Xvi. особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей

У новорожденных при операциях показана местная анестезия. Операции у грудных детей, в частности у новорожденных, должны всегда производиться под обезболиванием. Пора перестать ду­мать, что новорожденного или грудного ребенка ввиду его несо­знательности можно оперировать без обезболивания. Надо обе­регать нервную систему ребенка с самого его рождения от влия­ния вредных раздражений.

Причиняемые новорожденному и грудному ребенку при опе­рации боли вызывают в центральной нервной системе и во всем организме вредные раздражения, ведущие к недолговременно­му или длительному расстройству физиологических функций.

Первые годы жизни ребенка характеризуются бурным ро­стом его систем и органов, в первую очередь центральной нерв­ной системы. При этом необходимо отметить, как указывает С. Я. Долецкий, мобильность психических реакций ребенка, быстроту образования условно-рефлекторных связей и непере­носимость даже незначительных болевых ощущений, особенно детьми в дошкольном возрасте (до 7—8 лет). Все это снижает силу воздействия на больного ребенка такого мощного факто­ра, как слово врача. В связи с этим некоторые авторы в общей детской хирургии склонны ограничивать у детей указанного возраста показания к применению одного из лучших методов обезболивания — местной анестезии. Эти авторы указывают на то, что одно устранение боли у ребенка оказывается недоста­точным: необходимо также выключение сознания. Страх перед операцией, необычная обстановка, тактильные, зрительные и слуховые восприятия вызывают у ребенка беспокойство и мо­гут привести к ряду расстройств организма, в частности к зна­чительной травме психики.

С другой стороны, общее обезболивание в виде ингаля­ционного наркоза при вмешательствах во рту у детей непри­годно не только вследствие обусловленного наркозом угасания

кашлевого рефлекса и возможной асфиксии из-за попадания крови в дыхательное горло, но и по целому ряду других при­чин. Узость у детей бронхиального дерева, обильная секреция слизи, возможность компенсации дефицита кислорода только учащением дыхания (одышкой), а не глубиной дыхательных движений обусловливают частоту возникновения легочных осложнений после ингаляционного наркоза, в частности эфир­ного, особенно при применении его в стоматологической практи­ке. Склонность детей в ряде случаев к ларинго- и бронхоспазму грозит асфиксией и при хлорэтиловом наркозе.

Лимфатико-гипопластическое состояние (status thymolym-phaticus), наблюдающееся иногда у детей, делает применение у них наркоза опасным для жизни.

Применение закиси азота у детей имеет и еще ряд других недостатков. Трудность получения закиси азота и громоздкость ее применения являлись в прошлом главными недостатками этого вида наркоза.

Недостаток длительного применения закиси азота, особенно у детей, заключается в том, что усиление концентрации ее для углубления сна возможно лишь за счет уменьшения дачи кис­лорода, т. е. за счет неизбежной в таких случаях аноксемии. Следует учесть и то, что при наркозе закисью азота релак­сация (расслабление) мышц отсутствует, и поэтому, при триз­ме он неприменим.

Высокая интенсивность и лабильность обмена веществ у де­тей обусловливают резко индивидуальные реакции на неинга­ляционные наркотики (гексенал, пентотал, хлоралгидрат и др.), что затрудняет определение точной дозы наркотического веще­ства. У детей трудно добиться полного наркоза неингаляцион­ным путем. Как правило, наблюдается неглубокий сон.

Надо иметь в виду и то, что у маленьких детей внутривен­ное введение раствора затруднено из-за малого калибра под­кожных вен.

Учитывая, что общее обезболивание в стоматологической об­ласти у детей, помимо недостатков, связанных с угасанием кашлевых рефлексов и возможностью попадания крови в ды­хательное горло, имеет ряд других недостатков, приходится счи­тать применение наркоза в детской стоматологии еще менее показанным, чем у взрослых.

Наш опыт показывает, что и у детей всякие оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области успешно произво­дятся под местным обезболиванием.

В отношении же того, что дети в результате указанных при­чин часто ведут себя неспокойно как перед вмешательством при виде хирургических инструментов, в частности шприца с иглой, так и в процессе производства обезболивающей инъек­ции и последующей операции, то приходится местное обезбо­ливание у них сочетать с рядом мероприяшй.

Большое значение имеет подготовка больного ребенка к операции под местным обезболиванием. За сутки до операции назначают бром, а на ночь снотворное, что нормализует реак­тивность нервной системы. За полчаса до операции дают веро­нал или бромурал, а в некоторых случаях, у очень нервных де­тей, впрыскивают морфин или пантопон. При этом мы должны еще раз подчеркнуть, что не следует бояться применять детям наркотики как перед операцией, так и в послеоперационном пе­риоде, естественно, при соблюдении правильной дозировки. Чтобы избавить детей от добавочных предварительных уколов, можно эти средства давать внутрь в порошках или таблетках.

Взамен морфина и пантопона мы с успехом применяем про-медол—0,01 внутрь.

Как указывалось выше, мы для этих целей в последнее вре­мя успешно пользуемся также дачей внутрь этаминала (нем-бутал) в дозе у детей 0,01—0,02.

Все это устраняет беспокойство и страх детей перед обезбо­ливающей инъекцией и операцией, а самую инъекцию, при соб­людении нижеизложенных особенностей ее производства, де­лает мало чувствительной.

Приходится признать, что успешное обезболивание стомато­логических вмешательств у детей имеет еще большее значение, чем у взрослых. Ибо для ребенка первое знакомство с болью' у стоматолога или врача другой специальности производит не­изгладимое впечатление, и от степени предотвращения или уменьшения боли при первом оперативном вмешательстве за­висит, будет ли маленький пациент при следующем посещении врача вести себя спокойно или сопротивляться лечебным мани­пуляциям.

Как известно, предварительное словесное успокоение боль­ного является эффективным мероприятием для успешного про­ведения местного обезболивания и последующего оперативного вмешательства. Однако при лечении детей оно возможно, на­чиная с четырехлетнего возраста и то, как указывалось выше, сравнительно трудно выполнимо. Многие авторы рекомендуют . у детей до четырехлетнего возраста пользоваться кратковре­менным раушнаркозом (оглушающим наркозом). Мы же, поль­зуясь рядом подготовительных мероприятий и соответствующей техникой инъекции, применяем местное обезболивание и в этом возрасте, как и у детей старшего возраста. Оно тем более по­казано при длительных оперативных вмешательствах, когда раушнаркоз несостоятелен, а длительный наркоз закисью азо­та небезопасен.

Следует сказать, что именно начиная с четырехлетнего воз­раста память о причиненной при вмешательстве боли остается на всю жизнь.

В случаях же, когда никак не удается успокоить очень нерв­ного и легко возбудимого ребенка, приходится для незначитель-

пого (поверхностного) и кратковременного вмешательства при­бегнуть к анестезии охлаждением хлорэтилом, причем, как указывалось выше, путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному по­лю или к аппликационному методу анестезии.

Когда же не удается расположить ребенка даже к неинъек­ционной анестезии, применяют при кратковременном вмеша¹ тельстве раушнаркоз хлорэтилом или наркоз закисью азота, а для длительного оперативного вмешательства наркоз сочетают с местной инъекционной анестезией либо с одной проводнико­вой, либо, где показано, с проводниковой и с последующей ин-фильтрационной.

Следует указать, что при комбинации местной анестезии с предшествующим наркозом прибавление к обезболивающему раствору адреналина противопоказано.

Мы должны подчеркнуть, что так же у детей, как и у взрос­лых, самым верным методом местного обезболивания оператив­ных вмешательств во рту является инъекционная анестезия, ин-фильтрационная и проводниковая.

Помимо указанных подготовительных мероприятий, надо соблюдать ряд следующих особенностей в самом производстве обезболивающей инъекции, чтобы сделать ее наименее чувст­вительной. Место укола смазывается 2% дикаином¹ (лучше втереть этот раствор в место укола). Строго следят за тем, чтобы игла была тонкой и с острым непритупленным концом, для чего необходимо в детской стоматологической практике иглы чаще менять или по мере притупления оттачивать их конец.

Уменьшить болезненное ощущение от укола иглою при дес-невых обезболивающих инъекциях можно также тугим натя­гиванием щеки путем захвата ее между большим и указатель­ным пальцами левой руки.

В целях исключения болевых ощущений не только при вколе иглы, но и во время продвигания ее в глубь тканей необходи­мо по всему пути инъекции выпускать понемногу обезболива­ющий раствор. У детей обезболивающую инъекцию следует производить совершенно без всяких неприятных ощущений и так, чтобы последующая за ней операция проходила также без всяких неприятных ощущений. При такой методике проведения обезболивающих инъекций в сочетании с указанными подгото­вительными мероприятиями можно добиться спокойного пове­дения детей как перед оперативным вмешательством под мест­ным обезболиванием, так и во время производства обезболиваю­щей инъекции и самого оперативного вмешательства. Дети должны знать, их в этом следует убедить на деле, что инъекцион­ная игла — не инструмент, которым причиняется боль при уко-

• Как указывалось выше, рекомендуемый некоторыми авторами 5% рас­твор дикаина для смазывания десны у детей может иногда вызвать тяже­лую интоксикацию и даже смерть.

ле, а инструмент для безболезненного впрыскивания обезболи­вающего вещества, долженствующего полностью устранить ощущение боли при операции. Дети перед оперативным вмеша­тельством не только не должны бояться укола инъекционной иглой, а должны его просить '.

У взрослых нервных людей, как известно, для устранения беспокойства как перед операцией, так и во время ее можно в некоторых случаях сочетать местное обезболивание с гипно­зом. У детей же, у которых гипноз нежелателен, для указанных целей можно сочетать местное обезболивание с так называе­мым «внушением в бодрствующем состоянии», что сравнитель­но легко выполнимо, особенно у детей старшего возраста.