ВРЕДНОЕ ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕННОГО ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РАСТВОРА НА ОРГАНИЗМ И НА ТКАНИ Общее вредное влияние

Максимальными дозами рассмотренных препаратов для ме­стной инъекционной анестезии являются для кокаина — 0,03, для новокаина—0,2', для совкаина—0,01, для дикаина— 0,015 и для адреналина—0,001. Но степень ядовитости каж­дого из компонентов, в частности алкалоидов, парализующих

' Как будет изложено ниже, на практике мы применяем дозу новокаина, в 2—3 раза превышающую указанную в Фармакопее, особенно тогда, когда пользуемся слабыми концентрациями раствора препарата

Как указывают С В Аничков и М Л. Беленький, общее количество новокаина, которое может быть введено при производстве анестезии, не должно превышать 0,5 г. Однако при инфильтрационной анестезии, когда пользуются слабыми растворами новокаина (0,25—0,5%), не представляет опасности введение значительно более высоких количеств новокаина — до 3 г.

нерв, зависит не только от дозы, но и от концентрации раство­ра яда, а также от состояния больного. Опыты на животных доказали, что, с одной стороны, для одного и того же живот­ного одинаковая доза обезболивающего препарата в слабой концентрации может быть не токсична, а в большей концен­трации — вызывает отравление и даже смерть; с другой сто­роны, одна и та же доза препарата в одинаковой концентра­ции для здоровых кроликов безвредна, а ослабленных разны­ми заболеваниями или голоданием отравляет и даже убивает. Описаны случаи смерти людей непосредственно вслед за инъекцией 2—3 капель 1% раствора кокаина; в то же время наблюдаются совершенно благоприятные исходы инъекции 10 и 20 мл 1% кокаина; известны случаи, правда весьма редкие, смерти от 2 мл 2% и даже 1% новокаина; в то же время ча­сто инъицируют 100,0 и 150,0 1% раствора новокаина без ка­ких бы то ни было плохих последствий.

Одна и та же доза обезболивающего средства в слабой кон­центрации при прочих равных условиях вредит человеку значи­тельно меньше, чем в высокой концентрации.

Целый ряд заболеваний, например сердечные, почечные, бо­лезни печени, диабет, неврастения, истерия, малокровие, исто­щение, туберкулез и многие другие способствуют повышению чувствительности к токсическому действию обезболивающего вещества.

Теперь для инъекционной анестезии избегают применять кокаин, как слишком сильный яд, а используют менее ядови­тые его заменители — новокаин, дикаин, совкаин ' и др. Из всех заменителей кокаина новокаин наименее ядовит. Его по­этому чаще и применяют для местной инъекционной анесте­зии. Однако никогда не следует забывать, что и новокаин яв­ляется ядом для организма.

Относительно того, какой из компонентов применяемого нами обезболивающего раствора более вреден для организма, существуюа- разные мнения. Одни авторы называют новокаин, другие — адреналин. Одни считают, что адреналин в приме­няемой для инъекционной анестезии дозе совершенно безвреден для организма в целом; другие — что новокаин в применяемой для обезболивающей инъекции дозе ничего плохого вызвать не может.

Надо сказать, что неблагоприятное влияние как одного, так и другого компонента различно у разных больных. Одних отравляет небольшая доза новокаина, других — небольшая доза адреналина, третьих — и то и другое.

Вредное влияние адреналина больше сказывается при симпатикотонии, кардиосклерозе, артериосклерозе, высоком

' Дикаин и совкаин, как известно, не менее ядовиты, чем кокаин, но они обладают хорошим обезболивающим действием и при значительно более слабых концентрациях, чем кокаин.

кровяном давлении, беременности, менструации, сахарном диабе­те и т. д. Само собою разумеется, что кокаин (а также его за­менители) и адреналин непереносимы при идиосинкразии к этим препаратам.

Большую роль играет состояние больного во время анесте­зии. В 1922 г. мы наблюдали больную, у которой инфильтра-ционная анестезия 0,5% раствором новокаина вызвала тяже­лый обморок в то время, как за неделю до этого инфильтра-ционная инъекция 0,5% раствором кокаина прошла совершен­но благополучно.

Профилактика. Для предупреждения вредного влияния рас­творов, применяемых при анестезии, необходимы такие профи­лактические меры:

1. Операционная должна быть просторной, изолированной от окружающего шума, часто проветриваемой, без резкого за­паха медикаментов.

2. Перед обезболивающей инъекцией необходимо обследо­вать больного и узнать, нет ли у него заболеваний, способству­ющих повышению чувствительности к ядовитому действию обезболивающего раствора.

Рекомендуется приступить к обезболивающей инъекции не тотчас же после прихода больного в амбулаторию, а спусгя некоторое время (через 20—30 минут).

3. Для инъекционной анестезии кокаин, как уже указыва­лось, применять не следует.

Особенно противопоказана инъекция кокаина у ослаблен­ных или страдающих заболеваниями сердца, почек, печени и других важных органов, а также у детей

4. Лучше готовить растворы обезболивающих средств са­мим, а не пользоваться готовыми растворами, чтобы иметь возможность изменять концентрацию для каждого данного больного.

Можно также выписать из аптеки растворы новокаина раз­личной концентрации. В случаях, где по характеру предстоя­щей операции показано применять проводниковую анестезию в сочетании с инфильтрационной, следует пользоваться отдель­ным обезболивающим раствором для проводниковой и отдель­ным, естественно, более слабым обезболивающим раствором, для инфильтрационной анестезии.

Обезболивающие растворы должны быть самыми свежими. Они должны готовиться в день их применения или, во всяком случае, не раньше, чем накануне. Растворы, хранившиеся не в ампулах, а в посуде с обычной упаковкой больше трех суток. следует считать негодными к применению для инъекционной анестезии даже при повторной стерилизации. Долго стоявшие обезболивающие растворы не только слабее действуют, но и более токсичны.

К применению ампул, в которых обезболивающая жидкость

хранится долго (больше года), следует прибегать в крайних случаях (неотложная помощь, отсутствие свежих растворов).

Наш опыт показывает, что свежеприготовленный раствор обладает более значительным обезболивающим действием, чем раствор такой же концентрации, хранившийся в ампулах в несвежеприготовленном виде, тем более больше года. Рана после операции (экстракции зуба и Др.), произведенной под свежеприготовленным раствором, обычно заживает лучше, чем после такой же операции, но осуществленной под раствором, взятым из ампул давнего изготовления

Следует помнить, что впрыскиваемый свежий обезболиваю­щий раствор не только менее раздражает инъицируемые тка­ни, но и менее токсичен для всего организма.

5. Для больных с повышенной чувствительностью к адре­налину следует доводить его концентрацию до минимума или совсем его не применять.

На основании практическою опыта мы можем подчеркнуть более вредное влияние адреналина при его комбинации с ко­каином, чем с новокаином Это можно объяснить тем, что ко­каин, сам обладая симпатикотропным действием, сенсибилизи­рует организм к адреналину.

Адреналин легко разлагается при кипячении, от действия света и долгого хранения. Поэтому рекомендуют раствор адре­налина хранить в темной посуде и в темном месте и не кипя­тить его '. Применяться должны только свежие растворы адрена­лина.

6. Свежие новокаиновые растворы должны быть абсолют­но без всякого окрашивания; не должны иметь окрашивания также растворы адреналина и свежие смеси из новокаина и адреналина. Изменившие свой цвет обезболивающие растворы теряют главнейшие свойства, часто дают слабый обезболива­ющий эффект и всегда вызывают раздражение инъицируемых тканей.

' Наши исследования показали, что адреналин теряет свое сосудосужи­вающее действие только при длительном кипячении, но не при кратковре­менном Поэтому при пользовании раствором (дреналина без уверенности в полной его стерильности рекомендуем прибавить показанное количество капель препарата к раствору новокаина непосредственно после прокипячения последнего в пробирке (или тигле) и еще раз провести раствор над огнем спиртовки до кипения.

Для решения вопроса, изменяется ли активность растворов адреналина при кипячении в течение минуты, по нашему предложению, сотрудником Центральной научно-исследовательской аптечной лаборатории ГАПУ МЗО УССР канд. мед. наук В Я. Городинской произведены на кафедре фарма­кологии (зав действительный член АМН СССР А. И. Черкес) Киевского медицинского ин-та следующие опыты.

Был приготовлен водный раствор адреналина (1:50000). Часть этого раствора подвергалась кипячению в течение 1 минуты, другая часть не на­гревалась вовсе.

Оба раствора вводились кроликам в соответствии с требованиями Госу­дарственной фармакопеи, 8 изд., стр. 740 Исследования показали, что кипя-

7. Для профилактики обезболивающая инъекция не дол­жна производиться больному, когда он голоден, или вскоре после приема пищи, особенно обильной. В первом случае состоя­ние голода содействует проявлению ядовитых свойств обезболи­вающего раствора и наступлению послеинъекционного обморо­ка, шока и даже коллапса; при переполнении желудка часто после обезболивающей инъекции бывают рвота, головные боли и т. п.

8. Выбирая концентрацию обезболивающих растворов, надо учитывать локализацию патологического процесса, а также ха­рактер предстоящего оперативного вмешательства и анестезии (инфильтрационная, проводниковая, какая именно проводни­ковая). На верхней челюсти, где кость менее компактна и стен­ки ее тоньше, можно пользоваться более слабыми обезболи­вающими растворами. При инфильтрационной анестезии для небольших вмешательств на кости и для вмешательств на мягких тканях также следует прибегать к слабо концентриро­ванным растворам. Как уже указывалось, чем толще нервный ствол, тем большей концентрации обезболивающий раствор требуется для прерывания его проводимости. Поэтому для центральных (стволовых) обезболивающих инъекций у круг­лого и овального отверстий и периферической нижнечелюст­ной проводниковой обезболивающей инъекции приходится для успеха анестезии применять 2% раствор новокаина; но для остальных периферических проводниковых анестезий, как под­глазничная, подбородочная, у бугра верхней челюсти, у боль­шого небного отверстия и у резцового отверстия, можно с успе­хом применять 1,5 и даже 1% раствор.

чение раствора адреналина в течение минуты почти не уменьшает его актив­ности (см. кривые, рис. 177).

Имеются указания, что при добавлении ничтожного количества соляной кислоты (3 капли на 1 л) раствор адреналина можно стерилизовать кипя­чением и более длительное время.

Некоторые авторы называют такие максимальные дозы но­вокаина: для 1% — 100 мл, для 2% —50 мл. Но это не совсем правильно: количество введенного 1 % раствора новокаина при надобности может достигать 150 и даже 200 мл; количество же впрыснутого 2% новокаина должно быть значительно меньше 50 мл; максимально оно может доходить до 15—20 мл. Сле­дует сказать, что и практически нет никакой надобности в при­менении больших количеств 2% раствора новокаина: этот рас­твор применяется только для проводниковых обезболиваю­щих инъекций. Для полного обезболивания проводниковым путем обеих верхних челюстей со всеми сидящими в них зуба­ми требуется максимально 8—10 мл. Такое же количество максимально требуется для полного обезболивания проводни­ковым путем всей нижней челюсти со всеми ее зубами

Необходимо помнить, что во вредном влиянии новокаина (в общем и местном) огромную роль играет его концентра­ция. Слабые растворы новокаина (1%, в особенности 0,5%) весьма мало ядовиты и совсем не раздражают тканей. Сравни­тельно мало ядовит и 2% раствор новокаина, который также мало раздражает инъицируемые ткани. Причиненные им не­которые изменения, в частности в омытых им нервах, обра­тимы и скоро исчезают. Растворы же новокаина более сильной концентрации (3% и особенно 4%) значительно токсичнее и срав­нительно сильно раздражают ткани. Для инъекционной анестезии не рекомендуется применять растворы новокаина выше 2%.

Следует избегать высокой концентрации адреналина. Еще в 1927 г. (во втором издании нашей книги «Проводниковая анестезия, в хирургии зубов и челюстей») мы осудили рекомен­довавшуюся тогда многими авторами для местной инъекцион­ной анестезии в стоматологии концентрацию адреналина из расчета 1 капля на 1 мл обезболивающего раствора и реко­мендовали 1 каплю на 3—5 мл раствора новокаина.

Последнее время мы рекомендуем применять более слабую концентрацию адреналина — 1 каплю на 10—15 мл обезболива­ющего раствора. При этом надо иметь в виду зависимость раз­мера капель от способа их образования: в 3 мл адреналина содержится 36 капель при пользовании капельницей, 93 кап­ли — при пользовании пипеткой и 45 капель — при пользова­нии флаконом.

Рекомендуемая нами концентрация адреналина рассчитана на пользование пипеткой.

9. Инъекционную анестезию лучше проводить при горизон­тальном или полугоризонтальном (в кресле) положении боль­ного. Такое положение часто предохраняет от наступления послеинъекционного обморока и коллапса. Особенно желатель­но такое положение больного при проведении центральных проводниковых анестезий — анестезий у круглого и овального отверстий — у ослабленных больных.

10. Обезболивающий раствор надо вводить медленно и с промежутками, чтобы, во-первых, при малейшем проявлении вредного влияния препарата сейчас же прекратить его инъици-рование, а во-вторых, чтобы дать время организму приспосо­биться к действию обезболивающего средства.

В. В. Васильева в своих опытах для определения токсич­ности местноанестезирующих препаратов советского изготовле­ния — новокаина, совкаина и анестезина — выявила, что от дозы новокаина в 0,050 мг/кг при введении в течение 10 ми­нут наблюдаются судороги, в то время как это же количество, введенное дробно в продолжение 25 минут, оставляет живот­ное без каких-либо явлений токсического действия.

11. Нужно стараться, чтобы обезболивающий раствор не попал в раненный инъекционной иглой сосуд; для этого необ­ходимо перед образованием главного инъекционного депо (особенно при глубоких проводниковых обезболивающих инъекциях, где конец иглы доходит до места расположения значительных сосудов) предварительно убедиться, не попал ли конец иглы в сосуд, и в случае появления при выдвигании поршня крови в шприце передвигать иглу на некоторое рас­стояние.

Попадание обезболивающего раствора в ток крови может вызвать отравление и при малой дозе и слабой концентрации обезболивающего раствора в случаях идиосинкразии к нему, тем более при высокой концентрации раствора (подробнее о значении попадания раствора новокаина в ток крови см. ниже)

12. Очень слабым больным, особенно сердечным, рекомен­дуется перед обезболивающей инъекцией впрыснуть под кожу камфору или дать внутрь сердечные средства: адонилен 15— 20 капель или 10% коразол (взрослым 20 капель, а детям— 5—8 капель).

13. Нервным больным следует давать за 1—l'/z часа до обезболивающей инъекции бромурал (0,3), веронал (0,3), лю­минал (0,03—0,05) или этаминал (син. нембутал) (взрослым 0,03—0,05, а детям 0,01—0,02).

В некоторых случаях за 30 минут до обезболивающей инъекции можно впрыснуть морфин. В первое время после вве­дения препарат вызывает состояние некоторого возбуждения и только спустя известный срок (20—30 минут) проявляется его наркотическое действие.

Амбулаторным больным обычно избегают впрыскивать морфин. С. Д. Терновский указывает, что приводимый во всех учебниках фармакологии взгляд о непереносимости детьми морфина и пантопона является в настоящее время устарев­шим. Т. П. Краснобаев всем тяжело больным детям впрыски­вал морфин. Мы также многим детям после уранопластики и хейлопластики для предупреждения крика, нередко являю­щегося причиною расхождения швов, вводили пантопон. При

правильной дозировке препарата никаких осложнений обыч-во не бывает.

14. У детей следует уменьшать концентрацию анестетика.

15. В операционной следует иметь средства, возбуждающие дыхание и кровообращение и устраняющие или смягчающие неблагоприятные явления при отравлении обезболивающим раствором: камфору, кофеин, дигален, амилнитрит, настойку валерианы, нашатырный спирт.

16. Практический врач-стоматолог должен уметь произво­дить искусственное дыхание.

17. Для предупреждения возможного токсического дей­ствия обезболивающего раствора, особенно в случаях предпо­лагаемого введения его в значительном количестве, рекомен­дуется до проведения местной анестезии давать больному длительно действующие барбитураты (веронал 0,5 или люми­нал 0,1), а также большую дозу витамина С (0,2—0,3).

Терапия. В легких случаях отравления обезболивающим рас­твором достаточно придать больному горизонтальное положе­ние (еще лучше, если больной лежит с опущенной головой и приподнятыми ногами), дать доступ свежему воздуху, пред­ложить вдыхать нашатырный спирт, раздражать кожу по-брызгиванием холодной водой, растиранием и т. п. Хорошо влияет при отравлении указанными обезболивающими веще­ствами вдыхание паров амилнитрита (3—5 капель) ⁽ или эфи­ра. Эти средства восстанавливают кровообращение в головном мозгу и коронарных сосудах.

Уже давно в этих случаях с успехом применяют валидол (validol). Дают 5—6 капель на сахаре или в небольшом коли­честве воды. Валидол — 30% раствор ментола в изо-валериа-ново-ментоловом эфире, бесцветная маслянистая жидкость приятного запаха. Применяется внутрь по 5 — 10 капель на прием как успокаивающее, противорвотное и противоспазма-тическое.

Если отравление выражается судорожными сокращениями, то весьма полезным средством служат хлороформ и другие наркотические средства. В последнее время рядом авторов от­мечено особенно благоприятное действие веронал-натрия. При головных болях дают пирамидон.

В тяжелых случаях, выражающихся в коллапсе и других угрожающих явлениях, необходимо самым энергичным обра­ зом поднять сердечную деятельность. Сердечные средства внутрь действуют слишком медленно; необходимо поэтому при­бегать к подкожным и внутривенным инъекциям. Применяют­ ся: дигален, кофеин (10 и 20%) подкожно по 1 — 3 мл и стро-фантин внутривенно 0,5 мл 0,1% препарата; при отсутствии

' Амилнитрит предложен отечественным хирургом Ф, Я. Барским как противоядие при отравлении кокаином,

строфантина можно с успехом пользоваться имеющейся везде настойкой строфанта (2—5 капель в 1—2 мл дистиллирован­ной воды, вводится внутривенно).

При послеинъекционной острой сердечной слабости реко­мендуется также 1 мл 10% коразола подкожно и внутривенно.

В одном весьма тяжелом случае отравления кокаином (1924) мы имели спасительный эффект от внутривенного вли­вания 10% хлористого кальция.

При сильном возбуждении показаны алкоголь, вдыхание эфира и даже хлороформа (последний при далеко зашедшем отравлении опасен).

При расстройстве дыхания дают кислород, а в тяжелых случаях прибегают к искусственному дыханию.