Учебная сестринская карта стационарного больного

Работа выполнена студентом ______________________________

Курса ____________группы ________ бригады _______________

Отделения ______________________________________________

ФИО студента __________________________________________

Цикл __________________________________________________

Преподаватель __________________________________________

Сроки курации с ____________________по __________________

Оценка преподавателя ___________________________________

Анализ ведётся _________________________________________

Схема учебной сестринской карты стационарного больного

1. Титульный лист

2. Сбор информации и результаты обследования.

3. Карта сестринского процесса.

4. Дневник динамического наблюдения.

5. Оценка применяемого лекарства

Наименование лечебного учреждения ______________________

Сестринская карта (учебная) стационарного больного

Дата и время поступления: ________________________________

Отделение ___________________________ палата ____________

Переведён в отделение ___________________________________

Проведено койко–дней: _________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: ____________резус принадлежность __________

Побочные действия лекарств:

Название препарата __________характер побочного действия

_______________________________________________________

Ф.И.О._________________________________________________

Пол:________возраст___________

Полных лет, для детей до 1 года – месяцев (подчеркнуть)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона.________________________

______________________________________________

Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учёбы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).________________

Страховка: _____________________________________________

Кем направлен больной: __________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

Врачебный диагноз: _____________________________________

_______________________________________________________

I этап – Обследование (сбор данных)

Субъективное обследование – биографические данные

1. Ф.И.О. больного

Возраст:

Профессия, должность:

Семейное положение:

Религиозные убеждения:

В каких лечебных учреждениях наблюдался:

2. Причины обращения:

Мнение больного о своём состоянии:

Ожидаемый результат:

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники.

Возможность пациента общаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена.

Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует.

Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.

4. Жалобы пациента:

5. История болезни:

Когда началось:

Как началось:

Как протекало:

Проводимые исследования:

Лечение, его эффективность:

6. История жизни:

Условия, в которых рос и развивался:

Условия труда, проф. вредности, окружающая среда:

Перенесённые заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергия, прививки):

Лекарства, рекомендуемые врачом или применяемые по своему усмотрению:

Сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранение, проблемы):

Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, обильные, длительные, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст):

Курит ли больной (с какого возраста, сколько в день):

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

Образ жизни, духовный статус (культура, особенности верования, развлечения, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, отдыха, сна, физические упражнения:

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение):

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний – подчеркнуть: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психические расстройства).

II этап – Объективное обследование

Физикальные данные (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное, неадекватное.

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (ая), печальный (ая), замкнутый (ая), сердитый (ая), прочее.

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

5. Рост.

6. Вес.

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых:

Тургор да нет

Влажность да нет

Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) да нет

Дефекты (пролежни) да нет

Отёки да нет

Лимфоузлы увеличены да нет

9. Костно – мышечная система:

Деформация скелета да нет

Деформация суставов да нет

Атрофия мышц да нет

Мышечная сила да нет

10. Дыхательная система:

Изменение голоса да нет

Число дыхательных движений

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

Дыхание ритмичное да нет

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки:

Симметричность да нет

Кашель да нет

Мокрота да нет

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая.

Запах (специфический) да нет

Аускультация: дыхание (везикулярное, жёсткое)

Хрипы да нет

11. Сердечно – сосудистая система:

Пульс (симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)

Число сердечных сокращений Дефицит пульса.

АД – на двух руках: на левой на правой

Отёки да нет

Аускультация сердца: тоны ясные, приглушенные, глухие.

12. Пищеварительная система:

Аппетит (подчеркнуть) сохранён, снижен, повышен, отсутствует.

Глотание: нормальное затруднено

Съёмные зубные протезы да нет

Язык обложен да нет

Рвота да нет

Характер рвотных масс.

Стул: оформлен, запор, понос, недержание.

Примеси: кровь, гной, слизь.

Живот: обычной формы, увеличен в объёме (метеоризм, асцит)

Ассиметричен да нет

Болезненность при пальпации да нет

Напряжён: да нет

13. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, затруднено, учащено, болезненное.

Цвет мочи: обычный, «мясных помоев», пива.

Прозрачность да нет

14. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский

Распределение подкожно – жировой клетчатки (мужской, женский)

Видимое увеличение щитовидной железы да нет

Признаки акромегалии да нет

Гинекомастия да нет

15. Нервная система:

Сон: нормальный, беспокойный, бессонница

Тремор да нет

Нарушение походки да нет

Парезы, параличи да нет

Глазные рефлексы:

Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические.

Чувствительность: сохранена, нарушена.

16. Оценка психоэмоционального статуса больного:

Настроение пациента:

Проявление эмоций: бурное, сдержанное и т.д.

Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д.

Отношение к факту своей болезни: недоумённое, безразличное, тревога, страх, депресси, правильная оценка и т.д.

Отношение к факту пребывания в стационаре: безразличное, радость, недовольство, негативизм, позитивное отношение и т.д.

Интеллект пациента (по Вашему мнению): высокий, средний, снижен.

Больной относится к своему состоянию критично да нет

У больного есть чёткая установка на выздоровление да нет

Выявили ли Вы психоэмоциональные проблемы пациента да нет

Какие (тревожность, страх, неуверенность в исходе болезни, беспокойство о семье, работе, депрессия)

Выявили ли Вы другие проблемы пациента (социальные, духовные, иные): да нет

III. Основные потребности человека: нарушение (подчеркнуть) дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым. избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться.

IV. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормальными показателями)

V. Работа по карте сестринского процесса.

VI. Заполнение листа динамической оценки пациента.

Фамилия, имя, отчество __________________________________

Дата
Дни в стационаре
Сознание: ясное спутанное отсутствует
Сон: нормальный нарушенный
Настроение
Температура
Кожа: без изменений бледная гиперемированная цианоз
Отёки
Дыхание – ЧДД
Кашель
Мокрота
Одышка
Пульс
АД
Уровень сахара крови (у больных диабетом)
Боль
Вес
Суточный диурез
Приём пищи: самостоятельно требует помощи
Двигательная активность: самостоятельно требует помощи (костыль, трость, каталка)
Личная гигиена: самостоятельно. требует помощи
Физиологич. отправления: стул мочеиспускание
Купание: душ ванна частично в постели
Полная независимость
Осмотр на педикулёз
Посетители