Особенности сестринского процесса в реабилитации пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы

Инвалидность, связанная с поражениями опорно-двигательного аппарата, может возникать вследствие различных заболеваний, врожденных дефектов, травматических повреждений костно-суставного аппарата и нервно-мышечной системы. Наибольший «вклад» в формирование контингента инвалидов с поражениями опорно-двигательного аппарата вносят травмы всех локализаций (позвоночника, верхних и нижних конечностей), дегенеративно-дистрофические заболевания костей и суставов, в меньшей степени – наследственные и врожденные недоразвития и аномалии.

Инвалиды с поражениями опорно-двигательного аппарата составляют до ¹/₅ всего контингента инвалидов, что определяет значимость проведения всех мер эффективной реабилитации, показанных таким пациентам.

К группе инвалидизирующих патологических состояний органов опоры и движения относятся:

■ дефекты и деформации верхней конечности (культя плеча, предплечья, отсутствие кисти; ложный сустав плеча или обеих костей предплечья; резко выраженная контрактура или анкилоз локтевого сустава в функционально невыгодном положении; отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый; трех пальцев кисти, включая первый; отсутствие первого и второго пальцев или трех пальцев с соответствующими пястными костями и др.);

■ дефекты и деформации нижней конечности (культи бедра, голени или стопы; ложный .сустав бедра или обеих костей голени; резко выраженная контрактура или анкилоз тазобедренного сустава; анкилоз коленного сустава в функционально невыгодном положении и др.);

■ дефекты челюсти или твердого неба, если протезирование не обеспечивает жевания;

■ деформация грудной клетки в связи с последствиями перенесенного оперативного вмешательства (резекция пяти и более ребер при наличии дыхательной недостаточности) и др.

Во многих случаях инвалидность обусловлена нарушением функций опоры и движения нижних конечностей.

Важнейшей составной частью программы реабилитации инвалидов с поражениями опорно-двигательной системы является медицинская реабилитация, представленная разнообразными методами, направленными на профилактику инвалидности, а в дальнейшем, в случае ее наступления, – на профилактику ее утяжеления.

В настоящее время наиболее разработанной системой реабилитации данной категории пациентов является восстановление после эндопротезирования крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного). Более 20 млн. чел. живут с искусственным суставом. Ежегодно более 500 тыс. пациентов во всем мире делают свой выбор в пользу операции эндопротезирования, способной привести, если не к полному снятию инвалидности, то к значительному возрастанию функциональных возможностей инвалида.

Непосредственно показанием к эндопротезированию являются выраженные стадии: деформирующего остеоартроза, посттравматического артроза, спондилоэпифизарной дисплазии, асептического некроза головки бедра, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, последствий воспалительных заболеваний суставов, в том числе вирусной этиологии и др.

Структура направления пациентов на эндопротезирование регламентированы Приказом Минздрава России от 29 декабря 2000 г. № 459 «Об утверждении медицинской документации на пациента, перенесшего эндопротезирование суставов конечности» (рис. 3.1).

Конечный результат реабилитации при эндопротезировании суставов зависит от следующих факторов:

§ тяжести исходного состояния (основное и сопутствующие заболевания);

§ вида, типа, формы эндопротеза и совершенства оперативной техники;

§ соблюдения всех этапов технологического процесса.

Весь процесс реабилитации традиционно подразделяют на три этапа: стационарный, санаторно-курортный и амбулаторный.

Стационарный этап. Этот этап реабилитации включает период предоперационной подготовки и ранний послеоперационный период.

В задачи предоперационной подготовки входят формирование положительной установки на активное участие в процессе восстановления и обучение упражнениям раннего послеоперационного периода.

Из средств реабилитации используют рациональную психотерапию и лечебную гимнастику.

В предоперационном периоде больного инструктируют по основным правилам поведения в раннем послеоперационном периоде, чтобы пациент имел время тщательно изучить эти рекомендации. Важно помнить о том, что пребывание в больнице и ожидание операции – это достаточно трудное время для пациента, большая психоэмоциональная нагрузка (в первую очередь для пациентов пожилого возраста).

Следующий, ранний послеоперационный, период продолжается до выписки из стационара. В его задачи входят: профилактика гипостатических пневмоний, тромбозов, пролежней и т. п.; купирование болей; тренировка антигравитарных мышц и пояса верхних конечностей; подготовка к вставанию (тренировка ортостатики); обучение ходьбе. Из средств реабилитации в этот период применяют: лечебную гимнастику, массаж, магнитотерапию.

В ранний послеоперационный период пациентам противопоказано:

■ сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе более чем на 90°;

■ выполнять любые пассивные или форсированные движения в тазобедренном суставе, вызывающие болевые ощущения;

■ совершать движение с внутренней ротацией и приведением бедра.

При этом с первых дней после операции для профилактики тромбофлебита глубоких вен больному рекомендуется выполнение активных движений в голеностопном суставе (поочередное тыльное и подошвенное сгибание) и бинтование всей оперированной ноги. При выполнении большинства гимнастических упражнений в положении лежа на кровати или сидя на стуле у больного между ногами должна находиться клиновидная подушка (можно использовать валик) для отведения оперированной конечности до 10–15°. Вставать и давать осевую нагрузку на оперированную ногу больной должен только под строгим контролем врача по ЛГ. Любые перемещения, пересаживания следует совершать с поддержкой оперированной конечности инструктором по ЛГ или с помощью здоровой ноги.

Контроль за соблюдением пациентом двигательного режима возлагают на палатную медицинскую сестру.

В этот период наибольшей физической нагрузке медицинская сестра подвергается при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не следует выполнять эту манипуляцию без чужой помощи. Прежде чем куда-либо перемещать пациента, следует задать несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет оказать помощь. Пациент должен знать весь процесс предстоящей манипуляции.

Сроки назначения упражнений ЛГ в послеоперационном периоде представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1.

Сроки назначения упражнений лечебной гимнастики в послеоперационный период

(по Г.Майхаферу, 1990)

Упражнения	Срок после операции (дни)
Дыхательная гимнастика
Активные движения для сустава здоровой конечности (голеностопный, коленный, тазобедренный)
Активная гимнастика для голеностопных суставов оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгибание)
Изометрическая гимнастика для мышц оперированной ноги (ягодичной, четырехглавой, двухглавой бедра, мышц голени)
Поднятие таза с опорой на здоровую ногу
Присаживание в кровати	1 ч
Покачивания туловища в положении полусидя в кровати
Разработка пассивных движений в оперированном суставе на функциональной шине
Пассивно-активное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах оперированной ноги	1–3
Пассивно-активное отведение-приведение в оперированном тазобедренном суставе по скользящей плоскости	1–3
Разгибание ног в коленных суставах из положения полусидя	1–3
Пассивно-активное сгибание ноги в тазобедренном суставе оперированной ноги, разгибание с удержанием веса конечности	3–5
Повороты на живот с использованием валика между ног	5–7
Активное разгибание ноги в оперированном тазобедренном суставе (в положении лежа на животе)	5–7
Перекрещивание и разведение голеней оперированной ноги из положения лежа на животе	5–7
Вставание с кровати	7–10
Обучение ходьбе (на следующий день после подъема с кровати)	7–10
Из положения стоя – балансировка на носках с напряжением разгибателей бедра оперированной ноги	7–10
Активные движения в оперированном тазобедренном суставе из положения стоя (сгибание, разгибание, отведение)	7–10
Оперированная нога на подставке (напряжение мышц абдукторов)	7–10
Здоровая нога на подставке (напряжение мышц аддукторов)	7–10
Сгибание в оперированном тазобедренном суставе с опорой на ступеньку (подставку)	7–10
Ходьба по лестнице (через 2 – 4 дня после начала ходьбы)	10–12
Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой ноги (подъем прямой ноги)	7–10
Активное разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги	7–10

С первого дня пациенту разрешено выполнять дыхательные упражнения, активные упражнения свободного характера – для суставов здоровой ноги, изометрического характера – для мышц оперированной конечности (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени и др.), пассивные движения для оперированного сустава на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания (смена положений). Каждое упражнение повторяют 3 – 5 раз; время занятий 15 – 30 мин 3 – 5 раз в день.

На 3 – 5-й день добавляют активные упражнения в облегченных условиях (с самопомощью, с помощью тянки, блоковой системы, с помощью инструктора, по плоскости), повторяя каждое упражнение 5–10 раз в исходном положении – лежа на спине. Сгибание в оперированном тазобедренном суставе выполняют до угла 30°.

С 4 – 5-го дня под контролем врача, инструктора ЛФК и медицинской сестры выполняют присаживание в кровати, с 5 – 7-го дня – повороты на живот и обратно на спину (при поворотах через здоровую ногу между ногами больного должна находиться подушка; при повороте через оперированную ногу больному можно подкладывать ладонь под оперированное бедро).

Через 7 – 10 дней после операции больному разрешают вставать с кровати и назначают гимнастику из исходного положения стоя, проводят укрепление и растяжение мышц (разгибателей, отводящих и сгибателей) оперированного бедра.

На 10– 12-й день начинают ходьбу по лестнице и занятия в гимнастическом зале.

Во время ходьбы необходимо стремиться к следующему:

■ чтобы шаги были одинаковыми по длине;

■ чтобы опора на каждую ногу при ходьбе длилась одинаковый интервал времени;

■ всегда нужно опускать на пол в первую очередь пятку, независимо от того, здоровая нога или нет;

■ при ходьбе с тростями необходимо ставить ногу одновременно с тростью, которая находится в противоположной руке.

Техника ходьбы по ступеням имеет свои особенности. Последовательность при ходьбе вверх следующая: здоровая нога – больная нога – трости (трость), а при ходьбе вниз – трости (трость) – больная нога – здоровая нога.

Больному рекомендуется держаться за перила, если они есть. Необходимо опираться на них той рукой, которая ближе, а другой рукой держать трости, сложив их буквой «Т». Трость, которая сверху пересекается с опорной, должна проходить с внешней стороны, чтобы в случае ее падения она не повредила ноги.

Гораздо эффективнее разгрузка больной ноги происходит, когда трость расположена со стороны здоровой ноги, в этом случае общий центр масс распределяется на любую точку между больной ногой и тростью, тогда больная нога нагружается меньше.

Можно отметить несколько типичных ошибок при выработке правильного стереотипа ходьбы.

1. Больной делает шаг оперированной ногой более длинный, «здоровой» ногой – более короткий.

2. Пациент сгибает оперированную ногу в коленном суставе при завершении фазы опоры. Сгибание ноги в коленном суставе сопровождается более ранним и быстрым приподниманием пятки в последнюю стадию фазы опоры.

3. В среднюю и позднюю стадию фазы опоры больной наклоняет туловище вперед. Эта ошибка наиболее часто наблюдается у пациентов, использующих костыли типа «канадок».

4. Четвертая ошибка является модификацией первой и заключается в том, что туловище больного во время шага оказывается впереди костылей (костыли остаются немного сзади и осевая нагрузка на них перераспределяется неправильно).

Все ошибки связаны с желанием больного избежать разгибания в оперированном суставе, вызывающего чувство дискомфорта в паховой области.

Одной из важнейших задач ухода за больными в раннем послеоперационном периоде является создание и обеспечение в отделении стационарного учреждения лечебно-охранительного режима. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

Санаторный этап. Данный этап реабилитации включает поздний послеоперационный и резидуальный периоды.

Задачи позднего послеоперационного периода (до 3 мес. после операции) заключаются в следующем: увеличение амплитуды движений в тазобедренном суставе; профилактика контрактур в коленном суставе; совершенствование двигательного стереотипа ходьбы.

Средства реабилитации в этот период включают лечебную гимнастику, массаж (ручной, вибро-, баро-, подводный), гидрокинезо-терапию, аппаратную физиотерапию (электростимуляция переартикулярных мышц тазобедренного сустава и антигравитарных мышц).

Спустя 2 – 3 нед. после оперативного вмешательства возможны занятия на велотренажере. Через 3 – 4 нед. после операции назначают ЛГ в бассейне.

Полную осевую нагрузку на оперированную ногу разрешают через 12 нед. после однополюсного эндопротезирования, через 6 нед. после бесцементного и спустя 4 – 5 нед. после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава.

В течение первых 6 нед. после операции постепенно расширяют двигательный режим пациента. В течение дня больному следует сидеть по полчаса не более 3 раз в день. Не рекомендуется сидеть на низких стульях. Сидеть лучше всего на твердом стуле с прямой спинкой, высоким сидением и подлокотниками, которые могут быть использованы пациентом при вставании. Больному следует сидеть в так называемом «скользящем» положении, слегка откинувшись назад и выставив вперед оперированную ногу.

Желательно в положении сидя периодически класть оперированную ногу на скамейку. Во время сидения рекомендуется держать ноги врозь на расстоянии 7 – 15 см, слегка выставив оперированную ногу вперед и следя за тем, чтобы носок оперированной ноги не поворачивался внутрь или кнаружи.

В автомобиле больной должен садиться на переднее сидение, предварительно положив на сидение две подушки и максимально отодвинув его от приборной панели.

Усаживаясь на сидение, больному следует максимально откинуться к его спинке, а затем, опираясь на здоровую ногу, медленно внести в салон оперированную ногу, держа ее впереди себя.

Во время езды больному следует помнить, что ноги нужно всегда держать врозь и что скользить оперированной ногой в машине лучше, чем сгибать ногу в тазобедренном суставе.

Спать больному рекомендуется на спине. Нежелательно спать на здоровой стороне. Каждое утро и вечер нужно лежать на животе или на спине на ровной поверхности в течение 20 мин. В положении лежа и сидя нельзя скрещивать ноги. Не следует сгибать ногу в тазобедренном суставе более чем на 90°.

При одевании или поднимании вещей с пола можно использовать какое-либо захватывающее приспособление.

Рекомендуется носить обувь с нескользящими подошвами. Надевать обувь лучше всего в таком положении сидя, когда лодыжка оперированной ноги находится на колене здоровой. Нельзя носить высокие каблуки, поднимать тяжелые предметы.

Рекомендуется ношение эластичных чулок в течение 3 нед. после операции, а при наличии отечности и чувства усталости в ногах – и дольше.

В этот период пациенту не следует принимать ванну в положении лежа, предпочтительнее – душ. Во время мытья рекомендуется использовать специальную скамеечку для сидения. В ванну нужно положить резиновые коврики, чтобы исключить скольжение ног. Губку можно прикрепить к палке, чтобы избежать наклонов тела во время мытья ног.

Следует рекомендовать пациенту убрать дома маленькие коврики, закрепить свободные концы ковровых покрытий в комнатах и разместить предметы на высоте тазобедренного и плечевого суставов во избежание ненужных наклонов и нагрузки.

Основное правило для больных, перенесших эндопротезирование, заключается в следующем: необходимо избегать одновременного сгибания, приведения и внутренней ротации в оперированном тазобедренном суставе. Руководствуясь этим правилом, нельзя приседать, наклоняться вниз или свешиваться с края кровати, чтобы поднять вещи с пола; нельзя тянуться к нижним ящикам или шкафчикам, сгибаться при совершении туалета, надевать (или снимать обувь) в положении максимального сгибания, приведения и внутренней ротации. Кроме того, существуют другие положения и позы, при которых наиболее велик риск возникновения нестабильности в оперированном тазобедренном суставе: вставание со стула или присаживание на него из положения, когда оперированная нога приведена и внутренне ротирована; наклон туловища вперед или поворот его в сторону оперированного сустава из такого положения сидя, когда колени соединены вместе, а стопы стоят врозь.

В задачи резидуального периода (до 1 года после операции) санаторного этапа реабилитации входят: тренировка выносливости мышц к длительной динамической и статической нагрузке; развитие рациональной осанки; тренировка локомоций; восстановление координации движений и двигательных стереотипов (бытовой уровень).

Применяют следующие методы реабилитации: ЛГ, занятия на тренажерах; гидрокинезотерапия; аппаратная физиотерапия; адаптированная спортивная тренировка (с учетом фазы послеоперационной перестройки соединительнотканных структур и функционального состояния околосуставных мышц оперированной конечности).

С 7-й недели после операции пациенту можно спать на оперированной стороне (конкретные сроки зависят от того, насколько это для него комфортно). Через 3 – 4 мес. можно спать на здоровой стороне. Нужно продолжать давать частичную осевую нагрузку на оперированную ногу. Спустя 3 мес. (независимо от вида эндопротеза) разрешается полная осевая нагрузка на оперированную ногу. Нужно продолжать лежать на животе или на спине на ровной поверхности. Не следует форсировать движения в тазобедренном суставе с помощью пассивных движений. Через 2 – 3 мес. после операции разрешается вождение автомобиля; можно также отказаться от приподнятого сидения, подушки между коленями. Спустя 3 мес. больному разрешаются наклоны, можно перестать сидеть в «скользящем» положении.

К труду можно приступить не ранее чем через 3 мес. после операции при условии, что работа не будет связана с длительным пребыванием на ногах.

Амбулаторный этап. Этот этап реабилитации после эндопротезирования проводят в условиях районной поликлиники. В его задачи входит полное восстановление профессиональной работоспособности (тренировка специальных двигательных качеств, восстановление специальных двигательных навыков и т.п.).

Методы и средства реабилитации определяет участковый, семейный врач, трудотерапевт, социальный работник в соответствии с особенностями конкретного вида профессии.

Рекомендации на будущую жизнь для пациентов следующие:

■ можно заниматься такими видами спорта, как плавание, езда на велосипеде;

■ противопоказаны бег, теннис, горные лыжи, коньки, йога и другие физические упражнения, требующие вращательных движений, быстрых остановок или стартов;

■ при появлении где-либо в организме местного инфекционного процесса следует немедленно обратиться к врачу и как можно быстрее провести курс лечения, предупреждающий распространение инфекции к тазобедренному суставу; профилактический курс антибактериальной терапии целесообразно провести и после удаления зубов;

■ следует принимать пищу, богатую белками, железом, кальцием, витамином С.

Больной должен показываться врачу через 3 мес., 6 мес., 1 год. Результатом медико-социальной реабилитации инвалидов с поражениями опорно-двигательного аппарата является трудоустройство, адекватное их функциональному состоянию. При этом инвалидам III группы можно рекомендовать профессии преимущественно умственного труда, в том числе счетно-канцелярские, административно-хозяйственные, а также рабочие профессии, соответствующие имеющимся ограничениям и дефектам, труд в массовых профессиях – торговле и обслуживании. Для инвалидов II группы более приемлема работа на дому, для чего необходим лишь инструктаж.

Строгое соблюдение этапов технологического процесса реабилитации – залог успешности и эффективности всей программы реабилитации.