Профілактика пролежнів

Після вивчення теми студент має:

Знати:

— чинники ризику утворення пролежнів;

— місця можливого утворення пролежнів, стадії утворення;

— правила зберігання і транспортування брудної білизни;

— можливі проблеми пацієнта, наприклад: порушення цілості шкіри, ри­зик появи пролежнів у тяжкохворого.

Уміти:

— визначити ступінь ризику виникнення пролежнів у кожного пацієнта;

— обробити шкіру за наявності пролежнів;

— навчити родичів тяжко хворого пацієнта елементам профілактики про­лежнів удома;

— навчити пацієнта та його сім'ю догляду за природними шкірними склад­ками і слизовими оболонками вдома.

Володіти навичками:

— забезпечення необхідного положення пацієнта в ліжку залежно від за­хворювання за допомогою функціонального ліжка та інших пристосувань;

— підготування ліжка пацієнтові;

— заміни постільної білизни; проведення заходів з профілактики пролеж­HiB;

— оброблення природних складок шкіри для профілактики попрілостей;

— організації та надання допомоги пацієнту при вранішньому туалеті;

— догляду за слизовими оболонками: видалення секрету і кірок з носа, про-живання очей, оброблення слизових оболонок, ротової порожнини і губ, зо-внішнього слухового ходу;

— чищення зубів пацієнта;

— зістригання нігтів на руках і ногах;

— гоління обличчя пацієнта;

— подавання судна і сечоприймачів;

— миття голови і ніг;

— обтирання шкіри з легким масажем спини;

— догляду за зовнішніми статевими органами і промежиною.

Види режимів рухової активності пацієнта. Положення пацієнта в ліжку

1. Суворий ліжковий режим — пацієнтові категорично забороняється не жльки вставати, а й сідати, самостійно повертатися в ліжку. Усі санітарно-шієнічні заходи виконуються тільки за допомогою медичної сестри.

2. Ліжковий режим — пацієнтові можна повертатися, сідати і виконувати деякі гімнастичні вправи в ліжку. Усі санітарно-гігієнічні заходи проводяться ніжку за допомогою медичної сестри.

3. Палатний, або напівліжковий, режим — пацієнтові дозволено сидіти на стільці поруч з ліжком, вставати і деякий час ходити по палаті. Туалет, году-вання, фізіотерапевтичні процедури виконуються в палаті.

4. Загальний режим — пацієнтові дозволено вільно пересуватися коридо­ром, підійматися сходами, прогулянки по території лікарні. Пацієнти само­стійно себе обслуговують.

Для створення пацієнтові необхідного положення в ліжку застосовують функціональне ліжко. За допомогою рукояток можна підняти узголів'я або шожний кінець. Підвищеного положення пацієнтові можна надати за допомо-допомогою підголівника або 2—3 додаткових подушок (мал. 31).

Час у лікарні пацієнт загалом проводить у ліжку. Розрізняють такі поло­ження в ліжку:

1. Активне — це положення, коли пацієнт може самостійно вставати з ліж­ка, сидіти, ходити. Але таке положення не завжди є показником доброго здоров'я людини, адже, наприклад, пацієнти зі злоякісними пухлинами до останньої години свого життя можуть перебувати в активному положенні.

2. Пасивне — це положення, коли пацієнт не може самостійно пересувати­ся, повертатися в ліжку, піднімати руки, ноги, голову і лежить у такому по­ложенні, в яке його поклали. Зазвичай таке положення свідчить про тяжкий стан, перебувають у ньому паралізовані та надто виснажені пацієнти.

3. Вимушене положення буває кількох видів:

а) вимушене активне — це коли пацієнт займає самостійно, свідомо таке положення, щоб полегшити свої страждання: положення ортопное — виму-

Мал. 31. Положення пацієнта в ліжку:

а — напівсидячи; б — сидячи; в — лежачи з піднятим узголів'ям ліжка; г — лежачи з піднятим ножним кінцем ліжка; ґ — лежачи горизонтально без по­душки

шене положення сидячи або напівсидячи зі спущеними додолу ногами при серцевій недостатності, таке положення зменшує задишку. Колінно-ліктьове положення пацієнта з виразкою задньої стінки шлунка — зменшує біль у шлунку. Положення сидячи з фіксованим плечовим поясом (упирання рука­ми на ліжко) займають пацієнти з нападом бронхіальної астми (зменшує за­дишку). Так звана поза магометянина, що молиться (нахил тулуба макси­мально вперед). її займають хворі на перикардит. Це зменшує біль у серці. Слід пам'ятати, що не в усіх випадках вимушене активне положення, полегшуючи стан пацієнта, сприяє його одужанню. Наприклад, за наявності абсцесу в легені пацієнт намагається лежати на хворому боці, бо це зменшує кашель та виділен­ня мокротиння. Але це набагато погіршує перебіг хвороби, бо для одужання необхідне максимальне звільнення від гною, що накопичився у порожнині аб­сцесу;

б) вимушене пасивне положення в ліжку — це коли хвороба змушує пацієн­та зайняти його, наприклад, при правці — так зване положення опістотонус, унаслідок тонічної судоми тіло вигинається дугою (пацієнт лежить на потили-

щ* та на п'ятах); таке положення, як правило, не покращує стану, а погіршує

його:

в) вимушене пасивне положення пацієнта, наприклад, у перші дні інфаркту

міокарда.

Пролежні: сучасні уявлення щодо їх розвитку, профілактики та лікування

Пролежень — це ділянка некротичної тканини, що виникає у пацієнтів з

рушеною чутливістю шкіри в результаті фізичної компресії, тертя і зсуван-ня, а також тривалого зволоження при інфікуванні або внаслідок поєднання дії вказаних чинників. Причиною виникнення також можуть бути індивіду-альніособливості організму.

У вітчизняній медицині термін "пролежень" з'явився на початку XX ст. Численні спроби вчених замінити його більш науковим визначенням (напри-, нейротрофічні виразки, виразки від стискання, трофічні виразки м'яких тощо) не досягли мети. Отже, й сьогодні ураження м'яких тканин, отри­мані внаслідок їх тривалого стискання, традиційно називають пролежнями.

Різноманіття клінічних проявів пролежнів, їх наслідків і ускладнень та надзвичайна складність лікування спонукали багатьох вчених до створення класифікації пролежнів, яка допомогла б в осмисленні процесів, що відбува­ються в ушкоджених тканинах, і дала б змогу виробити оптимальну тактику їх лікування.

Так, у класифікації В.І. Кондратенка описано сім клінічних стадій розви­тку пролежнів шкіри: гіперемія, пухирі, інфільтрат, некроз, грануляція, епі­телізація і рубцювання. Пізніше В.П. Білич, а потім і О.Г. Коган (зі співавто­рами) запропонували класифікацію пролежнів, яка включає клінічні форми і стадії їх розвитку.

Клінічні форми:

1) поверхневий пролежень;

2) глибокий пролежень;

3) глибокий пролежень з боковими кишенями;

4) глибокий пролежень із остеомієлітом прилеглої кістки;

5) пролежень рубця. Стадії розвитку пролежня:

1) стадія первинної реакції;

2) некротична стадія;

3) некротично-запальна стадія;

4) запально-регенеративна стадія;

5) стадія рубцювання.

Наведена класифікація виявилася досить зручною. Вона дала змогу розділити клінічні форми і стадії ранового процесу і зрозуміти їхнє різноманіття і

взаємозв'язок, а також динаміку розвитку пролежнів. За її допомогою можна було обґрунтувати застосування патогенетичного лікування відповідно до клі­нічної форми і стадії розвитку пролежня.

У 1992 р. була прийнята нова, на наш погляд, зручніша і простіша класифі­кація пролежнів за ступенями розвитку запального процесу шкіри:

І ступінь — еритема, що не поширюється на здорові ділянки шкіри. Ушко­дження шкіри, що передує утворенню її виразки;

// ступінь — часткове зменшення товщини шкіри, що пов'язане з ушко­дженням епідермісу. Ушкодження шкіри у вигляді садна, пухиря або неглибо­кого кратера;

III ступінь — некроз усіх шарів шкіри, що виникнув унаслідок ушкоджен­ня тканин, які розташовуються під нею, але не глибше підшкірної фасції;

IVступінь — некроз усіх шарів шкіри у поєднанні з некрозом тканин м'язів, кісток та інших опорних структур (сухожилків, зв'язок, капсул суглобів тощо). За цього ступеня розвитку пролежнів, як і за попереднього, можлива поява нориць і порожнин у тканинах.

Ця класифікація досить швидко поширилася, і нині її застосовує значна кількість клінік, що займаються проблемою дослідження та лікування про­лежнів.

Більшість випадків виникнення пролежнів сьогодні належать до І і II ступе­нів. Останні при проведенні своєчасної консервативної терапії загоюються, не залишаючи грубого рубця. Рідше трапляються пролежні III і IV ступенів, які потребують оперативного лікування.

Ризик появи пролежнів зазвичай різко зростає у пацієнтів з невідкладними або гострими станами захворювання. Ймовірність їх виникнення також вища за більшої тривалості часу перебування пацієнтів у стаціонарі. Найбільша кількість випадків пролежнів спостерігається в групах пацієнтів із травмато­логічними і нейрохірургічними проблемами. Так, за даними деяких вітчизня­них авторів, пролежні з'являються в 53—90 % пацієнтів із ушкодженнями спинного мозку. Розбіжність наведених даних вчені пояснюють рівнем ушко­дження спинного мозку. У пацієнтів, що були госпіталізовані в першу добу після спинномозкової травми, частота і ступінь розвитку пролежнів значно нижчі, ніж у пацієнтів, що поступили до лікарні в пізніші терміни. Але у паці­єнтів, які поступили до лікарні відразу після спинномозкової травми, все ж таки в значній мірі залишається ризик появи нових пролежнів на ділянках шкіри, що загоїлися.

Причини виникнення пролежнів.У більшості праць, присвячених етіоло­гічним чинникам утворення пролежнів, основна увага приділяється механіч­ним чинникам — тиску і зсуванню, які призводять до ішемії шкіри. У цьому значенні надзвичайно важливими є інтенсивність і тривалість тиску, а також чутливість тканин до нього. Що більша сила тиску на шкіру, то менше часу по­трібно для появи її некрозу. Встановлено, що тиск у 70 мм рт. ст., що надається безперервно протягом 2 год, спричинює незворотні зміни в шкірі. Гострий не-

кроз шкіри настає практично завжди при тиску 300 мм рт. ст. протягом 1 год. Причому, у такому разі порушення іннервації тканин немає значення. Однак, якщо цей тиск непостійний, то тканини можуть витримати без змін тиск до 240 мм рт. ст. Отже, критичним для пацієнта є 1—2 год безперервного тиску на тканини і кращим способом профілактики утворення пролежнів є зміни поло­ження тіла хворого.

Найбільш часто пролежні у положенні лежачи (мал. 32) виникають у ділян­ці крижів, сідниць, п'ят, потилиці (тиск 40—60 мм рт. ст.), колін і грудей (тиск 50 мм рт. ст.). Мал. 32. Місця найчастішого утворення пролежнів (а, б, в)

У положенні сидячи тверда поверхня зумовлює зниження розподілу маси тіла і високий місцевий тиск. Так, тиск у цьому положенні (близько 40— 60 мм рт. ст.) відзначається в ділянці сідничного горба і сідницях при вільному звисанні ніг; тиск збільшується приблизно до 100 мм рт. ст., якщо ноги мати­муть опору (мал. 33).

Велике значення для розвитку пролежнів також має сила зсування шкіри. Якщо голова пацієнта піднята, то за відсутності упирання ніг тіло зсувається вниз і тиск на тканини і глибокі фасції переміщається у ділянку крижів. При такому положенні шкіра в крижовій ділянці фіксується через тертя з поверх­нею ліжка, а сила зсування, що розвивається в ділянці глибоких фасцій, при­зводить до розтягнення судин, зумовлюючи їх можливий тромбоз у прилеглій шкірі. Причому сила зсування за однакового тиску у здорових і хворих людей різна. Так, у положенні сидячи на твердій рівній поверхні, наприклад на стіль­ці, середні показники зсування шкіри у пацієнтів літнього віку з параплегією та з іншими хворобами в 3 рази перевищують показники зсування у ділянці сідничного горба у здорових осіб. Також у 3 рази більше об'єм місцевого крово­обігу в обстежених здорових осіб, ніж середній об'єм місцевого кровообігу в пацієнтів із параплегією та іншими захворюваннями.

Дуже важливим чинником ушко­дження шкіри є тертя. Вважають, що це основний чинник поверхневих ушкоджень шкіри. Вивчаючи роль тертя як одного з етіологічних чин­ників в утворенні пролежнів, вчені прийшли до висновку, що прямий тиск на тканини із силою 160 мм рт. ст. не призводить до утворення пролеж­ня, а такі самі зусилля, що переда­ються через шкіру при її зсуванні (тобто терті), призводять до його утво­рення.

Отже, тертя відіграє важливу

роль в утворенні пролежнів, тому воно ушкоджує зовнішній захисний шар шкіри.

Ризик утворення пролежнів пов'я­заний з особливостями організму людини. Перш за все на формування пролеж­нів впливають: величина безперервного тиску на тканини, температура тіла і тривалість дії цих чинників. Крім того, встановлено, що чим більше часу по­трібно пацієнту для відновлення кровотоку в досліджуваній ділянці тіла після впливу безперервного тиску натканини (протягом 10 хв), тим більше він схиль­ний до утворення пролежнів. У дослідженні був виведений так званий індекс тиску, що залежить від трьох параметрів індивідуальних особливостей орга­нізму: показника розумового розвитку, активності та рухливості пацієнта. Та­ким чином, створена шкала схильності пацієнта до розвитку пролежнів (від 0 до 9 балів). Згідно з нею, хворі з високим балом схильності, але з низьким зна­ченням величини тиску на тканини, мають менший ризик утворення пролеж­нів. Більше значення тиску і низька схильність пацієнта до утворення пролеж­нів також є умовою меншого ризику розвитку пролежнів. У пацієнтів з високим балом схильності та більшими значеннями безперервного тиску на тканини ризик утворення пролежнів є найвищим.

Відомо, що найбільш грубі трофічні розлади в м'яких тканинах виникають при травмах хребта і спинного мозку. За даними багатьох авторів, ступінь роз­витку трофічних порушень м'яких тканин відповідає тяжкості ушкоджень спинного мозку і перебуває в прямій залежності від локалізації перелому хреб­та. Найбільш значні пролежні виникають при ушкодженні шийного і грудного відділів спинного мозку. Це пов'язано із втратою вазомоторного впливу спин­ного мозку на органи тіла, які розміщені нижче ділянки ураження спинного мозку. Виникає зниження тонусу кровоносних судин у паралізованих части­нах тіла, і тиск на тканини, що за нормального стану не утруднює їх кровопос­тачання, при ушкодженнях спинного мозку призводить до ішемії тканин.

2L8

Тому лікування трофічних розладів м'яких тканин слід починати з відновлен­ня або поліпшення їх іннервації. Воно має бути комплексним.

Нетримання сечі і калу, що призводить до підвищеної вологості шкіри, її подразнення й інфікування, часто закінчується утворенням ерозії і виразок шкіри. Нетримання сечі спостерігають практично в усіх пацієнтів із ушко­дженням спинного мозку. Найчастіше — у пацієнтів з високим рівнем ушко­дження спинного мозку (вище Тп₁₀ хребця). У цих випадках разом із пору­шеннями акту сечовипускання, розвивається невимушене, неконтрольоване сечовипускання. Пацієнти змушені користуватися постійним катетером або сечоприймачем. При ушкодженні спинного мозку на рівні його конуса і нижче частіше спостерігають затримку сечовипускання, що потребує катетеризації сечового міхура. Таким чином, для пацієнтів із ушкодженням спинного мозку основними чинниками тяжкості розвитку трофічних порушень у м'яких тка­нинах є: ступінь і рівень ушкодження спинного мозку, ступінь і характер по­рушення чутливості шкіри, ступінь активності пацієнта, рівень довільних ру­хів у кінцівках, порушення функції органів таза.

До основних чинників ризику утворення пролежнів також належать: вік пацієнта, наявність легеневих захворювань і ниркових патологій, захворю­вання серця і судин, ендокринні захворювання (діабет), тютюнокуріння, пси­хічні розлади, порушення харчування, наявність анемії, гіпопротеїнемії, під­вищення температури тіла і надмірна пітливість, наявність спастичного і больового синдромів, якість догляду за пацієнтами. До другорядних чинників — вживання лікарських препаратів (анальгетиків, седативних, транквілізато­рів, стероїдів тощо), алкоголізм, нестабільність артеріального тиску, сухість шкіри, зниження чи підвищення маси тіла, авітаміноз, порушення обміну ре­човин, зниження рівня холестерину, емоційний стрес і навіть расова чи етніч­на приналежність хворого.

Методи оцінювання ризику утворення пролежнів.З урахуванням усіх пере­рахованих вище чинників нині існує чимало шкал, за якими можна оцінити ймовірність утворення пролежнів і які з успіхом застосовують на практиці. Найбільш поширеною протягом багатьох років залишається шкала Нортон norton Sса1е, 1962). Ґрунтується на таких чинниках: загальний стан пацієн­та, психічний стан, активність, рухомість, контроль за функціями органів таза

(табл, 10).

Групи пацієнтів за шкалою Иогіоп: 1-а — особливо високого ризику (від 0 до 12 балів); 2-а — група ризику (від 12 до 14 балів); 3-я — група відсутності

ризику (від 14 і більше балів).

За цією шкалою проводять оцінювання різних пацієнтів, однак найбільш результативною вона виявилася для оцінювання пацієнтів з ортопедичними проблемами. При оцінюванні пацієнтів з іншою патологією результати шкали були менш ефективними. Це стало причиною створення інших шкал, в основу яких було покладено сполучення різних чинників ризику для оцінювання ста­ну інших категорій пацієнтів.

Відмінне — з'їдає майже все. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай споживає достатню кількість білків. Часто їсть у проміжках між годуваннями. Не потребує харчових добавок (4 бали)

5. Тертя і намулювання

Наявна проблема — потребує максимальної допомоги під час переміщення. Підня­тися без ковзання по простирадлу не може. Часто сповзає вниз на ліжку або кріслі, потребує частого переміщення з максимальною допомогою. Спазм м'язів контракту­ри сковзання призводить до майже постійного тертя (16 балів)

Потенційна проблема — рухатися самостійно тяжко, потребує мінімальної допомо­ги. Під час руху шкіра, ймовірно, треться об простирадло або крісло. Більшість часу здатний підтримувати відносно правильне положення в ліжку або кріслі, але періо­дично сповзає вниз (2 бали)

Явних проблем немає — самостійно рухається у ліжку або кріслі, м'язи достатньо міцні для того, щоб трохи піднятися без сторонньої допомоги. Постійно підтримує правильне положення (3 бали)

Групи пацієнтів за шкалою Вгайеп: 1-а — мінімальний ступінь ризику (16 балів); 2-а — помірний ступінь ризику (від 15 до 13); 3-я — високий ступінь ризику (від 12 чи менше балів).

Ці шкали дуже схожі між собою, претендують на універсальність і можуть бути використані при обстеженні пацієнтів у лікувальних закладах різного профілю. Найчастіше застосовують для оцінювання стану людей похилого віку з різними захворюваннями, лікування яких потребує тривалого перебу­вання пацієнта у ліжку. До них належать ортопедичні (перелом шийки стегна, неускладнений перелом хребта тощо), неврологічні (розсіяний склероз, стан після інсульту), серцево-судинні (інфаркт міокарда, поширений атеросклероз та ін.), ендокринні (цукровий діабет), онкологічні захворювання.

Зважаючи на те що головним у розвитку патологічного процесу в пацієнтів з ушкодженням спинного мозку є порушення багатьох фізіологічних функцій, нині практично жодна шкала не є цілком патогномонічною для цієї категорії пацієнтів — усі пацієнти з ушкодженням спинного мозку і наявністю нейро-генної дисфункції органів мають за всіма цими шкалами вищий ступінь ризи­ку. Тому при оцінюванні ризику в таких пацієнтів необхідно додатково врахо­вувати особливості рівня, ступеня, характеру ушкодження спинного мозку.

Профілактика розвитку пролежнів. Для запобігання розвитку пролежнів необхідно одразу після ушкодження спинного мозку застосовувати методи профілактики і готувати пацієнта до того, що визначені правила поведінки на­далі мають стати нормою його життя. Тільки за їх постійного застосування можна не боятися за майбутнє хворого.

Усі профілактичні заходи ґрунтуються на етіології розвитку пролежнів і враховують чинники ризику їх утворення.

Основні напрями профілактики пролежнів у пацієнтів з ушкодженням

спиного мозку:

1. Запобігання тиску на тканини.

2. Запобігання подразненню тканини.

3. Поліпшення функції спинного мозку.

4. Поліпшення кровообігу і чутливості шкіри в місцях небезпечних зон.

5. Відновлення контролю за функцією органів таза.

6. Контроль за станом шкіри в місцях тиску.

7. Навчання пацієнтів контролю і правилам догляду за шкірою.

Для запобігання тиску на тканини нині використовують велику кіль­кість протипролежневих пристроїв: спеціальні функціональні ліжка, ма­траци і подушки, що заповнюються піною, водою, гелем, повітрям чи комбінацією цих матеріалів. Існують системи з регуляцією тиску, вібраці­єю тощо.

Однак жодні пристосування не мо­жуть забезпечити повноцінну профі­лактику розвитку пролежнів при не­достатньому догляді за пацієнтами. Навчання пацієнтів і медперсоналу правилам догляду, створення програм і клінічних протоколів можуть дати Уникнути пролежнів у пацієнтів з найвищим ризиком.

При догляді за лежачими хворими слід враховувати основні чинники утво­рення пролежнів (тиск і зсування). Повороти хворих потрібно здійснювати не рыдшедвогодинного проміжку. Важливе значення має зручна позиція тіла з максимальною площею зіткнення з ліжком і відсутністю тиску в ділянці ви­ступаючих відділів скелета. Труднощі зі створенням зручної позиції можуть бутипов'язані з ожирінням, наявністю спазму м'язів, контрактур кінцівок, болю.Крім того, це може бути зумовлене проведенням лікувальних процедур, наприклад скелетного витягнення. Однак звичайні традиційні положення па-цыэнталежачи на спині, животі, боках мають чітко чергуватися (мал. 34).

Положення лежачи на животі найзручніше для пацієнтів. Воно не потребує спеціальних пристосувань, хоча використання протипролежневого матраца дає змогу трохи збільшити час перебування пацієнта в цьому положенні. При положенні пацієнта лежачи на боці слід уникати прямого розташування паці­єнта в зв'язку з небезпекою стискання шкіри в ділянці великого вертлюга стег-нової кістки (мал. 35) для профілактики утворення пролежнів (за Grandy іswain

Спина й особливо ділянка крижів, як показали окремі дослідження, осо­бливо чуттєві до тиску. Для запобіган­ня стиснення цієї ділянки можна ви­користовувати як протипролежневі матраци, так і інші пристосування — прокладки з проса, гелю й ін.

Для профілактики пролежнів паці­єнти мають навчатися методам, що да­ють змогу зменшити тиск і тертя в по­перековій і сідничній ділянках.

Так, поза й орієнтація тіла в про­сторі є важливими умовами в профі- Мал. 35. Схема відповідного поло-лактиці розвитку пролежнів. Установ- ження пацієнта лежачи на боці лено, що нахил уперед на 50° дає можливість зменшити тиск на 9 %, при нахилі назад на 120° — на 12 %.

Розміщення, форма і розмір інвалідного крісла мають гарантувати макси­мальний захист. Для цього, наприклад, підставка для ніг має бути відрегульо­вана по висоті так, щоб не спричинити зайвого навантаження на ділянку сід­ничних горбів, а розподіляти її по ділянці задньої поверхні стегон.

Крім того, пацієнти мають змінювати положення тіла, щоб розванта­жити ділянку сідничних горбів. Надзвичайно важливий систематичний огляд ділянки сідничних горбів, що за можливості має проводити сам па­цієнт за допомогою дзеркала. Систематичний, всебічний огляд (не рідше 2 разів на день) сприяє ранній діагностиці початкових ознак ушкодження і в такий спосіб дає змогу раніше застосовувати лікувально-профілактичні заходи.