Задняя глазничная инъекция

Зейдель (Seidel, 1915) предложил производить анестезию цилиарного узла сзади по следующей методике.

После инфильтрационной анестезии кожи и задней стенки верхней челюсти вкалывают длинную, в 8 см, иглу на 1 см ниже переднего края скуловой кости впереди массетера, затем продвигают ее косо вверх, вдоль задней стенки верхней челю­сти, на глубине 4,5 см прокалывают фиброзное закрытие ниж­ней глазничной щели и вспрыскивают ретробульбарно 4 мл 2% раствора новокаина с адреналином.

Правильному направлению иглы можно помочь, по Зейде-лю, следующим приемом: игла проводится по направлению к точке, лежащей от места пересечения венечного и стреловид­ного швов черепной крышки на 2 см в сторону, противополож­ную той, на которой делают инъекцию. Точку эту отмечают указательным пальцем, поставленным на крышку черепа (рис 162) К операций по Зейделю приступают через 20 минут.

Заднюю глазничную инъекцию нельзя строго относить к ганглионарной анестезии, так как при ней могут омываться раствором и обезболиваться все нервы в вершине глазницы, благодаря чему этой инъекцией можно обезболить все содер жимое глазницы вместе с ее стенками. Но задняя глазничная инъекция по предложенной Зейделем методике труднее выпол­нима, чем передняя ганглионарная инъекция, и чревата опасностью повреждения зрительного нерва ввиду отсутствия точных ориентиров для регулирования продвижения иглы

Поэтому Зейдель рекомендует пользоваться задней глаз­ничной инъекцией только при слепом глазе, в частности для

34!

экзентерации глазницы в тех случаях, когда передняя ганг-лионарная анестезия не дает полного обезболивания и когда опухоль или другой патологический процесс не позволяет сде­лать инъекцию спереди.

Имея значительный опыт проведения крыло-небной ане­стезии бугорным путем со введением иглы и обезболивающего раствора в крыло-небную ямку (крыло-небная анестезия бу­горным путем по нашей методике описана выше, стр. 272), мы упростили методику задней глазничной инъекции, сделав ее более точной и свободной от возможного повреждения зри­тельного нерва.

В некоторых случаях кры­ло-небной анестезии бугорным путем мы замечали появление обезболивания ветвей глазнич­ного нерва, выражавшееся в онемении не только нижнего века, что можно было объяс­нить наступившим обезболива­нием верхнечелюстного нерва, но и верхнего века и участков кожи лба.

Нам стало ясно, что в тех случаях, когда при крыло-неб­ной анестезии указанным пу­тем конец иглы случайно близ­ко доходит к нижней глазнич­ной щели, и при выпускании в крыло-небной ямке больше 2 мл обезболивающего раство­ра, часть этой жидкости легко проникает через нижнюю глаз­ничную щель в ретробульбарное пространство и действует на ветви глазничного нерва в вершине глазницы, в частности на лобный нерв, иннервирующий, помимо других участков глазнич­ной области, также верхнее веко и участок кожи лба. Для обезболивания обширных операций на верхней челюсти, в ча­стности полной резекции ее, мы, желая по мере возможности обезболить не только верхнечелюстной нерв, но и ветви глаз­ничного, стали сознательно вводить иглу в верхнюю часть крыло-небной ямки, ближе, чем обычно, к нижней глазничной щели, и выпускать в ней не 2 мл раствора, сколько приблизи­тельно вмещает эта ямка, а 4—5 мл. При этом обезболивание верхнего века и кожи лба встречалось чаще. Затем мы стали при указанных операциях вводить конец иглы в нижнюю глаз­ничную щель и, вводя при этом 4—5 мл раствора, еще чаще

достигали обезболивания, помимо верхнечелюстного, также

глазничного нерва.

При желании же проникнуть не только в нижнюю глазнич­ную щель, но и через нее несколько в глазницу и этим увели­чить вероятность обезболивания ветвей глазничного нерва и вместе с тем не повредить зрительный нерв мы при предвари­тельном направлении иглы в верхнюю часть крыло-небной ямки определяли и фиксировали глубину залегания ее ме­

диальной стенки, а затем в соответствии с этим ориентиром погружали иглу в нижнюю глазничную щель.

Разработанная нами методика задней глазничной инъекции заключается в следующем.

Инъекцию мы начинаем со вкола иглы в кожу между ску-ло-альвеолярным отростком и передним краем массетера, ко­торые прощупываются большим и указательным пальцами ле­вой руки. Как указывалось выше, при крыло-небной анестезии бугорным путем укол в кожу производится в области ребра скудо-альвеолярного гребня. Предлагаемое же место укола при задней глазничной инъекции создает больше условий для проникновения в нижнюю глазничную щель.

При этом справа указательным пальцем нащупывается от­росток, а большим—передний край массетера (рис. 163), сле­ва большим пальцем нащупывается отросток, а указательным — передний край массетера (рис. 164).

Затем для определения глубины залегания заднего (внут­реннего, медиального) отрезка нижней глазничной щели и уточнения этим глубины продвигания иглы через него в рет-робульбарное пространство мы рекомендуем сначала напра­вить иглу в крыло-небную ямку и упереться ее концом в ме­диальную стенку этой ямки (рис. 165) '. Найденное расстоя­ние фиксируем на игле концом среднего пальца, упирающегося в кожу в области неподвижного скуло-альвеолярного отрост­ка. Не сдвигая с иглы фиксирующего это расстояние пальца, выдвигаем ее наполовину нару­жу и снова погружаем, при непре­рывном выпускании обезболиваю­щего раствора, вдоль задней стен­ки верхней челюсти в глубь тка­ней, на этот раз также косо, но несколько больше вверх, чем при предыдущем погружении иглы, до соприкосновения конца пальца с кожей в месте вкола также в об­ласти неподвижного скуло-альвео­лярного отростка и попадаем кон­цом иглы в задний (медиальный) отрезок нижней глазничной щели, собственно во вход этой части щели. Отсюда под непрерывным впрыскиванием раствора продви­гаем иглу еще глубже на 0,3— 0,5 см и опорожняем шприц в рет-робульбарном пространстве. Все­го требуется на заднюю глазнич­ную инъекцию по применяемой нами методике 8—10 мл новокаи-но-адреналинового раствора (2% раствор новокаина и 1—2 капли адреналина) — 5—6 мл мы выпускаем во время продвигания иглы от места укола до заднего (внутреннего) отрезка нижней глазничной щели, вне глазницы, и около 4—5 мл в ретробуль-барном пространстве.

Мы не считаем нужным производить перед задней глазнич­ной инъекцией предварительную инфильтрационную анестезию в области задней стенки верхней челюсти, как рекомендует. Зейдель, ибо одновременно с направлением иглы к нижней глазничной щели (с предварительным направлением ее в кры­ло-небную ямку) следует по ходу иглы выпускать понемногу обезболивающий раствор вдоль задней стенки верхней челю­сти. Инфильтрирование позадичелюстных тканей обезболиваю-

' Во избежание попадания конца иглы • в носовую полость через имею­щееся в верхней части медиальной стенки крыло-небной ямки основно-неб-ное отверстие следует направиться к среднему отрезку медиальной стенки крыло-небной ямки (см. «Бугорвый путь крыло-небной анестезии», стр. 272).

щим раствором по пути следования иглы показано не только для обезболивания продвигания иглы, но и для отстранения позадичелюстных сосудов во избежание их ранения и возник­новения гематомы в подвисочной яме.

Следует сказать, что продвигание иглы через задний отре­зок нижней глазничной щели в ретробульбарном пространстве не больше чем на 0,5 см (расстояние от нижней глазничной щели до зрительного отверстия обычно превышает 1 см) пред­отвращает повреждение ею зрительного нерва, тем более, что зрительный нерв, как указывалось выше, подобно другим нер­вам и сосудам, ускользает от иглы, особенно при непрерывном выпускании через нее обезболивающего раствора. Выпущен­ный же под определенным давлением через иглу, продвинутую в ретробульбарное пространство на указанную глубину, обез­боливающий раствор в количестве 4—5 мл омывает все чув­ствующие нервы (ветви глазничного и верхнечелюстного нер­вов) и двигательные нервы глазницы.

Естественно, что обычно в челюстно-лицевой хирургии для обезболивания ветвей глазничного нерва пользуются наиболее точными, успешными и безопасными путями, описанными нами выше под названием верхней латеральной анестезии (анестезии слезного и лобного нервов) и медиальной (этмоидальной) ане­стезии.

Однако при больших операциях на верхней челюсти, про­изводя крыло-небную анестезию бугорным путем для обезбо­ливания верхнечелюстного нерва, можно приблизиться к ниж­ней глазничной щели и даже войти в нее с указанными нами предостережениями и этим усилить обезболивание дна глаз­ницы и других участков как глазничной, так и смежных об­ластей.

Задняя глазничная инъекция по нашей методике может так­же быть использована при операциях в глазничной области^ когда существуют те или другие препятствия для проведения обычных латеральных и медиальной глазничных инъекций.

Периферическая проводниковая анестезия глазничной об­ласти производится преимущественно для обезболивания век и лба.

Нижнее веко, как уже указывалось, снабжается почти пол­ностью конечной ветвью подглазничного нерва, одной из веток так называемой малой гусиной лапки, выступающей через под­глазничное отверстие на лицевую поверхность верхней че­люсти.

Подглазничная проводниковая анестезия, даже проведен­ная внеканально, обезболивает среди многих участков мягких тканей лица также и нижнее веко. Техника подглазничной про­водниковой анестезии изложена выше (см. стр. 186). Только весьма, незначительные участки нижнего века, у наружного и внутреннего углов век, иннервируются другими нервами —

у наружного угла конечными веточками слезного и скуло-ли-цевого нервов, а у внутреннего угла — веточками нижнебло­кового нерва (рис. 166 и 167).

Верхнее веко снабжается в наружной части конечной вет­кой слезного нерва, в средней части надглазничным нервом и во внутренней части лобным (конечной ветвью) и надблоко-.-вым нервами (см. рис. 166 и 167).