Ранение сосуда и нерва

Ранение сосуда. Ротовая и приротовая области очень бо­гаты сосудами и ранения их при обезболивающей инъекции в этих областях наблюдаются нередко. Сосуд от ранения его инъекционной иглой с -гладким и острым концом не особенно страдает; наблюдающееся при этом небольшое кровотечение из места укола быстро останавливается от кратковременного прижатия или даже без него. Часто возникающая на этой почве гематома при отсутствии инфекции обычно бесследно рассасывается в течение нескольких дней. Но при ранении инъекционной иглой более или менее значительного сосуда мо­гут наступить другие, более серьезные осложнения.

1. Обезболивающий раствор может попасть в раненый со­суд. Ранее считалось, что при этом может быстро и резко про­явиться общее вредное влияние ядовитого обезболивающего вещества на организм, так как оно попадает непосредственно в ток крови и ядовитость препарата увеличивается. При попа­дании обезболивающего раствора в ток крови не будет, ко­нечно, нужной анестезии.

В последнее время многими авторами доказано, что внутри-сосудистое введение слабого раствора новокаина (0.25, 0,5%) при отсутствии идиосинкразии к этому препарату безопасно.

Так, Б А Петров и В. И. Дорофеев (1953) указывают, что можно удивляться тому, что при таком большом эксперимен­тальном опыте с внутрисосудистым введением новокаина, когда применение этого препарата для анестезии в течение свыше 45 лет имело неограниченные возможности в хирурги­ческой практике, до сих пор внутривенное введение новокаина с целью общего воздействия не находило применения. Указан­ные авторы видят объяснение этого обстоятельства лишь в одном: практические хирурги из поколения в поколение воспи­тывались на том, что введение новокаина в общий ток крови опасно и что при производстве местной инфильтрационной ане­стезии следует всеми мерами избегать попадания иглы в ствол вены.

Как указывалось выше, в настоящее время новокаин широ­ко применяется не только для обезболивания при хирургиче­ских вмешательствах, но и при лечении ряда заболеваний, в первую очередь воспалительных и дистрофических.

Современные данные свидетельствуют, что новокаиниза-цией как лечебным методом успешно пользуются не только в в виде блокады нервных проводников и кожных рецепторов,

26 674 401

но и в виде внутривенного и внутримышечного введения пре­парата.

Как указывают Аничков и Беленький, весьма вероятно, что терапевтическое действие новокаина при внутривенном его введении в известной мере связано с ослаблением интраре-цепторных рефлексов, поддерживающих патологический про­цесс

Все же нужно сказать, что при местной инъекционной но вокаиновой анестезии надо остерегаться попадания инъекцион­ной иглы в кровеносный сосуд, особенно при осуществлении проводниковой анестезии Дело в том, что введение новокаина в сосуд, в частности в вену, безопасно только при слабой кон­центрации раствора (0,25—0,5%), весьма медленном его вве­дении, причем сравнительно незначительного количества рас­твора

При инфильтрационной анестезии применяется, правда, сравнительно слабый раствор новокаина (0,5—1%), но часто в значительном количестве Местное обезболивание наступит и при случайном попадании раствора в сосуд, так как при этой анестезии делается много уколов и, кроме случайной внутри-сосудистой инъекции, бывает несколько инъекций внесосуди-стых, в результате которых омываются раствором заложенные в операционном поле нервы и оно обезболивается

При проводниковой анестезии, при которой применяется 2% раствор новокаина, попадание этого раствора в сосуд бо­лее опасно Случайное введение раствора новокаина в сосуд не дает соответствующего обезболивания, так как при провод­никовой анестезии делается только одна инъекция, посред­ством которой в результате прерывания проводимости опреде­ленного нерва должна обезболиться иннервируемая им подле­жащая операции область

Избегать попадания иглы в сосуд при местной инъекцион­ной анестезии следует еще и вследствие того, что при внутри-сосудистой обезболивающей инъекции в ток крови попадает не только новокаин, но и содержащийся в этом же растворе адре­налин

Как указывалось выше, адреналин при внутрисосудистом его введении в 40 раз более токсичен, чем при подкожном. Надо еще иметь в виду то, что адреналин при его внутрисосу­дистом введении вместе с новокаином значительно повышает токсичность последнего

2. При связанных с обезболивающими инъекциями ране­ниях сосудов нередко возникают гематомы Поверхностные ге­матомы встречаются не только при проводниковой, но и при инфильтрационной анестезии Наиболее часто они появляются при бугорной, подглазничной и подбородочной перифериче­ских проводниковых анестезиях Гематомы от ранения незна­чительных сосудов обычно безобидны, если только они не

инфицированы Кровь в области гематомы свертывается, и плазма постепенно всасывается Кровяной пигмент, подвер­гаясь изменениям, рассасывается значительно медленнее, не­редко придавая окружающим тканям зеленовато-голубую окраску от гемосидерина Иногда гематомы и последующая окраска кожи распространяются на большое расстояниеОнимогут, например, опуститься из области подбородочного отвер­стия вдоль шеи далеко на грудь

3 При ранении крупного со­суда и все усиливающемся кро­воизлиянии часто, кроме появ­ления припухлости лица (рис 177), пугающей больных и вра­чей, возникает давление на ближайшие ткани и органы. Это особенно опасно для глаза, когда, например, ранены поза-дичелюстные сосуды, находя­щиеся в подвисочной яме и крыло-небной ямке (ветви вну­тренней челюстной артерии), что может произойти при обез­боливающих инъекциях у буг­ра верхней челюсти, особенно часто при внутриротовых, а также поперечных путях кры­ло-небной анестезии и анесте­зии у овального отверстия. Естественно, что кровоизлия­ние в глазницу в результате ранения того или другого круп­ного сосуда ее при глазничных путях проводникового обезбо­ливания глазничного, верхнече­люстного или нижнечелюстно­го нервов еще более опасно

для глаза Поэтому меры профилактики ранения сосудов при этих путях должны быть особенно строго соблюдаемы

Значительную неприятность представляет ранение клино-виднонебной артерии, находящейся в крыло-небной ямке, ко­торое может произойти при крыло-небной анестезии бугорным и подскуло-крыловидным путями Возникшая в крыло небной ямке гематома в результате сильного давления ее на находя­щиеся в этой ямке нервы (верхнечелюстной нерв и его ветви) вызывает сильные невралгические боли

Значительное кровоизлияние обычно возникает в результа­те ранения глубоко лежащих передней и задней глубоких ви-

26* 40Э

сочных артерий (см. рис. 19), что может произойти при непра­вильной методике крыло-небной анестезии и анестезии у овального отверстия надскуловыми путями.

Значительную опасность представляет ранение артерии средней мозговой оболочки и внутренней сонной артерии, ко­торое может иметь место при неправильной технике подскуло-вого пути анестезии у овального отверстия.

При подскуловых и надскуловых путях анестезии у оваль­ного отверстия, особенно когда место укола взято не точно по середине нашей опознавательной линии, а ближе к козелку уха, как советуют некоторые авторы, может легко раниться по­верхностно лежащий крупный сосуд — поверхностная височная артерия и ее ветви (см. рис. 19).

При внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии подчелюстным путем и при анестезии у овального отверстия нижнечелюстным путем может при определении места укола на нижнем крае нижней челюсти больше чем на 1,5—2 см от заднего края ветви легко прокалываться наружная челюстная артерия, огибающая нижний край нижней челюсти непосред­ственно впереди переднего края массетера.

4. Если при обезболивающей инъекции, связанной с ране­нием сосуда, случайно в результате инфицирования инстру­мента (иглы, шприца) и обезболивающей жидкости, а также при недостаточно стерильной подготовке рук врача и опера­ционного поля была внесена в сосуд инфекция, то, с одной стороны, возникает опасность проникновения ее непосредствен­но в ток крови, а с другой — проникшая инфекция может инфицировать возникшую при ранении сосуда гематому.

Следует особенно остерегаться внесения инфекции в кры-ловидное венозное сплетение вследствие интимной его связи с венозными образованиями мозга.

В этом отношении также опасно внесение инфекции в ли­цевые вены и другие лицевые венозные сплетения, так как они через свои ветви (угловая, верхняя глазничная и нижняя глаз­ничная) и через венозное крыловидное сплетение сообщаются с головным мозгом, собирая венозную кровь из его синусов либо непосредственно, либо через различные каналы черепных костей (emissaria).

В разделе «Кровоснабжение лица» подробно изложено раз­ветвление артерий и вен лица и приведены соответствующие рисунки (см. рис. 19 и 20), иллюстрирующие локализацию и направление лицевых артерий и вен а также крыловидного ве­нозного сплетения, пункты соединения обеих лицевых вен меж­ду собою, с крыловидным сплетением и их интимную связь с мозговыми синусами.

Профилактика ранений сосудов. 1. Врачу, оперирующе­му в челюстно-лицевой области, в частности стоматологу, необходимо знать и понимать топографическую анатомию этой

области, особенно сосудов (см. раздел «Кровоснабжение лица» и рисунки 19 и 20).

2. Надо овладеть точной техникой инъекционной анестезии, главным образом, проводниковой. Это значит точно опреде­лять место укола и место целевого пункта; направлять отвер­стие иглы в сторону кости; всегда, независимо от стороны, где делается анестезия, инъекцию производить правой рукой; дер­жаться, где можно, непосредственно у кости; не углубляться больше, чем следует, и не отклоняться от правильного для дан­ной обезболивающей инъекции направления и т. д.

3. Обязательно проверять у места целевого пункта перед выпусканием главного запаса обезболивающего раствора, не ра­нен ли сосуд (для проверки и во избежание введения обезбо­ливающего раствора в просвет сосуда поршень шприца немно­го вытягивается на себя; если ранен сосуд, то в шприце по­явится кровь).

4. Слишком легкое и свободное, без всякого сопротивле­ния, выхождение обезболивающего раствора из шприца ука­зывает на возможное ранение сосуда и поступление обезболи­вающего раствора непосредственно в ток крови. В этих слу­чаях необходимо немедленно прервать инъекцию и отвести иглу на некоторое расстояние и лишь после этого вводить рас­твор.

5 Надо помнить о необходимости выпускать обезболиваю­щий раствор медленно и с промежутками, чтобы иметь боль­шую возможность следить за ходом обезболивающей инъек­ции и ее влиянием на больного с тем, чтобы вовремя, при надобности, прервать ее или исправить допущенную ошибку.

Резкое и быстрое побледнение лица, сопровождаемое та­ким же быстрым появлением общей слабости, головной боли, часто отдающей в затылок, обычно свидетельствуют о ранении сосуда и поступлении обезболивающей жидкости, содержащей адреналин, в сосуд¹.

В этих случаях немедленно прекращают впрыскивание и в зависимости от состояния больного либо совсем удаляют иглу и оказывают больному соответствующую помощь (горизон­тальное положение, распускание стесняющей одежды, обеспе­чение притока свежего воздуха, вдыхание нашатырного спир­та, сердечные средства и др.), либо, при хорошем состоянии больного, иглы не удаляют, выжидают некоторое время, а за­тем после предварительного выдвигания иглы вперед на 2— 3 мм продолжают впрыскивание обезболивающего раствора.

6. Тщательно соблюдать при инъекционной анестезии пра­вила асептики.

' Побледнение учасгков кожи лица может наступить и при ранении со­суда и попадании в него обезболивающей жидкости, не содержащей адре­налина.

7. При обезболивающих инъекциях, в частности проводни­ковых, особенно базальных, следует для предупреждения ра­нения сосудов и возникновения кровоизлияний по всему ходу иглы, особенно при приближении к целевому пункту, где обыч­но рядом с целевым нервом находятся крупные сосуды, слегка нажимать на поршень и предпосылать некоторое количество обезболивающего раствора и инъекцию, повторяем, произво­дить медленно.

8. Во избежание введения раствора в сосуд надо помнить следующее: при обезболивающих инъекциях, тем более обиль­ных, выпускать раствор только во время продвигания иглы либо вглубь, по направлению к целевому пункту, либо нару­жу, когда она выводится из тканей (при прекращении движе­ния иглы впрыскивание не производить), а у целевого пунк­та — только после убеждения в нахождении конца иглы вне сосуда.

9. Обязательно следует пользоваться, как указывалось выше (см. главу «Условия, необходимые при применении мест-, ного инъекционного обезболивания, в частности проводнико­вого», стр. 126), инъекционными иглами с гладким, острым и ко­ротко скошенным концом.

Терапия при ранениях сосудов. Кровотечение из места уко­ла легко останавливается прижатием места укола.

Быстро нарастающая при большом кровоизлиянии припух­лость и прогрессирующее давление отечности на окружающие ткани требуют сильного противодавления рукой для сдавли-вания раненного в глубине тканей сосуда и остановки крово­излияния из него. В случаях, явно угрожающих глазу, показа­но быстро приступить к предстоящей операции и к разрезам в области, которой угрожает отечность, для ослабления расту­щего давления.

При гематомах первые 2—3 дня показаны покой и холод или сухая ватная повязка, в дальнейшем — согревающие ком­прессы, грелки (не слишком горячие).

Для предупреждения ишрицирования и нагноения гематом, особенно глубоких, следует при их возникновении профилак­тически назначать внутримышечное введение пенициллина (2 раза в сутки по 250000—300000 ЕД или 3 раза в сутки по 200 000 ЕД) на протяжении трех дней. Можно назначить прием биомицина или тетрациклина (1—2 таблетки 4 раза в день через Vz часа после еды) тоже на протяжении трех дней.

Боли от сдавления гематомой прилежащих нервов успока­ивают приемом бромидов, антиневралгических средств, а при необходимости—наркотическими средствами (см. след. раз­дел).

Осложнения от попадания при ранении сосуда инфекции лечат в зависимости от возникновения местных или общих

явлений и их тяжести (см. ниже раздел «Терапия воспалитель­ных осложнений инъекционной анестезии»).

Ранение нерва. Инъекционной иглой можно ранить как те нервы, которые мы собираемся обезболивать данной инъек­цией (мы их называем целевыми), так и смежные, лежащие

более или менее близко к целевым.

Из смежных нервов можно ранить при анестезии у круг­лого отверстия, тем более при анестезии глазничного нерва, отводящий и другие дви­гательные нервы глазни­цы, а также, грубо нару­шив методические прави­ла, зрительный нерв, а при нижнечелюстной про­водниковой анестезии — лицевой нерв и т. д.

Легкое ранение ветвей лицевого нерва нередко ведет к кратковременным парезам, а при резкой травме нерва или при присоединении инфек­ции — к длительному па­раличу.

У больной К., 50 лет, для обезболивания удаления пра­вого верхнего второго моляра в одной из поликлиник города были произведены правосторон­няя внутриротовая анестезия у бугра верхней челюсти (бугор-ная проводниковая анестезия) и небная проводниковая ане­стезия. Через 3—4 минуты после указанных проводнико­вых анестезий возник паралич мышц лица справа, стойко державшийся на протяжении двух месяцев (рис. 178). Не­вропатолог явлений инсульта не обнаружил.

Более возможно ранение так называемых целевых нервов.

При ранении ветвей тройничного нерва возможны временные парестезии и невралгии, держащиеся от нескольких дней до нескольких месяцев. Раздражение ветвей тройничного нерва мо­жет иногда распространиться на лицевой и симпатические нервы.

Доказано, что обмен волокнами между двигательным и чувствительным нервами иногда может быть столь тесным, что раздражение периферического отрезка перерезанного двига­тельного нерва может дать сенсорный эффект и, наоборот, раздражение чувствительного нерва — двигательный эффект.

Ранение нерва инъекционной иглой во время обезболива­ющей инъекции нередко вызывает, как нами уже указывалось, и общие болезненные явления.

В отношении последствий от ранения нерва большую роль играет состояние конца иглы. Гладкий конец иглы дает легкое ранение нерва, заживающее скоро и без всяких вредных по­следствий для организма и инъицируемых тканей. Негладкий I. же, изогнутый или очень ту­пой конец иглы наносит нер­ву рваную рану и на этой почве часто возникают дли­тельные осложнения.

У больного Д. (рис. 179), 40 лет, для обезболивания уда­ления первого левого нижнего моляра в районной поликлинике в 2 часа дня была произведена левосторонняя внутриротовая ниж­нечелюстная обезболивающая инъ­екция. Зуб был удален пол­ностью безболезненно. Однако явления парестезии на нижней губе и на языке, а также в об­ласти подбородка и самой ниж­ней челюсти держались до вече­ра. Вечером того же дня появи­лись невралгические боли во всей левой половине лица и стал труд­но раскрываться рот. Больной не спал всю ночь. Противоневралги-ческие средства не принесли об­легчения. На следующий день присоединились головные боли и общая слабость. Невралгические боли лица, головные боли и за­трудненность раскрывания рта держались долго. Лишь по исте­чении месяца в результате при­нятых лечебных мероприятий об­щего и местного характера (см. в конце раздела «Терапия») бо­лезненные явления были ликвиди­рованы.

Описаны тяжелые случаи повреждений язычного нер­ва во время внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии. Больные долго страдали парестезиями, невралгическими болями, отечностью, тугоподвижностью и сильной обложенностью

языка, неприятным запахом изо рта, значительным расстройством вкуса и речи и т. п.

При повреждении нижнелуночкового нерва могут насту­пить явления парестезии и невралгии в области всей полови­ны нижней челюсти и в особенности половины нижней губы

и мягких тканей подбородка с соответствующей стороны. Эти явления могут держаться очень долго.

Мы наблюдали больных, направленных к нам по поводу их страданий парестезией и невралгией лица после неудач­ной нижнечелюстной проводниковой анестезии в результате по­вреждения как нижнелуночкового, так и язычного нерва. Боль­ные часто в подобных случаях волнуются, теряют надежду на исцеление, нервничают, сильно преувеличивают свои страда­ния, подозревают у себя самые страшные заболевания до рака включительно.

Надо отметить, что у наблюдавшихся нами больных с по­добными осложнениями после нижнечелюстной проводниковой анестезии обезболивающая инъекция, как правило, проводи­лась внутриротовым путем.

Фишер описывает случай, когда у больной после нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции не только осталась парестезия половины нижней челюсти и нижней губы, но скоро наступило «занемение» соответствующей руки и даже ноги. У больной держалась повышенная температура, появились головные боли, и «она очень страдала как физиче­ски, так и психически».

Под нашим наблюдением были также больные, которые очень страдали в связи с ранением у них при проводниковой анестезии ветвей тройничного, лицевого или другого нервов лица. Страдания выражались в болезненных явлениях не толь­ко со стороны пораженного нерва и смежных нервов лица (па­рестезия, гипестезия, невралгия, парез, паралич, расстройства вкуса, зрения, слуха), но и отдаленных областей (головные боли, головокружение, сердечные и желудочные расстройства, общая слабость, боли и чувство онемения в конечностях и т. д.). Часто указанные невралгические явления сопровожда­лись затрудненностью раскрывания рта.

Существует не только интимная связь между нервами че-люстно-лицевой области (n. trigeminus, п. facialis, п. glosso-phryngeus, n. hypoglossus), вследствие чего поражение одного из них может повлечь за собой изменения со стороны других, но и связь между этими нервами и другими черепными нерва­ми, которая осуществляется преимущественно посредством. анастомозов блуждающего нерва и симпатического нерва лица.

Поражение ветвей тройничного нерва, в особенности тре­тьей- ветви, иннервирующей, как известно, все жевательные мышцы и часть вспомогательных, а также поражение ветвей лицевого нерва, причем последний может быть поражен как непосредственно, так и непрямым путем, может обусловливать временное нарушение функции соответствующих мышц, веду­щее к парезу, параличу, тризму и деформации лица.

Повреждение нерва со всеми описанными последствиями может наступить не только от ранения его иглой (особенно с

негладким концом), но и от пропитывания его недоброкаче­ственным обезболивающим раствором, а также в результате давления на нерв возникшего вблизи него кровоизлияния.

Различия в клинической картине последствий повреждения нерва у отдельных лиц объясняются характером ранения и степенью чувствительности больного к травме и инфекции, а также степенью интоксикации и инфекции как всего организма, так и данного нерва.

Нестойкие, быстро проходящие парезы ветвей лицевого нерва встречаются нередко при местных инъекционных ане­стезиях, в частности проводниковых, в челюстно-лицевой об­ласти. Они возникают в результате попадания обезболиваю­щего раствора как непосредственно на ветви лицевого, так и тройничного нерва, анастомозирующие с первыми.

Указанные парезы могут наступать сейчас же после анесте­зии или через 5—10 минут, а иногда даже через 30—40 минут.

Нередко, как указывалось выше, наступает парез лица и в результате пропитывания обезболивающим раствором тех или других мимических мышц и воздействия его на соответствую­щие веточки лицевого нерва.

Ниже мы приводим клиническую картину парезов лица, возникающих при той или другой проводниковой анестезии и анатомическое их обоснование.

1. При бугорной проводниковой анестезии парез наступает, если обезболивающий раствор попадает либо непосредственно на скуловые ветви лицевого нерва, либо на скудо-лицевую ветвь скулового нерва или основно-небный узел, анастомозиру­ющие с ветвями лицевого нерва. Клиническая картина: ча­стичный парез лица в области лба, глаза, носа и угла рта.

2. При подглазничной проводниковой анестезии парез насту­пает, если обезболивающий раствор либо попадает непосред­ственно на нервные окончания ветвей лицевого нерва — скуло­вых и щечных, либо воздействует на эти ветви через анастомозы с подглазничным нервом. Клиническая картина: частичный па­рез лица в области лба, глаза, носа, верхней губы и угла рта.

3. При нижнечелюстной проводниковой анестезии парез на­ступает, если обезболивающий раствор попадает на следующие ветви лицевого нерва и вызывает соответствующую клиническую картину:

а) если раствор попадает на ветвь лицевого нерва — бара­банную струну, анастомозирующую с язычным нервом. Клини­ческая картина: полный односторонний парез лица;

б) если раствор попадает на ушно-височный нерв и через посредство его анастомозов с лицевым нервом вызывает парез ветвей этого нерва — височных и скуловых. Клиническая кар­тина: парез области лба, виска, уха и нередко глаза, а также поражение околоушной железы;

в) если раствор попадает на щечный нерв и через посред-

ство анастомоза его с щечными ветвями лицевого нерва вызы­вает их парез. Клиническая картина: паралич в области виска, щеки и угла рта;

4) при подбородочной проводниковой анестезии парез на­ступает, когда обезболивающий раствор либо попадает непо­средственно на нервные окончания краевой ветви нижней че­люсти, ramus marginalis mandibulae, лицевого нерва, либо в результате попадания на анастомоз между подбородочным нервом и указанной ветвью. Клиническая картина: парез ниж­ней губы и подбородка;

5) при крыло-небной анестезии парез лица возникает либо в результате попадания обезболивающего раствора непосред­ственно на нервные окончания ветвей лицевого нерва (височно-лицевые, гг. temparofaciales), либо от воздействия раствора на лицевой нерв через анастомозы его с основно-небным узлом — скуловую ветвь лицевого нерва и поверхностный большой каме­нистый нерв Клиническая картина: парез половины лица в об­ласти лба, щеки и угла рта;

6) при анестезии у овального отверстия парез лица возни­кает либо в результате попадания обезболивающего раствора непосредственно на ствол лицевого нерва или на его ветви (барабанная струна, височные, скуловые и щечные ветви), либо вследствие воздействия раствора на лицевой нерв через анастомозы его с ушным узлом и с нижнечелюстным нервом. Клиническая картина: полный парез половины лица.

Профилактика ранений нерва. 1. От оператора требуется точное знание топографической анатомии челюстно-лицевой области и, в первую очередь, ветвей тройничного и смежных нервов (см. выше описание тройничного и лицевого нервов и рисунки к нему).

2. Нужно применять целесообразную и правильную тех­нику при всех проводниковых обезболивающих инъекциях, где возможно, держаться вплотную у кости, чтобы избежать повреждения смежных нервов, расположенных в окружающих мягких тканях.

При анестезии у круглого отверстия следует стараться по­падать иглой только в крыло-небную ямку и не подниматься при небном пути этой анестезии слишком высоко, до круглого отверстия (и тем более выше), а при внеротовых путях— бу-горном и глазничном — держать иглу в соприкосновении с костью и не переходить нижней глазничной щели.

О профилактике ранения нервов глазницы, в частности зрительного, при других глазничных инъекциях (анестезия у овального отверстия глазничным путем, латеральные — верх­няя и нижняя — и медиальная глазничные инъекции, а также гак называемая задняя глазничная инъекция) подробно гово­рится в соответствующих разделах.

При нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъ-

екции, во избежание повреждения смежных нервов, следует сохранять контакт иглы с костью как при внутриротовом пути, так и при внеротовом и углубляться при первом только на 15—20 мм, чтобы держаться в отдалении от лицевого нерва.

Во избежание же ранения целевых для данной анестезии нервов (язычного и нижнелуночкового) не следует сразу на­правляться (и попадать) на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти, как советуют некоторые авторы. Лучше сна­чала попасть на передний край ветви нижней челюсти, оттуда, плавно огибая внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника, перевести иглу на внутреннюю ее поверхность и постепенно по ней продвигаться, выпуская непрерывно по­немногу обезболивающий раствор. Следует твердо помнить о целесообразности периневральных обезболивающих инъекций.

3. Применять нужно только иглы с совершенно гладкими концами. Некоторые хирурги проверяют иглы перед обезболи­вающей инъекцией через лупу и при выявлении малейшей ше­роховатости конца бракуют иглу или оттачивают ее конец.

4. При обезболивающей инъекции необходимо соблюдать абсолютную стерильность. Занесение инфекции в случае ране­ния нерва очень отягчает осложнение.

5. Применение свежих изотонических и изотермических растворов имеет большое значение и для профилактики дан­ного осложнения.

6. Избегать ранения сосудов и не допускать образования кровоизлияний при обезболивающих инъекциях (см. выше раз­дел «Ранение сосудов»).

Терапия при ранениях нерва. При болях хорошо действуют болеутоляющие средства: аспирин, пирамидон, причем послед­ний хорошо комбинировать с дионином, а также с анальги­ном. Часто ''наступает улучшение от электризации и особенно от рентгенотерапии. От последней мы часто в упорных слу­чаях наблюдали весьма положительный эффект. Показаны и бромистые препараты. Необходимо также успокоить больного, так как все указанные осложнения временны.

При длительных послеинъекционных парестезиях, кроме электризации, с успехом применяют массаж.

При упорных невралгических болях, кроме болеутоляющих средств, применяют также физиотерапевтические процедуры:

гальванизацию, ионофорез, кварц, а также, как указывалось, рентгенотерапию.

Хорошо помогает лекарство в следующей прописи:

Rp Vitamini В, 0,03 Pyramidoni analgini aa 0,25 Dionini 0,015 Coff. n-b 0,05 M. f. pulv. D. t. d. № 12 S. по l порошку 2—3 раза в день.

В упорных и не поддающихся консервативному лечению слу­чаях невралгии приходится прибегать к алкоголизации больного

нерва.

В упорных случаях затрудненного раскрывания рта в ре­зультате повреждения нерва при обезболивающей инъекции, как при подобном осложнении вследствие повреждения соот­ветствующей мышцы, приходится иногда применять для рас­крывания рта, помимо разных клиньев и бельевых прищепков (см. раздел «Повреждение мышц»), также винтовой роторас-ширитель (см. рис. 176) ¹. Механотерапию следует комбиниро­вать с физиотерапией (диатермия, гальванизация, ионофорез, кварц и пр.) и с применением болеутоляющих средств (пира­мидон, анальгин и др.). Хороший болеутоляющий эффект дает дарсонвализация. Иногда, когда затрудненное раскрывание рта сопровождается сильными болями, приходится применять и наркотические средства. Взамен морфина и пантопона (омно-пона) мы успешно пользовались текодином (Thecodin) или промедолом (Promedol), дающими значительно менее выра­женные побочные действия. Текодин назначают в порошке внутрь в дозе 0,005—0,01 г 1—2 раза в день, причем действие наступает через 20—25 минут. Мы назначаем текодин вместе с небольшой дозой пирамидона (0,05—0,1), чем, по нашим на­блюдениям, усиливается болеутоляющий эффект и устраняют­ся явления тошноты, иногда наблюдающиеся при приемах этого препарата (Thecodin 0,01; Pyramidoni 0,05; Sacchari albi 0,3; D.t.d. № 6; S. По 1 порошку 2 раза в день). Промедол на­значается в порошках и таблетках по 0,025. (Promedoli 0,025;

Sacchari 0,2. M.f.p. D.t.d. № 6; S. По l порошку 2 раза

в день).

При осложнениях, связанных с повреждением сосудов и

нервов, как и при осложнениях в результате повреждения мышц (гематомы, боли, парезы лица, отечность, затрудненное раскрывание рта), тем более, когда эти явления сопровожда­ются повышением температуры, даже незначительным, хоро­ший профилактический и лечебный эффект дают антибиотики.

В некоторых случаях бывает успех от тканевой терапии. Обычно пользуются экстрактом из консервированной плацен­ты (Extractum placentae) — тканевой препарат, изготовленный по методу академика В. П. Филатова. Водный, слегка опалес-цирующий экстракт из консервированной на холоде плаценты содержит биогенные стимуляторы. Препарат вводится под

' Во избежание повреждения зубов и для смягчения травмирующего дей­ствия роторасширителя на пластинки его перед их введением между зубами больного надевают на них отрезки дренажной трубки, раскрывание рта производят медленно, слабыми поворотами винта и по получении первой возможности пластинки переносят в область наиболее прочных зубов — мо­ляров. Между сеансами раскрывания рта роторасширителем вставляют ме­жду зубами резиновые или обычные пробки.

кожу ежедневно или через день, взрослым по 1 мл, детям соот­ветственно по 0,1—0,5 мл. Курс лечения —25 инъекций. Нередко

боли исчезают уже после 5—6 инъекций, а иногда даже после 1—2 инъекций.

Мы также наблюдали лечебный эффект от подкожного вве­дения предложенного И. Ф. Сабанеевым плазмола. Плазмол (Plasmol) — препарат, получаемый из человеческой крови, не содержит белка, близкий к составу плазмы крови, представ­ляет собой жидкость, без цвета и запаха, слегка солоноватого вкуса, растворим в воде. Клинические испытания плазмола показали его лечебную эффективность при заболеваниях пери­ферической нервной системы (невралгии, радикулиты), харак­теризующихся болевым синдромом, и при ряде других заболе­ваний. Однократная доза — 1 мл подкожно ежедневно или че­рез день. Курс лечения — 10 инъекций. Нередко лечебный эффект наступает после 1—2 инъекций. Препарат противопо­казан при выраженной декомпенсации кровообращения, диф­фузном нефрите и туберкулезе легких. Препарат выпускается в ампулах по 1 мл (Plasmoli 1,0; D.t.d. № 6; S. Для подкожных инъекций).

При парезе лицевого нерва применяют указанные физио­терапевтические процедуры.

В упорных случаях периферического пареза или паралича лицевого нерва нередко лечебный эффект дают внутривенные вливания 40% глюкозы с витамином b].

Мы наблюдали хороший результат от указанного лечения

также и в некоторых случаях упорной невралгии ветвей трой­ничного нерва.

Внесение инфекции

При заболеваниях зубочелюстной области, особенно вос­палительных, вирулентность микрофлоры ротовой полости ча­сто весьма значительна, а организм ослаблен.

При воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы, особенно острых, невозможность принимать твердую пищу ве­дет к отсутствию самоочищения полости рта. Сопровождающие эти процессы боли, часто бессонница, отсутствие аппетита, ограничение приема полноценной пиши и, наконец, вредное влияние острого, а также хронического гнойно-воспалительно­го очага в челюстно-лицевой области на весь организм — все это вместе или каждое такое влияние в отдельности может сильно ослабить биологическую сопротивляемость больного. Внесение в его организм добавочной инфекции большой виру­лентности извне, в том числе со стороны ротовой полости, да еще путем глубокой инъекции, представляет всегда известную опасность, так как возбудитель инфекции вдавливается в тка­ни насильственно, а покровные ткани лишены возможности

проявить в полной мере свои защитные свойства. При инъек­ционной ране часто отсутствует кровотечение, способное вы­мывать и -обезвреживать попадающую микрофлору. При обез­боливающих инъекциях инфекция может быть занесена очень глубоко, в случае ранения сосуда — непосредственно в ток крови, а при ранении нерва — непосредственно в нерв.

Неудивительно поэтому, что внесение инфекции при обез­боливающей инъекции нередко вызывает тяжелое состояние больного до выраженного общего сепсиса включительно.

Следует отметить, что у наблюдавшихся нами больных с послеинъекционной инфекцией, особенно тяжелой, осложнение возникло после внутриротовых анестезий как инфильтрацион-ных, так и проводниковых, преимущественно же после внутри-ротовой нижнечелюстной (мандибулярной) анестезии (см. «Внесение инфекции при анестезии у нижнечелюстного отвер­стия», стр. 254).

Профилактика. 1. При обезболивающих инъекциях необхо­димо соблюдать строжайшую стерильность обезболивающего раствора, инструментария, рук оператора и операционного поля.

Речь идет не только о необходимости пользоваться сте­рильно приготовленными обезболивающим раствором и инстру­ментарием и не только о необходимости подготовить руки опе­ратора и операционное поле по всем правилам хирургии. Речь идет и о необходимости избегать инфицирования их во время проведения обезболивающей инъекции.

При пользовании одним, приготовленным для нескольких больных, обезболивающим раствором, что нередко бывает в амбулаторной практике, необходимо следить за тем, чтобы рас­твор оставался совершенно стерильным для каждого последу­ющего больного.

К ампулам надо проявлять максимальную осторожность. На их поверхности могут находиться возбудители инфекции и при спиливании горлышка напильником инфицированные ку­сочки стекла могут попасть в обезболивающий раствор и за­грязнить его.

Ампулы, если необходимо ими пользоваться, надо продер­жать в спирте минимум полчаса до употребления и горлышко сбивать обязательно стерильным предметом или стерилизо­ванным напильником. Некоторые кладут ампулы перед инъек­цией в йодную настойку.