Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков

Описано много случаев некроза инъицируемых тканей, осо­бенно слизистой оболочки твердого неба, после инфильтра­ционной анестезии раствором новокаин-адреналина [В. С. Бель-кович, П. К. Брошниковский, И. М. Вайнберг, Г. И. Виден-ский, В. М. Михельсон, Г. Ф. Николаев, Е. А. Рабовская, А. Б. Райз, И. X. Сафинский, Гофман (Hoffmann), Вилли-гер и др.].

Для объяснения преимущественного поражения послеинъекци-онным некрозом твердого неба выдвигаются следующие этиоло­гические моменты: 1) наличие в области неба плотной нерастя­жимой и неподатливой ткани; 2) поражение обезболивающим раствором единственной васкуляризирующей данную область передней небной артерии или ее ветвей, а также небной вены либо их ранение с последующим кровоизлиянием, попаданием в сосуд обезболивающего раствора, возникновением тромбоза и наступлением вследствие этого резкого расстройства крово­обращения; 3) наличие в данном участке плохого обмена.

Значительно реже наблюдается послеинъекционный некроз других участков слизистой оболочки полости рта и челюсти. Здесь, при поражении этих участков, этиология такова: 1) влия­ние резко анемизирующего действия адреналина; 2) занесение инфекции; 3) применение для инфильтрационной анестезии вы­сококонцентрированного обезболивающего раствора; 4) приме­нение неизотонического обезболивающего раствора; 5) инъи-цирование обезболивающего раствора слишком близко к краю десны в плотную и неподатливую ткань; 6) слишком быстрое введение жидкости; 7) повреждение нервных ветвей, приводя­щее к нарушению трофики; 8) образование гематомы, увели­чивающей давление и нарушающей питание тканей; 9) наличие вредных и сильно раздражающих ткани примесей в обезболи­вающем растворе, шприце или игле, что может случиться при хранении шприца и иглы в растворах фенола, лизола и т. д. и употреблении их для обезболивающей инъекции без пред­варительного промывания; 10) ошибочная замена обезболиваю­щего раствора едкой или сильнораздражающей жидкостью (например, эфир, спирт, ляпис, формалин, йодная настойка, на­шатырный спирт, бензин, разные кислоты и т. п.).

Мы наблюдали случаи послеинъекционного некротического поражения слизисто-челюстных участков у больных, направ­ленных к нам по поводу этого осложнения для консультации и лечения. Можно отметить также преимущественную, но не

исключительную локализацию этого осложнения в небной области.

В отношении этиологии данного осложнения, когда оно не связано с ошибочной заменой обезболивающего раствора, мы не придаем исключительного значения какому-либо одному из вышеназванных моментов, а видим причину этого осложнения в комбинации ряда моментов или в любом отдельном из них при соответствующих условиях. Неправы, по нашему мнению, те, которые видят единственную причину рассматриваемого осложнения в анемизирующем действии адреналина и при­том не совсем правильно приписывают несвежему раствору препарата более сильное анемизирующее действие, не совсем правы и те, которые все зло видят в расстройстве кровообра-

щения с возможным отслоением надкостницы, совершенно игнорируя влияние инфекции и других моментов.

Среди наблюдавшихся нами случаев, где преимущественно отделялись небольшие некротизировавшиеся участки слизистой оболочки и небольшие костные секвестры величиной в не­сколько миллиметров с быстрым полным заживлением, был ряд случаев, где выделялись большие, величиной в несколько

сантиметров, секвестры.

Выделение секвестров в связи с послеоперационным некро­зом в области неба в четырех наших наблюдениях привело к образованию сообщения значительных размеров между рото­вой и верхнечелюстной полостями, потребовавшего пластиче­ского закрытия дефекта.

Надо полагать, что различные заболевания могут созда­вать благоприятную почву для таких осложнений.

В наблюдавшихся нами наиболее тяжелых случаях мы в анамнезе больных выявляли малярию, туберкулез, сифилис и

другие заболевания.

Некроз инъицируемых тканей чаще всего возникает в ре­зультате впрыскивания обезболивающего раствора в ткани, ко­торые с трудом поддаются растяжению, особенно когда инъек­ция производится быстро и под большим давлением.

Одним из наиболее неприятных осложнений, ведущих к сек­вестрации инъицируемых участков челюсти и прилежащих мягких тканей, а нередко также к тяжелому общему состоя­нию, при местной инъекционной анестезии, безусловно, являет­ся впрыскивание вместо обезболивающего средства другого, ошибочно взятого вещества. Это может случиться при массо­вом проведении обезболивания и, как правило, связано с опре­деленной небрежностью врача и его помощников.

Естественно, что при ошибочном впрыскивании раздража­ющих и ядовитых веществ течение процесса в пораженных оча­гах инъицируемых тканей и заболевания организма зависит от характера впрыснутого вещества и его концентрации.

В литературе приводится ряд случаев этих ошибок.

Виллигер наблюдал случай, когда вместо новокаина был впрыснут мыльный спирт. Последствием была секвестрация соответствующего участка челюсти и прилежащих мягких тка­ней. Этот же автор описал случай, когда вместо обезболи­вающей жидкости была впрыснута настойка йода. Здесь дело ограничилось только некрозом мягких тканей в области впры­скивания.

Е. М. Гофунг наблюдал случай, когда для удаления верхне­го моляра вместо новокаина был впрыснут спирт, которым раньше промывался шприц. Исход — после нескольких недель сильных болей и некротических явлений отторжение всей при­легающей к месту впрыскивания небной пластинки соответ­ствующей верхней челюсти,

Следует отметить, что секвестрация небной пластинки в этом случае, возможно, была связана не только с впрыскиванием спирта в околозубные ткани, но и с внесением инфекции в ре­зультате пользования непрокипяченным, а лишь промытым спиртом шприцем.

Н. И. Агапов описывает случай, когда для обезболивания при удалении нижнего зуба справа ошибочно вместо новокаи­на был впрыснут формалин. К счастью, из-за сильных болей при инъекции впрыснуто было очень мало этого вещества. Все же к утру второго дня у больного припухла правая поло­вина лица, появились иррадиирующие боли в правой половине головы и значительная припухлость в области нижней челюсти справа, у моляров, где была введена жидкость. Рот открывал­ся только на ширину пальца и то крайне болезненно. В тече­ние 10 -дней продолжались эти боли и все сопутствующие им явления, впоследствии выделился секвестр на протяжении всех трех моляров и затем рана постепенно зарубцевалась. По мнению автора, такой сравнительно благоприятный исход имел место лишь потому, что врач успел ввести только 0,5 мл формалина и только под десну, но не под надкостницу.

Этот автор описывает еще 2 случая, где были впрыснуты нашатырный спирт и раствор 10% ляписа. В обоих случаях появились во время впрыскивания сильные боли, больные яви­лись на второй день с большой припухлостью и сильными иррадиирующими болями. Если эти два случая закончились только секвестрацией участков кости большей и меньшей ве­личины, то это потому, что немедленно после совершившейся ошибки были сделаны широкие разрезы мягких тканей в обла­сти, где была сделана инъекция.

В 1952 г. мы наблюдали поступившую к нам в клинику из района больную, у которой для производства внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии за три дня до'этого был ошибочно впрыснут вместо 2% раствора новокаина 5% раствор формалина. В результате этого у больной возникло общее тяжелое состояние с тяжелым поражением челюстно-лицевой области: резкая общая слабость, обморочное состоя­ние, головные боли, головокружение, сердечная слабость, об­ширная и весьма болезненная некротическая язва в области переднего края ветви нижней челюсти, щеки, десны и дна ро­товой полости в пределах моляров, затрудненность раскрыва­ния рта и впоследствии околочелюстные флегмоны. В клинике проведены следующие мероприятия: вскрытие околочелюстных флегмон, многократное переливание крови, пенициллинотера­пия, диетотерапия, сердечные, болеутоляющие средства, бромиды и др., а также орошения и полоскания полости рта антисептиче­скими и антибиотическими средствами, механотерапия.

После шестинедельного пребывания в клинике больная вы­писана в удовлетворительном состоянии.

Причиной несчастья в данном случае явилось то, что в день указанного неприятного происшествия одновременно были по­лучены из аптеки в одинаковой посуде 2% новокаин и 5% рас-твор формалина. Сестра по ошибке подала врачу флакон с фор­малином вместо новокаина. Врач, не проверив содержимого флакона, произвел нижнечелюстную проводниковую инъекцию 4 мл раствора формалина.

В 1955 г. под нашим наблюдением находился больной Г., 46 лет, которому в одной из поликлиник стоматологом для уда­ления б| под местной инъекционной анестезией ошибочно вме­сто раствора новокаина были впрыснуты 4 мл соляной кислоты (приблизительно 3 мл с щечной и 1 мл с небной стороны уда­ляемого зуба).

В стоматологическом кабинете указанной поликлиники в шкафчике для медикаментов на одной полке и в одинаковой посуде помещались раствор новокаина и соляная кислота, ко­торой медсестра кабинета иногда пользовалась для очищения различных предметов. Однажды сестра после предложения врача прокипятить раствор новокаина для обезболивания уда­ления зуба прокипятила в пробирке 5 мл соляной кислоты. Не­смотря на то, что соляная кислота при кипячении дымилась и инъицирование ее больному в десну сопровождалось силь­нейшей болью, ни сестра, ни врач не заподозрили возможности роковой ошибки. Лишь после экстракции зуба, во время кото­рой больной испытывал очень сильную боль, врач заметил происшедшую весьма неприятную ошибку. Врач, растеряв­шись, не произвел разрезов инъицируемых соляной кислотой тканей и отпустил больного домой с тем, чтобы вскоре его по­сетить.

Появившаяся сейчас же после удаления зуба отечность в области правой верхней челюсти стала быстро увеличиваться во все стороны и перешла на височную, околоушную, подче­люстную и глазничную области, а также на верхнюю губу. Возник также парез лицевого нерва соответствующей стороны. Температура тела повысилась до 38,5°. На следующее утро мы были вызваны к больному. Он провел ночь весьма беспокойно, почти без сна. Жаловался на боли во всей половине лица и головы, на общую слабость и отсутствие аппетита. Темпера­тура тела 38,5°, пульс учащенный, неровный и несколько сла­бого наполнения. Значительная отечность околочелюстных тка­ней справа, веки правого глаза отечны и закрыты. Раскрыва­ние рта ограничено. Десна и переходная складка слизистой оболочки в области раны после удаления зуба отечны, а место укола изъязвлено. Отечны также в указанной области десна изнутри и слизистая оболочка неба, а место укола изъязвлено. Экстракционная рана покрыта грязно-серым дурно пахнущим налетом. Стул был, мочеиспускание несколько задержано. Ре-

39S

комендовано: постельный режим, внутримышечное введение пенициллина по 70 000 через каждые три часа, обильное питье, соответствующая нетвердая пища, полоскание и орошение рта раствором соды (1 чайной ложки на стакан переваренной воды), болеутоляющие порошки (пирамидон 0,3, дионин 0,01) по 1 порошку 2—3 раза в день, подкожное введение камфор-ного масла 3 раза в день.

В последующие два дня температура не падала, пульс не­сколько улучшился, больной немного спал, но сон был тревож­ный; больной потел, мочеиспускание было недостаточным, стул отсутствовал. Отечность лица справа не уменьшалась, веки правого глаза сомкнуты. Раскрывание рта за эти дни еще более ограничилось—рот открывается на 1,5 см. Назначено прежнее лечение, а также промывание правого глаза рас­твором пенициллина, бромистая микстура, очистительная клизма.

На четвертый день больной продолжал жаловаться на об­щую слабость и боли в пораженной области и в голове. Тем­пература тела снизилась — утром 37,8°, вечером — 38°. Пульс несколько выровнялся. Слегка улучшился аппетит. Мочевыде-ление нормально. Стул — после клизмы. Раскрывание рта — 1,5 см. Изо рта—неприятный запах. Стал отмечаться распад подслизистых тканей в местах, где производились инъекции, особенно выраженный со щечной стороны. Экстракционная рана слегка очистилась.

Рекомендовано: пенициллинотерапию и прием бромистой микстуры продолжать, впрыскивание камфоры — 2 раза в сут­ки, удаление секвестрирующихся тканей в месте бывших инъек­ций с последующим йодированием пораженных мест, поло­скание рта раствором соды, богатая витаминами пища, обязательный прием витаминов С, b] 3 раза в день, прием бо­леутоляющих порошков по необходимости. Промывание глаза раствором пенициллина продолжать, стараться активно рас­крывать рот. Снаружи — сухая ватная повязка.

На шестой день температура снизилась до нормы. Пульс стал еще более ровным и только слегка учащенным. Головные боли значительно успокоились. Сон стал нормализоваться. Отечность прилежащих областей значительно уменьшилась и оставалась только в пораженной области. Парез лицевого нер­ва продолжался. Веки правого глаза раскрылись, глаз слезил­ся, но гноя не было. Больной стал бодрее.

Лечебные назначения: отменены постельный режим и прием камфоры, пенициллинотерапию рекомендовано продолжать еще два дня — 2 раза в сутки по 250 000 ЕД, активное раскрыва­ние рта.

На восьмой день общее состояние больного значительно улучшилось. Головные боли почти прекратились, головокру­жение еще оставалось. Сон и аппетит восстановились. Темпе-

ратура тела и пульс нормализовались. Неприятный запах изо рта не исчезал. Распад тканей со стороны неба уменьшился, а со щечной стороны увеличился — стали выделяться значи­тельные лохмотья секвестрировавшихся тканей, по преиму­ществу за счет распада комка Биша. Рот раскрывался на 1,8 см. Экстракционная рана зажила. Пенициллинотерапия от­менена. Уход за пораженной областью тот же: удаление выделяющихся секвестрированных участков с последующим йодированием этой области; полоскание рта раствором соды. Питание укрепляющее. Витаминотерапия — настой шиповника 2 раза в день по полстакана, лимоны, черная смородина и дру­гие фруктовые соки.

Для улучшения раскрывания рта и предупреждения руб-цовой контрактуры нижней челюсти рекомендовано интенсив­но заниматься пассивной (с помощью аппарата) механотера­пией — встановление между зубами поочередно бельевых прищеп-ков обратной стороной и резиновых пробок.

На 13-й день после случившегося впрыскивания соляной кислоты распад тканей с небной стороны прекратился, а со щечной стал уменьшаться и продолжался еще около недели. В последующие дни рот постепенно стал больше раскрываться. Неприятный запах стал менее резким. Отечность мягких тка­ней в области правой верхней челюсти постепенно уменьша­лась. Общее состояние постепенно улучшалось. Больному на­значены физиотерапевтические процедуры по поводу пареза лицевого нерва и для ликвидации остаточных воспалительных явлений.

Только через 5 недель после начала заболевания больной со следами пареза лицевого нерва и отечности верхнечелюст­ной области справа (рот раскрывался почти до нормы) при­ступил к работе.

Интересно отметить, что, по наблюдениям многих авторов, а также нашим личным, введение взамен обезболивающего раствора другого ошибочно взятого вещества часто имеет место при добавочной инъекции, ввиду отсутствия обезболива­ющего эффекта от первой инъекции, проводившейся или обез­боливающим раствором, или еще чаще этим же ошибочно взя­тым веществом.

Профилактика. Общие меры профилактики сводятся в основном к следующему.

1. Следует лишний раз напомнить о необходимости всегда кипятить шприц и иглу перед обезболивающей инъекцией, а после инъекции промывать их физиологическим раствором, спир­том или эфиром, затем просушивать и хранить не в антисептиче­ских растворах, а сухими и в сухом месте.

2. В слизистую оболочку неба надо инъицировать мини­мальное количество обезболивающего раствора с возможно более слабой концентрацией адреналина. При побледнении

слизистой оболочки неба во время обезболивающей инъекции

следует либо прекратить впрыскивание, либо уменьшить пред­полагаемую дозу.

3. Для инфильтрационной анестезии в области неба при­меняют обезболивающий раствор со слабой концентрацией адреналина (не больше 1 капли на 10 мл раствора).

4. Обезболивающую инъекцию следует производить медлен­но и без чрезмерного давления на поршень. Для обеспечения последнего обстоятельства не следует пользоваться шприцами с навинчивающимися иглами и с поперечными выступами для фиксации пальцев. При пользовании шприцами типа «Рекорд» игла обычно соскакивает со шприца от впрыскивания обезболи­вающей жидкости в тугую ткань под сильным давлением, вследствие чего исключаются разрывы ткани и травмирование

клеток выпускаемою под таким давлением обезболивающею жидкостью.

5. Следует признать и в отношении профилактики этого осложнения преимущество проводниковой анестезии перед

инфильтрационной, в частности в области слизистой оболочки неба.

6. Врач перед набиранием в шприц, раствора для инъек­ционной анестезии должен обязательно лично убедиться в том, что в посуде содержится именно показанный обезболивающий раствор. Во избежание возможных досадных ошибок проводя­щий анестезию врач не должен полагаться в этом отношении

только на указания вспомогательного персонала или совместно с ним работающих врачей.

В экстракционной на столе возле врача во время проведе­ния обезболивания не должно находиться никаких других жидкостей, кроме растворов новокаина и адреналина.

Появление сильной болезненности в месте впрыскивания «обезболивающей» жидкости должно вызвать подозрение на случайное ошибочное введение вместо обезболивающего рас­твора какой-либо другой, вредной жидкости. В этих случаях следует моментально прекратить дальнейшее впрыскивание и снова его продолжать лишь после тщательной проверки содер­жащейся в шприце жидкости и полного убеждения в отсутствии такой ошибки. Но это возможно при соблюдении правила весьма медленного производства обезболивающей инъекции и самом

тщательном наблюдении за реакцией больного на впрыскивание обезболивающего раствора.

В шкафчике для медикаментов категорически запрещается вместе с растворами для инъекций, в частности с обезболива­ющими растворами, хранить другие жидкости, в особенности ядовитые.

'Ядовитые жидкости должны храниться в отдельном шкаф­чике, в специальной посуде, согласно указаниям Фармакопеи. В. М. Михельсон, проанализировав причины известных ему

OCW

случаев осложнений при анестезии в стоматологической прак­тике, в частности ошибочного введения ядовитых веществ взамен обезболивающего раствора, приходит к следующему заклю­чению.

Эти ошибки в первую очередь являются результатом орга­низационных неполадок, и при этом автор указывает, что та­кие ошибки преимущественно падают на амбулаторный прием, а не на стационар. Ошибки чаще наблюдаются в тех стомато­логических учреждениях, где нет специальных не только хи­рургических дней, но даже часов, и врач зачастую переклю­чается без всякого перерыва с консервирующей терапии на хирургию. Ошибки чаще бывают в поликлиниках без спе­циального хирургического кабинета и без регулярной провер­ки хранения медикаментов. Ошибки бывают там, где врач не обращает внимания на неспокойное поведение больного при инъекции и приписывает его «истеричности и нервности боль­ного».