ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ НОСО-НЕБНОГО НЕРВА У РЕЗЦОВОГО ОТВЕРСТИЯ—РЕЗЦОВАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Носо-небный нерв, один из носовых нервов перегородки носа, иннервирующих носовую перегородку, начинается у основно-неб-ного узла, проходит вдоль перегородки носа косо и медиально вперед и вступает с обеих сторон перегородки носа в резцовые каналы.

Оба костных канальца, начинающиеся по обе стороны носовой перегородки в носовой полости, проходя через твердое ребо, сливаются в один канал, который открывается со стороны ^полости рта позади центральных резцов одним отверстием — рез-довым.

Таким образом, оба носо-небные нерва выходят через одно отверстие — резцовое, иннервируют слизистую оболочку пе­редней части неба и анастомозируют с разветвлениями передних небных нервов. Поэтому мы в состоянии при помощи одного впры­скивания в резцовое отверстие выключить иннервацию обоих но-со-небных нервов в передней части неба.

Местонахождение резцового отверстия (целевой пункт). Одна линия, на которой находится данное отверстие, нам всегда до­ступна, это линия срединного небного шва, sutura palatina me-diana. Если найти такую определенную и доступную нам линию, которая пересекла бы в месте резцового отверстия срединный неб­ный шов, или если знать расстояние резцового отверстия на ука­занном шве от какой-нибудь постоянной и доступной нам точки, то наша цель будет достигнута и место резцового отверстия на слизистой оболочке неба найдено. Постоянным перпендикуляром, пересекающим срединный небный шов в месте резцового отвер­стия, является линия, соединяющая дистальные края обоих верх­них клыков. Постоянными точками на срединном небном шве, расстояния от которых до резцового отверстия определяют место­нахождение последнего, является место соприкосновения верхних центральных резцов и край альвеолярного отростка между ними.

Проведенные нами на 75 черепах взрослых и на 30 детских измерения указанных расстояний дали следующие результаты:

20S

Объекты исследования	Расстояние резцового отвер­стия от места соприкосно­вения верхних центральных резцов (в мм)	Расстояние резцового отвер­стия от альвеолярного края между верхними централь­ными резцами (в мм)
Дети .........
Взрослые .......

• Имея несколько опознавательных пунктов, можно при отсут­ствии одних пользоваться другими.

Техника резцовой проводниковой анестезии

(место укола и направление иглы)

Ввиду того, что нижняя челюсть и здесь, при резцовой про­водниковой анестезии, мешает направить иглу перпендикулярно к небу, мы и при этой инъекции вынуждены придавать игле косое направление спереди и снизу, назад и вверх.

Местом укола, таким образом, должен служить пункт, лежа­щий впереди резцового отверстия (или, вернее, проекции резцо­вого отверстия на слизистую оболочку неба) приблизительно на 3—5 мм. При инъекции у большого небного отверстия берут большее расстояние между местом укола и местом проекции большого небного отверстия на слизистую оболочку, потому что там игла должна идти более наклонно.

; Это место укола особенно удобно тем, что приблизительно тут, впереди резцового отверстия, находится постоянное возвыше­ние, указывающее место укола. Этим возвышением является рез­цовый сосочек, papilla incisiva, находящийся позади промежутка между верхними центральными резцами. К сожалению, уколы в резцовый сосочек очень болезненны, так как он весьма богат нервными окончаниями,

Вследствие чрезмерной болезненности укола в этом месте, а также вследствие того, что зона анестезии при данной обезболи­вающей инъекции очень незначительна (небная поверхность сли­зистой оболочки в пределах четырех верхних резцов), некоторые авторы совершенно необоснованно отказываются от применения этой проводниковой анестезии. Для борьбы с сильной чувстви­тельностью резцового сосочка рекомендуется смазать его несколь­ко раз 5% раствором кокаина или 3% —дикаина (лучше всего этими растворами «промассировать» сосочек, у детей дикаин при­меняют в 2% растворе). Иногда мы делаем укол чуть впереди или чуть сбоку от резцового сосочка. Ясно, что при уколе вне резцо­вого сосочка необходимо это отклонение исправить некоторым из­менением направления иглы, т. е. при уколе впереди резцового со­сочка игла должна .пойти более горизонтально; при уколе же чуть латеральнее, вправо или влево от резцового сосочка, мы должны придать игле, кроме направления спереди и снизу назад и вверх,

14 674 209

также незначительное отклонение в противоположную месту уко­ла сторону (рис. 99).

Важно помнить и при этой обезболивающей инъекции, что вы­пускать раствор следует, лишь ощутив концом иглы кость Для этой анестезии можно применять и короткую, но крепкую и ост­рую иглу, так как ткани в данном месте очень неподатливы Рас­твор следует выпускать в количестве не больше '/а мл.

При продвижении иглы в резцовый канал на 8—10 мм (рис 100) наступает анестезия не только небной слизистой обо­лочки в пределах четырех верхних резцов, но в значительной степени и самих названных зубов, вследствие того, что носо-неб-ный нерв перед выходом из резцового отверстия отдает нервные веточки к этим зубам Но входить в резцовый канал рекомен­дуется осторожно и не глубже чем на 10 мм, при несоблюдении этой предосторожности можно проникнуть иглой в носовую по­лость. Попадание иглы в носовую полость обнаруживается еще до выпускания обезболивающего раствора — незначительным крово­течением из носа, а по выпускании раствора — появлением его из ноздри на губе или через хоаны в зеве. Кровотечение из носа очень волнует больных, хотя оно никакой опасности не представ-

ляет. Разумеется, если игла попадет в носовую полость и в нее будет выпущен обезболивающий раствор,— никакой анестезии не наступит.

Осложнения. 1. Ранение сосудов. Ранение сосудов при этой анестезии — очень частое явление, так как резцовое отвер­стие, как и большое небное отверстие, окружено густым веером кровеносных и лимфатических сосудов и содержит в себе веточ­ки крыло-небной артерии.

Кровотечение из места укола незначительно и скоро останав­ливается самопроизвольно или путем прижатия кровоточащего места стерильной марлевой салфеткой.

2. Появление ишемических участков кожи лица. Появление при резцовой проводниковой анестезии ише­мических участков кожи лица заслуживает внимания Сосуды, проходящие через резцовое отверстие, находятся, как известно, в тесной связи с сосудами крыло-небной ямки; сосуды же послед­ней снабжают кровью (кроме других тканей) также кожу лица. Если обезболивающий раствор при ранении одного из проходящих через резцовый канал сосудов попадает в крыло-небную ямку и вызовет сокращение там какого-нибудь сосуда, то возникает ишемия на том или ином участке кожи лица в зависимости от того, какой именно сосуд подвергся сужению. Ишемические уча­стки при обезболивающих инъекциях у резцового отверстия мо­гут появиться не только на одной половине лица, как это бывает при обезболивающих инъекциях у большого небного отверстия, но и на обеих половинах лица одновременно. В последнем случае они могут быть симметричны и несимметричны. Возникновение такой двусторонней ишемии объясняется тем, что резцовое отверстие сообщается одинаково с обеими крыло-небными ямками, в то вре­мя как большое небное отверстие сообщается только с крыло-небной ямкой соответствующей стороны.

При инъекции у резцового отверстия обезболивающий рас­твор может попасть сразу в обе крыло-небные ямки и там су­зить одинаковые или разные сосуды (см. рис. 85).

3. Вхождение иглы в носовую полость. В целях профилактики этого осложнения не следует при резцовой про­водниковой анестезии углубляться в резцовый канал больше чем на 8—10 мм.

При попадании иглы в носовую полость не следует выпускать обезболивающий раствор Для повторной инъекции необходимо взамен инфицировавшейся в носовой полости иглы взять другую, стерильную.