
Слух: нормальный, снижен, отсутствует.
4. Жалобы пациента в настоящий момент: отсутствуют_________________________________________________
5. Когда и как заболел: ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Вредные привычки :отрицает______________________________________
7. Условия труда, профессиональные вредности __отсутствуют__________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________
Объективное обследование
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Поведение: адекватное, неадекватное.
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный (ая),замкнутый(ая), сердитый(ая) и др. ___________________________
4. Сон: нормальный, бессонница, беспокойный _______________________
5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
6. Рост _175см_________________
7. Вес __85кг_________________
8. Температура: по степени подъема ________________________________
по характеру температурной кривой __________________
9. Состояние кожи и видимых слизистых:
влажность ___________________________
цвет _ бледно-розовый_____________________
наличие отеков ___отсутствуют____________________
дефекты (пролежни): локализация ________________________________
стадия развития _____________________________
10. Дыхание:
частота _____________________________
глубина _____________________________
ритм ________________________________
Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет.
Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет
влажный, сухой.
11. Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота ________________________
наполнение ____________________
напряжение ____________________
ритм __________________________
Артериальное давление _120 и 80 мм.рт.ст_______________
12. Пищеварительная система (подчеркнуть):
аппетит (не изменен, снижен, повышен, отсутствует)
глотание (нормальное, затрудненное)
стул (оформлен, запор, понос, недержание).
13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):
мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащенное)
цвет мочи (обычный, изменен-гематурия, цвет «пива»)
прозрачность: да, нет.
14. Боли:
Локализация__в левом коленном суставе____________________________
характер _ ноющая____________________________________________
длительность ___1 месяц______________________________________
Нарушение основных потребностей пациента(подчеркнуть):
дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дата | ||||||||||||||||||||||||
День болезни | ||||||||||||||||||||||||
День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||
П | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |
ШКАЛА НОРТОН
Ф.И.О. _ Маслова Екатерина Петровна____________________________
Номер палаты__3-706____________________________________________
Дата _29.05___________________________________________________
Физическое состояние | Психическое состояние | Активность | Подвижность | Недержание | |
Хорошее | Внимателен | Ходячий | Полная | Нет | Сумма баллов 16 баллов |
Среднее | Апатичен | Помощь при ходьбе | Ограничена | Иногда | |
Тяжелое | Растерян | Сидячий | Сильно ограничена | Постоянно (мочи) | |
Плохое | Ступор | Лежачий | Неподвижен | Мочи кала |
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Сознание | ясное | ясное | ясное | ||||||
Положение | Актив. | Актив. | Актив. | ||||||
Цвет кожи и слизистых | Бледно-роз. | Бледно-роз. | Бледно-роз. | ||||||
ЧДД | |||||||||
Температура | 36,6 | 36,8 | 36,8 | ||||||
Пульс | |||||||||
АД | 120 и 80 мм.рт.ст | 120 и 80 мм.рт.ст | 110 и 80 мм.рт.ст | ||||||
Стул | оформлен | оформлен | оформлен | ||||||
Мочеиспускание | Без резей | Без резей | Без резей |