Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области

Костные стенки глазницы представляются наиболее прочными по глазничному краю, особенно с наружной стороны, где в обра­зовании края принимает участие лобный отросток скуловой кости, а также с верхней стороны, где край глазницы образован утол­щенною в этом месте лобной костью. Наружная стенка наиболее отодвинута от глазного яблока и ее край более других отстоит от глазного яблока и поэтому наиболее открытой глазница является с наружной стороны,

Когда при глазничных обезболивающих инъекциях и при дру­гих хирургических вмешательствах необходимо глубоко проник­нуть в глазницу, в частности в ретробульбарное пространство, предпочтительно делать это именно с наружной стороны

Следует учесть, что наружная стенка граничит с височной ямой, где находится только височная мышца Верхняя стенка граничит с передней черепной ямкой и отделяет глазницу от по­лости черепа и мозга

Внутренняя стенка глазницы наиболее тонка и обычно имеет ряд отверстий для прохождения сосудов и нервов, граничит она с решетчатыми пазухами Нижняя стенка толще внутренней Глубина глазницы — от 4 до 5 см

Надо стараться не вводить иглу глубже чем на 4 см во избе­жание проникновения ее за пределы глазницы в полость че­репа

У самой вершины глазницы расположено круглой формы от­верстие — около 4 мм в поперечнике — зрительное отверстие, являющееся началом канала, 5—6 мм длиной, для прохождения зрительного нерва из глазницы в полость черепа, в среднюю че­репную яму Через зрительный канал, помимо нерва, как указы­валось выше, проходит и глазничная артерия

В глубине глазницы, немного латеральное зрительного отвер­стия, на границе между верхней и наружной ее стенками, нахо­дится верхняя глазничная щель

Через верхнюю глазничную щель проходит одновременно с двигательными нервами глаза и с основным венозным коллек­тором глазницы, sinus venosus ophthalmicus, образующийся от слияния верхней и нижней глазничных вен, также глазничный нерв — первая ветвь тройничного нерва Глазничный нерв делит­ся на основные ветви (слезный, лобный и носо-ресничный нервы) либо непосредственно перед вступлением в верхнюю глазничную щель, либо в самой щели

В верхней глазничной щели различают две части, внутрен­нюю (нижнюю), более широкую, стоящую вертикально, и наруж­ную (верхнюю), более узкую, идущую косо-горизонтально, вперед и вверх (рис 153) Приблизительно посередине щели на нижнем ее крае, принадлежащем большому крылу основной кости, нахо­дится костный шип (spina m recti externi), являющийся местом прикрепления латеральной ножки наружной прямой мышцы глаза Верхняя глазничная щель, как и нижняя, затянута соеди-нительнотканной перепонкой

Глазные мышцы, начинающиеся у циннова сухожильного кольца и направляющиеся вперед, образуют подобие воронки или усеченного конуса с вершиной, направленной назад и с осно­ванием, открытым вперед Сухожильное кольцо глазных мышц, называемое мышечной воронкой, окружает зрительное отверстие и захватывает внутреннюю часть верхней глазничной щели (см рис 153, рис 154).

В пределах верхней глазничной щели три основные ветви глазничного нерва (слезный, лобный и носо-ресничный) распо­лагаются таким образом, что первые два нерва (слезный и лоб­ный) находятся в узкой (наружной) части щели и вне мышечной воронки, а третий нерв (носо-ресничный) — в широкой (внутрен­ней) части щели, внутри мышечной воронки, куда он проникает

через щель между двумя ножками наружной прямой мышцы глаза Слезный нерв занимает самую наружную часть щели ря­дом, медиальнее, находится лобный нерв и еще медиальнее про­ходит носо ресничный нерв (см рис 153)

Глазное яблоко как бы подвешено в глазнице среди глазнич­ной клетчатки в соединительной сумке—теноновой капсуле, оде­вающей глазное яблоко почти на всем его протяжении, кроме участков, соответствующих роговице (спереди) и месту выхожде-ния из глаза зрительного нерва (сзади) В области экватора глаз­ного яблока, где на теноновой сумке прикрепляются мышцы, об­разуется в глазнице кольцевая мембрана, связанная рядом соеди­нительных тяжей с надкостницей стенок и краев глазницы.

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ГЛАЗНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

В связи с существованием вариантов (индивидуальной измен­чивости) анатомических отношений глазничной области в ряде случаев производство проводниковой анестезии представляется трудным, а иногда и опасным, особенно в глубоких отделах глазницы, ввиду возможности проникновения иглы в полость че­репа, повреждения зрительного нерва и крупных сосудов.

Поэтому одни цифровые определения не могут представлять надежных гарантий от указанных опасностей. Для их устранения надо пользоваться точными и постоянными ориентирами и рядом предупредительных мероприятий.

. Некоторые авторы рекомендуют для глазничных анестезирую­щих инъекций высокие концентрации новокаина—3—4% (А. Г. Васютинский, К. X. Орлов и другие).

Мы высказываемся против применения для указанных инъек­ций высоких концентраций обезболивающего раствора ввиду вы­зываемых ими, как уже указывалось выше, морфологических изменений в нерве. Наш опыт показывает, что 2% раствор ново­каина дает при проводниковой анестезии глазничного нерва и его ветвей такой же хороший обезболивающий результат, как при проводниковых анестезиях верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов и их ветвей. Мы должны отметить, что при центральных, так называемых базальных, анестезиях на челюстях, крыло-неб­ной и анестезии у овального отверстия, по нашим многочислен­ным наблюдениям, высоко концентрированные обезболивающие растворы вызывают неприятные побочные явления чаще и в боль­шей степени выраженные, чем при периферических проводнико­вых анестезиях. Это объясняется, вероятно, подведением раство­ра новокаина близко к полости черепа. Тем более нежелательно пользоваться высокими концентрациями новокаина (3—4%) при глубоких глазничных анестезиях, когда раствор новокаина нахо­дится в еще более интимной близости с черепной коробкой, чем при предыдущих.

В. М. Филатов при пользовании для глубоких глазничных инъекций высокими концентрациями раствора новокаина наблю­дал явления отравлений (рвота, головокружение) и рекомендует применять 1—2% раствора новокаина.

Ряд офтальмологов рекомендует применять при глазничных обезболивающих инъекциях высокую концентрацию адренали­на—1 каплю 0,1% раствора препарата на 1 мл раствора ново­каина.

Мы, как будет подробно изложено ниже, уже много лет назад отказались от применения для инъекционной анестезии в стома­тологии подобной концентрации адреналина и перешли на добав­ление 1 капли 0,1% адреналина на 5—10 мл раствора новокаина. Мы должны поделиться следующими нашими наблюдениями.

Наш опыт применения базальных проводниковых анестезий свидетельствует о вредном влиянии высокой концентрации адре­налина при подведении раствора к основанию черепа. Во многих этих случаях мы наблюдали рвоты, судороги, посинение губ, за­трудненное дыхание, холодный пот и резкую общую слабость. При переходе же на применение при базальных проводниковых анестезиях более слабой концентрации адреналина — 1 капля 0,1% препарата на 5—10 мл обезболивающего раствора—ука­занные неприятные побочные явления либо больше не повторя­лись, либо были весьма слабо выражены.

Поэтому и при введении раствора в задний отдел глазницы мы рекомендуем применять слабые концентрации адреналина — 1 каплю на 8—10 мл обезболивающего раствора. При обычном же введении в глазницу при глазничных проводниковых анесте­зиях 4—6 мл обезболивающего раствора адреналина будет вве­дено еще меньше.

Мы возражаем также против применения значительных коли­честв обезболивающего раствора (8—10 мл и больше), применяе­мых некоторыми авторами при проводниковой анестезии в об­ласти глазницы. Максимально допустимым количеством при глу­боких глазничных проводниковых анестезиях является 4—6 мл

обезболивающей жидкости.

При увеличении дозы выше этого количества, тем более при

10 мл и больше получаются значительный экзофтальм, резкое ограничение подвижности глаза, значительная отечность клетчат­ки и обязательная временная потеря зрения, а также, естествен­но, технические трудности при некоторых операциях.

Игла должна применяться прочная, так как в случае поломки ее в глазнице удаление обломка представляется значительно бо­лее трудным и серьезным вмешательством, чем при поломке иглы

в других частях челюстно-лкцевой области.

Мы не можем согласиться с советом многих офтальмологов — применять при глубоких глазничных обезболивающих инъекциях иглы длиною, равной глубине залегания целевого пункта, и по­гружатьих в глубь глазницы до соприкосновения муфты (конус иглы) с кожей в месте укола. Надо помнить правило о том, что при всякой обезболивающей инъекции, тем более глазничной, часть иглы должна оставаться снаружи, вне тканей.

Для предупреждения же случайного, а при глазничных про­водниковых обезболивающих инъекциях опасного, продвигания иглы в глазницу больше показанной для данной анестезии глу­бины мы фиксируем, как при других проводниковых анестезиях, намеченное расстояние на игле концом среднего пальца.

Рекомендуется при проводниковых обезболивающих инъек­циях через глазницу ориентироваться в направлении иглы при каждой анестезии по черепу.