Тема 3. Соматические заболевания: внутренняя картина болезни

Одна из основных проблем клинической психологии – реакция больного на свое заболевание. В отечественной медицине более пристальное внимание переживаниям и реакциям больного стало уделяться, начиная с 50-х годов 20 века. В 1944 году вышла монография А. Р. Лурия “Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания”, которая положила начало рассмотрению субъективного отражения болезни в психике больного человека.

В настоящее время под внутренней картиной болезни (ВКБ) понимается субъективное отношение больного к своему заболеванию, которое складывается из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения (откуда взялось?), тяжести и значения для будущего (что со мной будет?), а также различные типы реагирования на болезнь.

Для правильной оценки ВКБ и оказания квалифицированной помощи больному необходимо знать основные факторы, которые определяют ВКБ:

1. Влияние преморбидных биологических и личностных факторов:

· Пол – обусловлено различиями в физиологии. У женщин обусловлено наличием критических периодов (начало менструаций, беременность, роды, климакс) - в это время усиливается реактивность и есть повышенная готовность к различным невротическим расстройствам. У мужчин – возрастные кризы не имеют внешней выраженности, однако при серьезных заболеваниях – опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей. Переносимость физической боли выше у женщин, а также женщины лучше переживают неподвижность. Для женщин наиболее актуальны семейные проблемы, для мужчин – служебно-профессиональные.

· Возраст. Дети более тяжело переносят боль, страдания, боятся больничной обстановки, манипуляций, при этом дети быстро забывают пережитое и переключаются на новую обстановку. В подростковом и юношеском возрасте – центральное место в переживаниях болезни – ее непривлекательность. Девушки чаще озабочены косметическими недостатками, юноши – проблемами сексуальной активности. В молодом возрасте (18-35 лет) – чаще имеет место быть переоценка здоровья и недооценка болезни, а в зрелом возрасте– переживание по поводу хронических и онкологических заболеваний, страх инвалидизации, т.к. это может стать крахом всех жизненных устремлений личности. Для предстарческого возраста(60-74 года) типичным становится страх смерти. Для старческого возраста (75 и старше) характерно преувеличение тяжести болезни, хотя может быть и недооценка ввиду снижения критики, интеллектуальной несостоятельности.

· Темперамент. Отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Холерикам и меланхоликам свойственен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками. Меланхолики чаще затормаживаются, а холерики наоборот совершают импульсивные действия.

· Характер.Определяет своеобразие поведения, отношения к окружающему и самому себе, в том числе к здоровью и болезни. Здесь также играют роль механизмы психологической защиты (вытеснение, рационализация), при этом если переживания больного не находят отклика у окружающих, может возникнуть фиксация на болезненном состоянии, стремление доказать актуальность его у окружающих, так называемое “бегство в болезнь”,при этом адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным характером, отличающихся общительностью.

· Личность.Определяется иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение, религиозные взгляды. Имеет большое значение также культурный уровень, образование больного, осведомленность в области медицины.

2.Влияние характера заболевания и его возможных последствий:

Параметры, по которым человек оценивает любую болезнь (Менделевич 1999):

· Вероятность летального исхода (инфаркт миокарда, инсульт, ВИЧ – инфекция, онкологические болезни)

· Вероятность инвалидизации и хронизации (рушатся жизненные планы)

· Болевая характеристика болезни (болевой синдром может быть выраженным у больных с аффективными и ипохондрическими проявлениями)

· Необходимость радикального или консервативного лечения (например, ситуация выбора между калечащей операцией и возможностью сохранить жизнь)

· Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения

· Социальная значимость болезни и традиционное отношение к больным в микросоциуме (так называемые “неприличные болезни” – туберкулез, лепра, венерические болезни)

· Влияние болезни на семейные и сексуальные отношения

· Влияние болезни на сферу развлечений и интересов

Выделяют следующие уровни:

Сенситивный уровень предполагает наличие болезненных ощущений (слабость, тошнота, головокружение, боль и пр.). Для каждого человека характерен свой индивидуальный порог восприятия. Одинаковые изменения во внутренних органах могут сопровождаться у разных пациентов совершенно несхожими ощущениями.

Эмоциональный уровень отражает общее чувственное впечатление от ситуации, вызванной болезнью. Так, разными пациентами появление симптомов может восприниматься не только как угроза, вызов, утрата, но и как наказание или даже выигрыш (избавление). Так школьник будет радоваться у которого перед сложной контрольной обнаружит, что у него поднялась температура и появились высыпания на теле. А вот при депрессии эмоции являются практически основным и единственным ведущим проявлением болезни Пессимизм чувства непоправимой утраты и бесперспективности возникают у таких пациентов без какой-либо органической причины

Интеллектуальный уровень предполагает логическую оценку ситуации болезни с позиции имеющихся знаний опыта интеллектуальных способностей. Особенно заметна разница в отношении к болезни взрослых, обремененных опытом и знаниями, и детей, для которых болезнь, не вызывающая неприятных ощущений, всегда кажется менее опасной. Важным фактором, влияющим на отношение к болезни, считается медицинская информация, распространяемая на телевидении почерпнутая из специальной литературы, найденная в аннотациях к купленным лекарствам. Личный жизненный опыт тоже во многом определяет позицию больного по отношению к расстройству. Так дочь больного, умершего от рака легких, как катастрофу будет воспринимать прожилки крови, появившиеся у нее в мокроте хотя действительной их причиной может быть банальный трахеит.

Поведенческий уровень выражается в действиях, которые предпринимает или планирует предпринять больной в связи с наличием расстройства. Так, одного пациента болезнь заставляет активно искать способы лечения и защиты от неприятных последствий, другого - парализует: у него опускаются руки и он безропотно ждет конца, третьего - оставляет равнодушным, и он продолжает заниматься тем, что его интересовало до болезни.

В отличие от врача пациент имеет весьма смутное представление об анатомическом строении своего тела. Он пользуется собственной «схемой тела», весьма отличной от реальности. Любые изменения, отличные от сложившегося представления о своем теле, могут напугать и расстроить человека. Внутренние ощущения больные также могут объяснять исходя из неверных представлений. Так, боли в грудной клетке часто рассматриваются как признак заболевания сердца, и пациент бывает искренне удивлен, если врач утверждает, что их причина заключена в поражении позвоночника. Значение многих органов (селезенки, надпочечников, щитовидной железы, лимфатических узлов и пр.) для большинства обывателей вообще является загадкой.

Приведем пример весьма своеобразного представления пациента о работе внутренних органов.

Мужчина 46 лет, инженер-физик, женат, имеет взрослую дочь. Около 5 лет назад увлекся системой оздоровления по Порфирию Иванову. В соответствии с этой системой регулярно обливался ледяной водой, бегал трусцой, иногда голодал по 2-3 дня. В последние 2 мес в связи с ухудшением самочувствия и появлением болей и чувства пульсации в голове решил повысить физическую нагрузку, совершал упражнения с гирями. Поскольку это не помогло, начал читать медицинскую литературу и обнаружил у себя нефрит. Обосновывал свою точку зрения тем, что в книге говорилось, что нефрит возникает от переохлаждения и физической нагрузки. Другим доказательством наличия нефрита считал то, что у него «нарушена система выделения»: например, после еды пища долго задерживается в желудке, часто наблюдается запор. После разговора с врачом осознал свою ошибку и убедился, что у него «вегетососудистая дистония». Понял это потому, что прощупал увеличенные узлы под нижней челюстью.

Следует отетить, что каждый человек имеет свое представление о том, какие органы являются более важными, а какие играют второстепенную роль. Часто это связано с профессией человека (так, пианист бережет свои руки, балерина - ноги, артист - лицо и горло, а летчик знает, что болезни сердца и глаз лишат его возможности летать). Иногда важнейшими считаются органы, которые были поражены у умерших близких. Больному алкоголизмом всегда интересно, что происходит с его печенью. Люди проявляют особое внимание к работе органов, которые они считают более важными, часто бывают напуганы даже несущественными отклонениями в работе этих органов, ищут помощи у врачей, остаются глухи к разубеждению и словам поддержки.

(Тюльпин Ю.Г. (2004) стр. 177)

Факторы:

1. характер самой болезни (острота, требуемая помощь и т.д.);

2. его острота и темп развития;

3. преморбидная личность (возраст, степень общей чувствительности, темперамент, характер и шкала ценностей, медицинская сознательность);

4. социальное положение больного.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

· Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

· Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкнутого круга». Нарушения, первоначально возникающие в сомати­ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертывается целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнутого круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни - в понимании известного терапевта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.