Клинико-психологические характеристики детей с зпр церебрально-органического генеза

Задержка психического развития церебрально-органического генеза наиболее часто встречается в детском возрасте и отличается большей вы­раженностью нарушений высших корковых функций в сравнении с дру­гими формами ЗПР и частой необходимостью специальных мер психо­лого-педагогической коррекции. Причиной данной формы ЗПР является органическое поражение центральной нервной системы на ранних

этапах онтогенеза. Степень задержки может варьировать в зависимости от времени и массивности поражения. Задержка психического развития це­ребрально-органического генеза значительно чаще связана с более по­здними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в пери­од, когда дифференциация основных мозговых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития. Преобла­дание более поздних сроков поражения обусловливает наряду с явле­ниями незрелости почти постоянное наличие и признаков поврежде­ния нервной системы. Поэтому в структуре задержки психического развития церебрально-органического генеза почти всегда имеется на­бор энцефалопатических расстройств (церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных, эпилептиформных, апатико-адинамических), свидетельствующих о повреждении нервной системы. В западной литературе эта форма ЗПР описывается как «ранний детс­кий органический синдром», «минимальная мозговая дисфункция».

Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана глав­ным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и ее предпосылок, что обусловлено остаточными явлениями органическо­го поражения головного мозга вследствие мозговых инфекций и травм.

Возрастная динамика психического развития детей с ЗПР цереб­рально-органического генеза определяется как тяжестью поражения центральной нервной системы, так и временем возникновения дефек­та. У большинства детей уже на первом году жизни наблюдается за­медленный темп созревания психических функций, однако он менее выражен, чем у детей с психическим недоразвитием. Церебрально-органическая недостаточность определяет структуру психического де­фекта и становится очевидной как в нарушении эмоционально-воле­вой сферы, так и в развитии познавательных процессов.

Эмоционально-волевая незрелость представлена в виде так назы­ваемого органического инфантилизма. В отличие от психики ребенка более младшего возраста или проявлений конституционального ин­фантилизма при органическом инфантилизме эмоции характеризуют­ся отсутствием живости и яркости, определенной примитивностью. Грубая внушаемость отражает органический дефект нарушения кри­тики. При явном преобладании игровых интересов над учебными и в игре выступают однообразие, отсутствие творчества и слабость во­ображения (И. Ф. Марковская, 1982). Как показали исследования Н. Л. Белопольской, игра по правилам у таких детей состоит из отдель­ных, мало связанных между собой фрагментов. Усложнение правил игры, их интеллектуализации часто приводят к ее фактическому распаду.

Особенности клинико-психологической картины органического инфантилизма в значительной мере связаны с преобладающим фоном настроения. У детей с повышенным эйфорическим настроением пре­обладают импульсивность и психомоторная расторможенность, внешне имитирующие детскую жизнерадостность и непосредствен­ность. Характерна неспособность к волевому усилию и систематиче­ской деятельности. На уроках эти дети непоседливы, не подчиняются требованиям дисциплины, в ответ на замечания дают обещание ис­правиться, но тут же об этом забывают. В беседе открыто и легко вы­сказывают отрицательное отношение к учебе, не смущаясь, говорят, что учиться неинтересно и трудно, что они хотят гулять или играть.

Для детей с преобладанием пониженного настроения характерна склонность к робости, боязливости, страхам. Этот эмоциональный фон, а также Всегда сопутствующие церебрастенические расстройства препятствуют формированию активности, инициативы, самостоятель­ности. И у этих детей преобладают игровые интересы. Они с трудом привыкают к школе и детскому коллективу, однако на уроках ведут себя более правильно. Поэтому к врачу они попадают не в связи с на­рушениями дисциплины, а из-за трудностей обучения. Нередко они тяжело переживают школьную несостоятельность. Возникающие нев­ротические образования еще более тормозят развитие их самостоятель­ности, активности и личности в целом (В. В. Лебединский, 1985; Н. Л. Белопольская, 1999).

В исследованиях клиницистов и психологов подчеркивается слож­ная иерархия структуры нарушений познавательной деятельности при ЗПР церебрально-органического генеза. Она проявляется в дефицитарности «предпосылок» интеллекта, а именно: памяти, внимания, пространственного гнозиса, праксиса и речи.

Ряд авторов отмечает выраженные нарушения темпа восприятия у детей с ЗПР церебрально-органического генеза, замедленность процес­сов приема и переработки сенсорной информации (П. Б. Шошин и Л. И. Переслени, 1981; и др.). Кроме того, у подавляющего большин­ства детей с задержкой церебрально-органического генеза наблюдают­ся трудности синтеза воспринимаемых объектов, обусловленного нару­шениями интерсенсорной и сенсомоторной интеграции и координации (Campbell, 1974; Sturma, 1982; И. И. Мамайчук Х. Мендоса, 1989; и др.). Церебральная астения, которая присутствует при ЗПР церебраль­но-органического генеза, проявляется в повышенной утомляемости, в недоразвитии свойств внимания и памяти. В сравнении с другими формами ЗПР у детей с церебрастеническим синдромом наблюдается выраженное недоразвитие устойчивости, точности и распределения внимания (Сафади Хасан, 1997). Качественный анализ показал раз­нообразные нарушения памяти у детей с ЗПР церебрально-органиче­ского генеза: повышенная тормозимость следов памяти в условиях гомогенной интерференции, уменьшение объема и скорости запоми­нания (там же).

Изучение многоуровневой иерархической организации психиче­ских процессов и функций при задержке психического развития тре­бует не только возрастного, но и тщательного структурного нейропсихологического анализа. Исследования детских нейропсихологов проводилось в двух основных направлениях:

Изучение очаговых поражений мозга у детей на различных эта­пах онтогенеза (Э. Г. Симерницкая, 1985);

Изучение комплекса нарушений высших психических функ­ций, складывающегося из дизонтогенетических симптомов (И. Ф. Марковская, 1982; А. Н. Корнев, 1991; И. И. Мамайчук,
1992; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; Н. М. Пылаева, Т. В. Ахутина, 1997; А. В. Семенович, 1999; и др.).

В нейропсихологии накоплен обширный материала о различиях в Проявлениях нарушений психических функций у взрослых и детей при Сходных очаговых органических мозговых поражениях. Этот факт со­гласуется с концепцией Л. С. Выготского об изменении психологической структуры и внутренней природы психологических процессов в онтогенезе (Л. С. Выготский, 1956). В исследовании Э. Г. Симерницкой (1985) на основе обобщения результатов нейропсихологического иссле­дования психических процессов при повреждениях головного мозга в детском возрасте были подтверждены положения Л. С. Выготского о том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление психи­ческих функций у детей, являются иными, чем у взрослых, и в процессе онтогенетического развития изменяется не только структура психической функции, но и ее мозговая организация. Автор убедительно дока­зала, что функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо выступает как на межполушарном, так и на внутриполушарном уровне. Мозговая организация Психических процессов не остается неизменной в онтогенезе и претер­певает ряд существенных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявляется при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. Автор отмеча­ет, что при поражении левого полушария у детей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со стороны патологического очага, оно имеет у детей больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых.

В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутриполушарного взаимодействия. Проводя нейропсихологический анализ памяти у детей с очаговыми поражениями мозга, Симерницкая выявила вы­сокую корреляцию снижения объема слухоречевой памяти с пораже­нием левой височной доли. В перцептивной сфере были отмечены свя­зи нарушения зрительного восприятия с поражением затылочной доли и нарушения зрительно-конструктивной деятельности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших психических функций у детей с очаговыми поражениями головного мозга позво­лил приблизиться к решению важнейших вопросов, связанных как с общими принципами мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями ее формирования в онтогенезе. На основе нейропсихологического анализа автор убедительно показала, что он­тогенетическое развитие высших корковых функций предполагает не столько дифференциацию, сколько интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечиваемую развитием межполушарных и внутриполушарных связей.

Нейропсихологические исследования детей с ЗПР церебрально-органического генеза, проведенные отечественными психологами, позволяют более дифференцировано подойти к анализу структуры де­фекта их познавательной деятельности (И. Ф. Марковская, 1982; В. В. Лебединский, 1985; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; И. И. Мамайчук, Н. М. Симонова, 1997; Л. М. Шипицына, 1997; и др.).

И. Ф. Марковская (1982) провела тщательное нейропсихологическое исследование детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. Ею были выделены две группы детей: в первую группу вошли дети с преобладанием незрелости морфофункциональных структур, во вторую группу — дети с более выраженной симптома­тикой органического повреждения мозговых структур. В первой группе наблюдался синдром психического инфантилизма, а во второй — пси­хоорганический синдром с преобладанием нарушения интеллектуаль­ных предпосылок в виде органической дефицитарности высших корковых функций.

Нейродинамические нарушения в первой группе характеризовались истощаёмостью и нестойкостью психического тонуса, а во второй — повышенной истощаёмостью и инертностью психических процессов.

В последующих нейропсихологических исследованиях неуспеваю­щих младших школьников были выделены две причины, обусловли­вающие недостаточную сформированность отдельных функциональ­ных систем психики ребенка (Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994). Первая из них обозначается авторами как «иррегулярность психиче­ского развития ребенка», то есть отклонение от нормы, несоответствие определенному порядку, неравномерность, возникающая в силу ин­дивидуальных особенностей онтогенеза ребенка и не связанная с ка­кими-либо органическими нарушениями. Второй причиной неуспе­ваемости считаются «минимальные мозговые дисфункции», при которых происходит изменение функционирования отдельных моз­говых структур или мозга в целом. Основываясь на этих выводах, ав­торы разработали специальные методы нейропсихологической диаг­ностики и коррекции.

Нейропсихологические исследования детей с отклонениями в сен­сорном и интеллектуальном развитии показали, что с увеличением тяжести сенсорного и психического дефекта возрастает функциональ­ная активность правого полушария, гиперфункция которого компен­сирует дефицит функциональной активности левого полушария (Л. М. Шипицына, 1997).

Особый интерес представляют исследования Т. Б. Глезерман(1983). Автор изучала минимальные мозговые дисфункции у детей и их род­ственников с целью выявления генетического наследования некото­рых форм нарушения высших корковых функций, связи между нейропсихологическими синдромами и структурно-уровневыми ха­рактеристиками интеллекта. Было выявлено, что нейропсихологиче­ские особенности оказывают специфическое влияние на структуру ин­теллектуальных функций и опосредованно воздействуют на общий уровень умственного развития. Прямой связи между показателем ин­теллекта и характером дефекта у взрослых больных не наблюдается: при одинаковом развитии интеллекта могут быть различные по лока­лизации и степени тяжести дефекты. Использование психометриче­ских методов в сочетании с нейропсихологическими, предложенное Т. Б. Глезерман, имеет, на наш взгляд, важное значение при исследо­вании нейропсихологических синдромов у детей. Такой подход позволяет выявить не только уровневые, но и структурные характеристики интеллекта у каждого обследуемого, определить значимость изучае­мых высших корковых функций в общей структуре интеллекта, выявить характер дефекта, его локализацию и динамику.

Нами было проведено нейропсихологическое исследование 82 де­тей в возрасте от 7 до 10 лет с ЗПР церебрально-органического проис­хождения по следующим направлениям:

1) исследование гностических функций: зрительный, слуховой гнозис;

2) исследование праксических функций: конструктивный, кинестетический праксис;

3) исследование умственной работоспособности: памяти в слуховой и зрительной модальностях, внимания;

4) качественный анализ мыслительных процессов: особенности обобщений, умозаключений;

5) исследование графических навыков: рисунки, написание букв и цифр.

Каждый блок включал несколько методик (см. табл. 2).

Таблица 2

Функциональ­ный блок	Методики	Предмет оценки	Нсйропсихологи-ческий фактор
Гностические функции
Зрительный гнозис	1. Узнавание реальных объектов 2. Узнавание реалистических изображений 3. Узнавание контурных изображений 4. Узнавание недорисованных контурных изображений - 5. Узнавание фигур Поппельрейтера (буквенный вариант)	Количество (процент) правильно названных объектов по каждому заданию	Перцептивный
Слуховой гнозис	1. Узнавание ритмов 2, Повторение изолированных фонем
Праксические функции
Конструк- тивный праксис	1. Кубики Косса (9-й субтест методики Векслера) 2. Методика Гольдштейна- Ширера	Время и качество выполнения заданий: правильное воспроизведение размеров, пропорций фигур, наличие	Пространственный
Функциональ­ный блок	Методики	Предмет оценки	Нейропсихологический фактор
Зрительно-простран­ственный праксис	1. Воспроизведение по образ­цу положения пальцев 2. Перебор пальцев 3. Проба Озерецкого 4. Проба Хеда	или отсутствие пространствен­ных нарушений
Умственная работоспособность
Зрительная память Слухоречевая память Зрительно-слуховая память Внимание	1. Объем кратковременной зри­тельной памяти (9 геометри­ческих фигур) 2. Объем зрительной памяти при последовательном предъявле­нии картинок с неопределенны­ми геометрическими фигурами и последующим их узнавании 3. Исследование кратковремен­ной зрительной памяти при последовательном предъявле­нии 25 картинок 4. Исследование опосредован­ной памяти I. Запоминание цифр в возра­стающем порядке (6-й субтест методики Векслера) 2. Запоминание 10 слов (четы­ре предъявления) 3. Повторение коротких фраз 4. Запоминание 20 слов в парах по смыслу 1. Запоминание слов при одно­временном зрительном и слу­ховом восприятии 1. Определение объема внима­ния (количество кругов в каж­дом секторе круга)	Количество (процент) правильного воспроизведе­ния объектов Количество (про­цент) правильно воспроизведен­ных слов Объем правиль­но воспринима­емых слов (кривая памяти)	Произвольная регуляция деятельности Модально-спе­цифический Нейродинамический Модально-специфический Нейродинамический Модально-специ­фический, нейродинамический Произвольная регуляция дея­тельности, нейродинамический

Функциональ­ный блок	Методики	Предмет оценки	Нейропсихологический фактор
	2. Концентрация внимания (корректурная проба: буквен­ная и цифровая) 3. Переключение внимания (корректурная проба) 4. Распределение внимания (таблицы Шульте)	Количество пра­вильно воспроизведенных объектов Индекс концент­рации внимания и коэффициент успешности Коэффициент успешности вы­полнения зада­ний
Мышление	1. Исключение лишнего из че­тырех предметов 2. Сравнение предметов (4-й субтест методики Векслера) 3. Составление последователь­ных умозаключений	Общее количе­ство (процент) правильных от­ветов Стеновые оцен­ки и коэффици­ент успешности	Лобный и нейродинамический синдромы
Графические навыки и умения	Рисунки: дом-дерево-человек	Оценки по инст­рукции и коэф­фициент успеш­ности	Перцептивный, пространствен­ный, произволь­ная регуляция деятельности

Продолжение табл. 2

Анализ полученных эмпирических данных проводился на основе результатов выполнения заданий, оцениваемых по следующей схеме:

3 балла — выполнение заданий без ошибок;

2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью выполнения задания, которые замечались и самостоятельно исправлялись ребенком;

1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.

Количественная оценка проводилась следующим образом: а) подсчитывался средний балл за выполнение заданий; б) полученные оцен­ки переводились в проценты и выводился коэффициент успешности (КУ) выполнения заданий; в) подсчитывался средний КУ для каждой пробы.

Качественный анализ включал в себя данные о динамических и временных параметрах деятельности ребенка, об особенностях реак­ции на допущенные ошибки, о самостоятельности при их исправле­нии. Все эти показатели позволяли делать выводы об уровне сформи­рованное™ тех или иных психических функций, об их качественных особенностях, о степени выраженности их дефицитарности. Кроме того, оценивался уровень сформированное™ и таких компонентов психической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуля­ция поведения, а также особенности мотивации и эмоционально-волевая устойчивость.

В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школьни­ков в возрасте от 8 до 14 лет, разделенную на три возрастные подгруп­пы по 20 человек в каждой: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет); средний школьный возраст (от 10 до 12 лет) и старший школьный воз­раст (от 12 до 14 лет).

Анализ всех полученных данных нейропсихологического обследо­вания здоровых школьников показал следующее:

1) С возрастом у детей повышается эффективность в развитии гностико-праксических, мнемических, аттениционных и мысли­тельных функций.

2) Использование нейропсихологических методик с ориентацией на качественный анализ психических функций позволяет выя­вить определенную гетерохронию в их развитии. Это проявля­ется в более высоком уровне развития зрительного гнозиса по сравнению со слуховым. Отмечается более высокое развитие зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. На фоне до­статочного развития конструктивного праксиса наблюдаются трудности пространственной организации и выполнения сложных моторных программ с опорой на пространственную память и речевую регуляцию, особенно в младшем школьном возрасте.

На основе корреляционного и факторного анализа полученных эмпирических данных у детей с ЗПР церебрально-органического ге­неза были выделены четыре группы детей с ведущим симптомокомплексом нарушений высших корковых функций.

У детей первой группы (29,2%) при незначительном церебрально-органическом поражении мозга в основе дефекта лежит нейродинамическая недостаточность, связанная в первую очередь с истощаемостью психических функций. Она проявлялась в слабой концентрации внимания, в снижении объема слухоречевой памяти. В целом успева­емость детей этой группы была удовлетворительной.

У детей второй группы (42,6%) прослеживались более грубые нейродинамические расстройства, которые проявлялись в инертности психических процессов. У детей третьей группы (24,3%) наблюдалась первичная дефицитарность отдельных корковых и подкорковых функ­ций, например выраженное недоразвитие зрительно-простран­ственного гнозиса и праксиса. У детей четвертой группы (3,9%) об­наружилась нейродинамическая недостаточность в сочетании с дефицитарностью отдельных функций. Эти дети испытывали суще­ственные трудности в усвоении учебного материала. Полученные нами данные в целом совпадают с ранее проводимыми исследованиями (И. Ф. Марковская, 1982).

Итак, при психологическом изучении детей с задержкой психичес­кого развития необходимо учитывать клиническую форму ЗПР, так как нарушения познавательных процессов (внимания, памяти, мышления, речи, праксиса) при различных клинических вариантах проявляются по-разному. Кроме того, важное место в психологическом анализе структуры психического дефекта, особенно у детей с ЗПР церебраль­но-органического генеза принадлежит нейропсихологическому ана­лизу.

Таблица 3

Форма ЗПР	Клинико-психологические проявления	Нейропсихологические особенности
Психофизический инфантилизм	Относительная сформированность психических процессов, но замедлен­ный темп их становления. Недоразвитие мотивации учебной деятельности. Личностная незрелость	Нарушение динамики умствен­ной работоспособности. Сни­жение объема памяти и внима­ния вследствие недостаточной мотивации деятельности
Соматогенная фор­ма ЗПР	Сформированность психи­ческих процессов. Асте­ния, раздражительная сла­бость	Снижение динамики умствен­ной работоспособности. Повы­шенная истощаемость внима­ния. Уменьшение объема памя­ти в зрительной и слуховой мо­дальностях

Психогенная форма ЗПР	При сохранности психи­ческих процессов выра­женное снижение мотива­ции учебной деятельности. Снижение продуктивности учебной деятельности в связи с патологическим развитием личности (тре­вожная мнительность, эго­центризм и др.)	Возможна «иррегулярность» в психическом развитии: нерав­номерное развитие психичес­ких процессов
ЗПР церебрально-органического ге­неза	Недоразвитие психиче­ских процессов и функ­ций, приводящее к нару­шению интеллектуальной продуктивности	Частичное (парциальное) недо­развитие отдельных психиче­ских функций. Нарушение ум­ственной работоспособности. Недоразвитие устойчивости, переключения, объема внима­ния. Снижение объема внима­ния во всех модальностях. Не­доразвитие ориентировочной основы деятельности. Недо­развитие зрительно-простран­ственного гнозиса и праксиса. Выраженная дефицитарность в развитии отдельных свойств: внимания, памяти, гнозиса, праксиса

Учитывая клинико-психолого-педагогические параметры и прове­денный анализ основных форм задержки психического развития, мож­но выделить четыре основные группы детей с ЗПР:

1. Дети с относительной сформированностью психических процес­сов, но сниженной познавательной активностью. В этой группе наи­более часто встречаются дети с ЗПР вследствие психофизического
инфантилизма и дети с соматогенной и психогенной формами ЗПР.

Дети с неравномерным проявлением познавательной активно­сти и продуктивности. Эту группу составляют дети с легкой формой ЗПР церебрально-органического генеза, с выраженной ЗПР сомато­генного происхождения и с осложненной формой психофизического инфантилизма.

3. Дети с выраженным нарушением интеллектуальной продуктив­ности, но со сформированной познавательной активностью. В эту группу входят дети с ЗПР церебрально-органического генеза, у кото­рых наблюдается выраженная дефицитарность отдельных психических функций (памяти, внимания, гнозиса, праксиса).

4. Дети, для которых характерно сочетание низкого уровня интел­лектуальной продуктивности и слабовыраженная познавательная активность. В эту группу входят дети с тяжелой формой ЗПР цереб­рально-органического генеза, обнаруживающих первичную дефицитарность в развитии всех психических функций: внимания, памяти, гнозиса, праксиса и пр., а также недоразвитие ориентировочной ос­новы деятельности.

Глава 3

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ЗПР (динамика развития, психологические критерии)