Vii. анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового

Для успешного проведения инъекционной анестезии на лице необходимо точно разбираться в анатомии и топографической анатомии этой области.

Знание анатомии, топографо-анатомических отношений, ряда существующих анатомических деталей и их вариантов не только обеспечивает успешное применение местной анестезии в челюст-но-лицевой области, но делает понятными наблюдающиеся в клинике различные проявления этой анестезии.

В этой главе мы излагаем анатомию и топографическую ана­томию челюстей и смежных с ними костных анатомических об­разований, мышц лица (мимических и жевательных), сосуди­стых образований (кровеносных и лимфатических), а также тройничного и лицевого нервов.

ЧЕЛЮСТИ

Верхняя челюсть. Верхнечелюстная кость, maxilla (рис. 5 и 6), состоит из тела и отростков. В теле верхнечелюстной кости различают переднюю, лицевую поверхность, глазничную, обра­зующую нижнюю стенку глазницы, носовую, на которой имеется отверстие, ведущее внутрь тела верхней челюсти, в челюстную пазуху, и заднюю, подвисочную поверхность, являющуюся пе­редней стенкой подвисочной и крыло-небной ям. На верхней челюсти имеются четыре отростка: лобный, иначе называемый носовым, скуловой, альвеолярный, или зубной, и небный.

Для анестезии надо иметь в виду следующие анатомические детали. Передний край глазничной поверхности несколько при­поднят, резко граничит с лицевой поверхностью тела кости и об­разует с ней нижний глазничный край (см. рис. 6). Между зад-

ним краем глазничной поверхности верхней челюсти и нижним краем глазничной поверхности большого крыла основной кости образуется нижнеглазничная щель (рис. 7), через которую глаз­ница сообщается с крыло-небной ямкой медиально и с подви­сочной ямой латерально (см. рис. 7). На глазничной поверхности

всегда существует нижнеглазничная бороздка, начинающаяся у нижнеглазничной щели и идущая сагиттально вперед. Борозд­ка, не доходя до переднего, нижнеглазничного края, превра­щается в подглазничный канал, открывающийся на передней поверхности приблизительно на 0,5 см ниже нижнеглазничного края подглазничным отверстием (см. рис. 5 и 6). Вдоль нижне­глазничной бороздки и через одноименные канал и отверстие проходят подглазничный нерв и одноименные артерия и вены, а также лимфатические сосуды. На передней поверхности ниже

подглазничного отверстия находится собачья ямка, а на месте перехода этой поверхности в заднюю стенку находится скуло-альвеолярный гребень (см. рис. 6), начинающийся у первого большого коренного зуба. На задней, несколько выпуклой, по­верхности находится бугор, на котором имеется ряд отверстий— задние верхнелуночковые отверстия (см. рис. 6), через которые проникают в челюсть одноименные нервы и сосуды.Оба небных отростка вместе с горизонтальными пластинками обеих небных костей образуют твердое небо, на котором позади центральных резцов имеется резцовое отверстие (рис. 8) — место выхода рез­цового нерва, образую­щегося из носо-небного нерва, а на уровне край­него зуба находится с обеих сторон неба по большому небному отвер­стию (см. рис. 8), через которое выходит передний небный нерв вместе с со­ответствующим сосудом. Скуловой отросток верх­ней челюсти соединяется с верхнечелюстным отро­стком скуловой кости, а последняя своим височ­ным отростком соединяет­ся со скуловым отрост­ком височной кости, чем образуется скуловая дуга (см. рис. 5), находящаяся между височной и подвисочной ямами (см. рис. 7).

Как указывалось выше, верхняя челюсть своей верхней по­верхностью участвует в образовании глазницы, а своей задней поверхностью — в образовании крыло-небной и подвисочной ям. В глазницу через верхнюю глазничную щель вступает глазнич­ный нерв (1-я ветвь тройничного нерва), в крыло-небную ямку через круглое отверстие входит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва), а в подвисочную яму через овальное отвер­стие—нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва). Подробное изложение анатомии глазницы, крыло-небной ямки и подвисочной ямы приводится ниже в соответствующих раз­делах.

Стенки тела и альвеолярного отростка верхней челюсти срав­нительно тонки и пронизаны большим количеством небольших канальцев и отверстий. Наружная стенка альвеолярного отрост­ка тоньше небной, за исключением области 1-го и 2-го моляров, где, вследствие наличия "скуло-альвеолярного гребня, она толще небной.

Нижняя челюсть. В нижнечелюстной кости, mandibula (рис. 9), различают тело и две ветви. Тело имеет нижний и верхний (альвеолярный) края и состоит из двух пластинок ком­пактного вещества, лицевой (наружной) и язычной (внутрен­ней), между которыми находится губчатое вещество. Стенки тела и альвеолярного отростка значительно толще и несравнен­но беднее канальцами и отверстиями, чем верхняя челюсть. Бо­

лее тонкая часть тела соответствует области премоляров, более толстая — области моляров. Обе пластинки толще в нижнем от­деле, чем в верхнем, где лицевая переходит в переднюю, а зад­няя, язычная, в заднюю стенку альвеолярного отростка.

Ветвь нижней челюсти имеет две поверхности — латеральную и медиальную, два края — передний и задний и заканчивает­ся вверху двумя отростками — венечным и сочленовным (сус­тавным), отделенными один от другого полулунной вырезкой. Между задним краем ветви и нижним краем нижней челюсти

существует шероховатый с обеих сторон угол нижней челюсти (см. рис. 9).

Для анестезии важны следующие анатомические образова­ния. На внутренней (медиальной) поверхности ветви нижней челюсти, приблизительно на ее середине, на уровне жеватель­ной поверхности нижних моляров, находится нижнечелюстное отверстие (см. рис. 9). Оно ведет в нижнечелюстной канал, от­крывающийся на передней поверхности тела на уровне прибли­зительно второго премоляра подбородочным отверстием (см. рис. 9). Через нижнечелюстное отверстие вступает в одноимен­ный канал нижнелуночковый нерв, от которого через подборо­дочный канал и одноименное отверстие отходит наружу подбо­родочный нерв. Впереди нижнечелюстного отверстия имеется язычок нижней челюсти. Над отверстием тянется слегка косо назад бороздка нижней челюсти. Несколько выше и впереди от язычка расположено возвышение нижней челюсти, torus rnandi-bulae. В области перехода переднего края ветви в тело челюсти, позади третьего моляра, находится позадимолярный треуголь­ник (см. рис. 9), между сторонами которого существует тре­угольная ямка (более подробное изложение анатомии передне­го края приводится ниже, в соответствующем разделе). Вну­тренняя сторона позадимолярного треугольника является местом укола внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Нижний край нижней челюсти впереди угла ее — место укола внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии и анесте­зии у овального отверстия нижнечелюстным путем (см. соотв. разделы). Путь через полулунную вырезку ведет в крыло-небную ямку, к верхнечелюстному нерву, выходящему через круглое отверстие, и в подвисочную яму, к нижнечелюстному нерву, вы­ходящему из овального отверстия.

МЫШЦЫ ЛИЦА

По локализации мышц лица часто ориентируются в место­нахождении пункта вкола иглы и целевого пункта проводнико­вых анестезий в челюстно-лицевой области.

Снаружи лицевого скелета находится очень много мышц, по преимуществу мимических, особенно в области верхней челюсти.

В верхнем отделе лица проходят лобная мышца, m. frontalis, круговая мышца глаза, т. orbicularis oculi, и находящаяся на переносице мышца гордецов, т. procerus (рис. 10, 11 и 12). В области верхней челюсти прикрепляются следующие мышцы:

над корнями верхних резцов — носовая мышца, m. nasalis; над клыком — квадратная мышца верхней губы, m. quadratus labii superioris, с ее головками (угловая головка, caput angulare, на- ' ходится медиально от клыка, нижнеглазничная головка, caput infraorbitale, расположена латерально от клыка, в области со­бачьей ямки, скуловая головка, caput zygomaticum — близко

к скуловой кости); на уровне верхушек корня клыка и корня (корней) первого премоляра находятся собачья, m. caninus, и носовая мышцы; в области моляров проходит щечная мышца, m. buccinatorius (см. рис. 10, 11 и 12).

Область нижней челюсти сравнительно менее богата мими­ческими мышцами. В пределах центральных резцов и клыка на­ходятся небольшая мышца — подбородочная, m. mentalis, не­

сколько латеральное от нее — резцовая мышца нижней губы, m. incisivus labii inferioris, и еще латеральнее — треугольная мышца рта, m. triangularis oris, а в области корней нижних мо­ляров простираются поверхностно — платизма, m. platysma, за нею глубже—щечная мышца (см. рис. 10, 11, 12 и 13). В об­ласти ветви нижней челюсти и частично крайних двух моляров проходит мощная мышца — массетер.

Изнутри нижней челюсти прикрепляются преимущественно жевательные мышцы. В переднем отделе прикрепляются жева­тельные мышцы, опускающие нижнюю челюсть,— подбородочно-язычная, genioglossus, подбородочно-подъязычная, geniohyoi-deus (немного ниже первой), и. двубрюшная мышца, m. diga-stricus (несколько ниже второй),- в среднем отделе, вдоль зубной части челюсти, главным образом моляров, находится

9Б

челюстпо-подъязычная, m. mylohyoideus, а в области ветви ниж­ней челюсти прикрепляются мышцы, поднимающие нижнюю че­люсть, как внутренняя крыловидная мышца, m. pterygoideus in-ternus, прикрепляющаяся к внутренней шероховатости угла ниж­ней челюсти, и височная мышца, m. temporalis, прикрепляющая­ся к венечному отростку с обеих его сторон, а также наружная крыловидная мышца, m. pterygoideus externus, выдвигающая

нижнюю челюсть вперед, и щечная мышца, оттягивающая угол рта назад (см. рис. 13, 14).

Поскольку знание расположения мышц, прикрепляющихся к ветви нижней челюсти, играет большую роль в успешном про­ведении проводниковой анестезии на челюстях, следует несколь­ко более подробно остановиться на их описании.

Массетер (рис. 15) поверхностным своим слоем прикрепляет­ся сухожилием к нижнему краю скуловой кости, а глубоким — ко внутренней поверхности скуловой дуги, вплетаясь своими во-

локнами в глубокую фасцию височной мышцы, и подвижно при­крепляется к наружной поверхности угла нижней челюсти (tuberositas masseterica).

Височная мышца (рис. 16) начинается на чешуе височной кости и распадается на передние пучки, идущие наклонно вперед, средние, имеющие вертикальное направление, и задние, направ­ляющиеся горизонтально. Указанные пучки сходятся внизу и об­разуют общее сухожилие, идущее позади скуловой дуги и при­крепляющееся к венечному отростку нижней челюсти.

Внутренняя крыловидная мышца (рис. 17), начинающаяся у внутренней поверхности наружной пластинки крыловидного от­ростка, в ямке крыловидного отростка, и у нижней поверхности пирамидального отростка небной кости, прикрепляется к шерохо­ватости с внутренней стороны угла нижней челюсти (tuberositas pterygoid.ea).

Наружная крыловиднаямышца (см. рис. 17) начинается дву­мя головками, из которых верхняя, меньшая,— на подвисочной поверхности большого крыла основной кости и на подвисочном гребне, а нижняя, большая,— на наружной поверхности наруж­ной пластинки крыловидного отростка. Оба пучка объединяются внизу в общее сухожилие, которое прикрепляется к суставному отростку нижней челюсти и к суставной капсуле.

Щечная мышца, m. buccinator (см. рис. 14), начинается на крыло-челюстном шве — raphe pterygomandibularis, на наружной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти в области двух верхних моляров, а также от щечного гребня нижней челю-

7 6Z4 97

сти — crista buccinatoria mandibulae, s. crista temporalis mandi-bulae. Отсюда она идет к углу рта, где ее волокна перекрещи­ваются. Щечная мышца посередине прободается стеновым про­током, а снаружи, ближе к заднему отделу, на мышце лежит жи­ровой комок Биша.

Для анестезии глазничного нерва и его ветвей, а также для крыло-небной анестезии глазничным путем и анестезии у оваль­ного отверстия глазничным путем следует иметь в виду не толь­

ко наличие мимических мышц, как лобная мышца, начинающая­ся на galea aponeurotica и прикрепляющаяся к коже бровей и медиальным отрезкам верхних отделов круговой мышцы глаза, и сама круговая мышца глаза, но и наличие мышц, находящихся в самой глазнице: три пары мышц (четыре прямых и две косых), приводящих в движение глазное яблоко, и подниматель верхнего века (см. рис. 10) (рис. 18).

Все они, за исключением нижней косой, начинаются у вер­шины глазницы от сухожильного кольца, разделяющего верхнюю глазничную щель на две части.

Пять мышц начинаются от стенки глазницы по краям зри­тельного отверстия; четыре прямых мышцы (mm. recti) прикреп­ляются к глазному яблоку впереди экватора по четырем сторонам глаза (верхняя, нижняя, наружная, или латеральная, и внут­ренняя, или медиальная) (см. рис. 18); верхняя и нижняя пря­мые мышцы (mm. recti superior et inferior) вращают глазное яблоко вокруг горизонтальной поперечной оси; латеральная и ме­диальная прямые мышцы (mm. recti lateralis et medialis) — во­круг вертикальной оси — внутрь и наружу.

Пятая мышца (верхняя косая — m. obliqus superior) идет от края зрительного отверстия вдоль внутренней стенки глазницы»

затем у внутреннего угла глазницы загибается наружу, где мыш­ца, проходя через сухожильное кольцо, как через блок, прикреп­ляется к верхней поверхности глазного яблока; при сокращении мышца вращает глазное яблоко вокруг продольной горизонталь­ной оси.

Шестая мышца (нижняя косая — m. obliqus inferior) распо­ложена почти перпендикулярно к оси глаза; при сокращении она вращает глазное яблоко вокруг продольной горизонтальной оси в противоположном первому направлении.

Путем сочетания сокращений этих мышц делаются возможным и вращения глазного яблока в лю­бом направлении.

Наружная прямая мышца ин-нервируется отводящим нервом, верхняя косая — блоковым, ос­тальные — глазодвигательным.

От внутренней поверхности глазницы у края зрительного от­верстия непосредственно над ме­стом прикрепления верхней пря­мой мышцы прикрепляется мыш­ца, поднимающая верхнее веко. Эта мышца идет вдоль верхней стенки глазницы и прикрепляется к основанию верхнего века.

По наружному краю глазницы имеется уже упомянутая круговая мышца глаза, смыкающая веки.

Между описанными здесь мышцами лица или между ними

и прилежащими к ним тканями находится рыхлая соединительная ткань с содержащимся в ней во многих местах значительным ко­личеством жировой клетчатки, окружающей соответствующие нервы и сосуды.

Жировая клетчатка находится по ходу направления иглы при местной инъекционной анестезии в челюстно-лицевой области, главным образом, в целевом пункте проводниковых анестезий этой области в таких местах: поверх передней носовой ости, spina na-salis anterior, в собачьей ямке, в области бугра верхней челюсти, над поверхностью неба (особенно много у небного отверстия), вблизи подбородочного отверстия, в крыловидно-челюстном про­странстве, spatium pterygomandibula.re, в крыло-небной и подви­сочных ямках, а также в глазнице, в свободных местах между глазным яблоком и стенками глазницы, особенно много позади глазного яблока. Между жировой клетчаткой и глазным яблоком имеется соединительнотканный листок, окружающий яблоко и на­зываемый теноновой сумкой.

7* 99

При наших проводниковых обезболивающих инъекциях мы стремимся проникнуть иглой в места расположения жировой клет­чатки, где она окружает подлежащие обезболиванию отрезки так называемых целевых нервов. В этих жировых скоплениях нахо­дятся соответствующие нервам сосуды, которые так же, как и нервы, должны быть пощажены при обезболивающих инъекциях, особенно проводниковых, осуществляемых в области залегания более крупных сосудов, чем находящиеся в местах, где обычно проводится инфильтрационная анестезия.

Вот почему врач, проводящий обезболивающие инъекции на лице, особенно проводниковые, должен быть хорошо знакомым с анатомией сосудистых образований этой области.