Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии

В последние годы предложен новокаин-пенициллиновый рас­твор для обезболивания при оперировании в воспаленных и ин­фицированных тканях (М. Ф. Богатырев, 1948; А. М. Серед-ницкий, 1952 и др.), а также для лечения гнойных ран и нагно-ительных процессов (Е. Г. Бурменко). В 1953 г. И. Г. Бушуев, по предложению С. Г. Рукосуева, с успехом применял для ука­занных целей новокаиновую анестезию с добавлением пеницил­лина и стрептомицина.

Начиная с 1949 г., чтобы сделать обезболивающую инъекцию безопасной, а также предупредить возможность нагноения от хи­рургического вмешательства при остром и обострившемся остео­миелите челюсти, мы стали применять новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и для инфильтрационной анестезии в челюстно-лицевой области. При этом мы рассчитывали, кроме обезболивающего эффекта, на антибиотическое действие этой

инъекции.

В процессе проводникового и инфильтрационного обезболива­ния в челюстно-лицевой области сочетанным новокаин-пеницил-линовым раствором (особенно при одонтогенном остеомиелите) при вскрытии околочелюстных флегмон, а также при других опе­рациях на челюстях (секвестрэктомия, цистэктомия, удаление опухолей и многие другие хирургические вмешательства, в част­ности обширные пластические операции) нами обнаружены важ­ные достоинства этого раствора для проводниковой и инфиль­трационной анестезии.

Прежде всего мы должны отметить исключительное профилак­тическое значение данного раствора против нагноения инъекци­онных, операционных и экстракционных ран.

Нас заинтересовал вопрос, каково влияние пенициллина на обезболивающее действие новокаина.

В результате проведения двусторонних симметрических про­водниковых, нижнечелюстных, крыло-небных и «овальных» ане­стезий, с одной стороны, обычным 2% раствором новокаина плюс адреналин (5 мл новокаина + 1 капля адреналина), а с другой стороны, сочетанным новокаин-пенициллиновым раствором (5 мл раствора пенициллина в концентрации 15 000—20 000 единиц в 1 мл на 2% растворе новокаина + l капля адреналина) мы убедились в следующем: обезболивающий эффект на стороне, где применялся сочетанный новокаин-пенициллиновый раствор, не уступает эффекту, полученному на противоположной стороне. Во многих случаях мы для новокаин-пенициллиновой проводни­ковой инъекции к 3 мл 2% новокаин-адреналинового раствора набирали в шприц 2 мл раствора пенициллина на физиологиче­ском растворе с содержанием 40 000—50 000 единиц в 1 мл и так­же получали хороший обезболивающий эффект. Обнаруженное явление мы объясняли тем, что при сочетании новокаина с пени­циллином новокаин медленнее всасывается в ткани организма и, следовательно, дольше задерживается в месте целевого пункта той или другой проводниковой инъекции, а также в инфильтри­рованных этим раствором тканях при инфильтрационной ане­стезии.

Исходя из обнаруженного нами факта усиления и удлинения обезболивающего эффекта новокаина в результате прибавления к раствору новокаина раствора пенициллина, мы решили выяс­нить, нельзя ли не прибавлять к раствору новокаина адреналина, который, обладая свойством суживать сосуды, задерживает вса­сывание новокаина на месте инъекции и тем усиливает и удли­няет обезболивающее его действие.

Для решения поставленного вопроса мы провели ряд удалений зубов и других оперативных вмешательств под проводниковой анестезией, преимущественно нижнечелюстной, одним сочетан­ным новокаин-пенициллиновым раствором, без прибавления адре­налина. Произведенные под этой анестезией удаления зубов и другие операции, среди которых был ряд весьма сложных, про­шли безболезненно.

Для более тщательного и объективного изучения обезболи­вающего действия новокаин-пенициллинового раствора и возмож­ности, во многих случаях, обойтись при пользовании им без адре- налина мы снова применили двусторонние симметричные сравни­тельные проводниковые инъекции, в частности внеротовые нижнечелюстные.

В результате этих исследований мы выявили, что на стороне, где применялся один новокаин без адреналина, обезболивание получалось сравнительно менее полное и менее длительное, чем на стороне, где мы пользовались новокаин-пенициллиновым рас­твором также без адреналина. Таким образом, мы окончательно

убедились, что пенициллин является весьма эффективным при оперативных вмешательствах в полости рта (особенно при нали­чии гнойно-воспалительного процесса), а также удлиняющим и усиливающим действие новокаина.

Мы применяли новокаин-пенициллиновый раствор без адре­налина для проводниковой и инфильтрационной анестезии не только при небольших вмешательствах (удаление зубов, цистэк-томия, альвеолотомия и др.), но и при самых различных и зна­чительных операциях в челюстно-лицевой области, даже таких, как полная резекция челюсти.

Во всех случаях мы достигали полного обезболивания.

В настоящее время мы прибавляем адреналин к новокаин-пенициллиновому обезболивающему раствору по преимуществу в тех случаях, когда бывает необходимо обескровить оперируе­мую область и при отсутствии противопоказаний к применению адреналина.

Следует все же сказать, что для полного обезболивания при удалении крепко сидящего зуба, особенно при острых воспали­тельных процессах (периодонтит, остеомиелит), прибавление ад­реналина желательно.

Мы должны отметить, что, применяя новокаин-пенициллино­вый раствор, можно ограничиться самой слабой концентрацией адреналина — 1 капля на 15 мл новокаин-пенициллинового рас­твора.

В клинике отмечается хорошая сочетаемость новокаин-пени­циллинового раствора с адреналином: адреналин не снижает ан­тибиотического действия пенициллина и пенициллин не умень­шает обескровливающего влияния адреналина.

Мы решили проверить влияние адреналина на антибиотиче­ское действие пенициллина в лаборатории. По нашему предложе­нию, ординатор П. В. Ходорович в 1951 г. произвел серию опытов в бактериологической лаборатории Украинского центрального на­учно-исследовательского института ортопедии и травматологии совместно с врачом лаборантом А. И. Лихачевой (зав. лабора­торией проф. А. Е. Марьяшева). Он доказал, что адреналин в применяемой для продления и усиления обезболивающего эф­фекта дозе (1 капля на 5—10—15 мл) не ослабляет антибиоти­ческого действия пенициллина.

Отметим также, что сочетание новокаина с пенициллином ве­дет не только к усилению обезболивающего действия новокаина, но и к усилению антибиотического действия пенициллина.

В литературе имеются данные о том, что новокаин усиливает и удлиняет действие пенициллина. При этом некоторые авторы считают, что упомянутое влияние оказывает только 0,5% рас­твор новокаина. Нас заинтересовало, что происходит при более высокой концентрации новокаина—1—2% растворах его, обыч­но применяемых в стоматологической практике для инфильтра­ционной и проводниковой анестезии, не ослабляет ли указанная

более сильная концентрация раствора новокаина действие пени­циллина. Наши клинические наблюдения свидетельствовали об активизирующем влиянии указанных растворов новокаина на действие пенициллина. Возникла необходимость проверить кли­нические наблюдения в лаборатории. С этой целью ординатор П. В. Ходорович в том же году провел серию опытов в указан­ной лаборатории.

Результаты опытов убедительно показали, что в опыте 1 % раствор новокаина не снижает действия пенициллина, а 2% рас-твор его усиливает это действие.

Рекомендуемый нами для проводниковой и инфильтрационной анестезии новокаин-пенициллиновый раствор ценен не только как средство, предупреждающее нагноение, но и как превосходный обезболивающий раствор.

В последние годы мы стали с большим успехом применять также стрептомицин-новокаиновый раствор для тех же целей, что и пенициллин-новокаиновый раствор.

Следует указать на то, что стрептомицин, обладающий, по­мимо широкого спектра антибактериального влияния, также не­которым сосудосуживающим действием на инъицируемые ткани, еще больше подходит как добавочный к обезболивающему рас­твору компонент.

Для профилактики и борьбы с гнойно-воспалительными про­цессами в челюстно-лицевой области при обезболивающих инъ­екциях можно с успехом пользоваться обезболивающим раство­ром, содержащим оба указанных антибиотика — пенициллин и стрептомицин.

IV. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Болевое чувство, как и всякое другое чувство, является, как известно, функцией коры головного мозга. Чувство боли тесно связано с сознанием, с органом сознания — мозгом. По В. И. Ле­нину, ощущение определяется как «...субъективный образ объек­тивного мира» ¹ и как «...превращение энергии внешнего раздра­жения в факт сознания» ². Ф. Энгельс указывает, что «...мышле­ние и сознание суть продукты человеческого мозга»³. Для возникновения чувства боли необходимо, чтобы организм воспри­нял внешнее раздражение, а также, чтобы это воспринятое раз­дражение дошло до органа сознания. Органами восприятия у чело­века и животных служат рецепторные аппараты нервной системы (периферический конец анализатора), и нервы являются провод­никами, по которым раздражение, воспринятое рецепторными аппаратами, передается органу сознания — головному мозгу (моз­говой конец анализатора).

Следует также указать, что болевая чувствительность разных органов различна: кожа очень чувствительна, надкостница также очень чувствительна, подкожная клетчатка менее чувствительна. Слизистая оболочка полости рта, в отличие от слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта, обладает сравнительно боль­шой чувствительностью. Дентин, на границе с эмалью и вблизи пульпы, является весьма чувствительной тканью. Очень чувстви­тельны к боли пульпа и периодонт. Обычно при воспалении, осо­бенно остром, ткани становятся более чувствительными к боли. Во время различных болезней болевая чувствительность может быть повышенной или пониженной.

Периферическая нервная система служит для восприятия всякого рода раздражений, как возникающих внутри тканей человеческого организма, так и приходящих извне. Как указы­вает проф. С. С. Гирголав, для восприятия имеется целый ряд концевых воспринимающих аппаратов различного строения

¹ В. И. Ленин. Полное собрание сочинений, изд. 4-е, т. 14, стр. 106

² Т а м же, стр. 39.

³ Ф. Энгельс. Анти-Дюринг, 1945, стр. 34—35.

и различного внешнего вида. Так как кожа воспринимает наибо­лее полно внешние раздражения, то здесь и находятся соответст­вующие аппараты в наибольшем изобилии.

В вопросе о наличии специфических чисто болевых нервных проводников и окончаний единого мнения среди авторов нет:

одни строго разграничивают ощущения боли, прикосновения и давления, воспринимаемые различными нервными окончаниями и проводимые с помощью особых проводников, другие указывают, что те ограниченные участки кожи, которые соответствуют так называемым болевым точкам, дают при очень слабом раздра­жении первоначально ощущение прикосновения, а при усилении— чувство раздражения, переходящее в боль.

На практике, как указывает Гирголав, благодаря тому, что участок, подвергающийся раздражению, почти всегда настолько велик, что раздражение испытывают одновременно различные нервные окончания,— чувство боли комбинируется с чувством давления, температурным чувством и пр.

При местной анестезии не воспринимаются раздражающие импульсы, идущие из оперируемой области в центральную нерв­ную систему. Травматизация периферических нервных ветвей и их окончаний при операции без анестезии является источником болевых импульсов, которые воспринимаются корой головного мозга как ощущение боли. Это приводит в результате возникаю­щих в головном мозгу изменений к большему или меньшему на­рушению физиологических функций организма и может отра­зиться на заживлении операционной раны.

Н. И. Пирогов в своей классической работе «Наблюдение над действием эфирных паров, как болеутолительного средства в хи­рургических операциях» (1847), останавливаясь на вопросе о вли­янии обезболивания на исходы операций, пишет: «Мы должны вспомнить, что боль вследствие сильного и быстрого поражения нервной системы составляет один из главных припадков, на ко­торый мы должны обратить внимание при предсказании во вся­ком травматическом поражении. Все опытные практики согласны в том, что сильная и продолжительная боль так же, как и чрез­мерная потеря крови, может совершенно истощить иннервацию и, следовательно, совершенно уничтожить жизненную деятель­ность».

Проблема хирургического обезболивания и борьбы с болью связана с развитием идеи И. П. Павлова о щадящих методах операции.

И. П. Павлов пишет: «...простое резание животного... акт гру­бого нарушения организма сопровождается массою задерживаю­щих влияний на функцию разных органов». И далее: «...также должны были применяться подходящий наркоз, тщательная чи­стота при операции, чистые помещения после операции и забот­ливый уход за раной».

Всякая хирургическая операция является травмой для орга-

низма. Чем богаче снабжена оперируемая область чувствитель­ными нервами и чем длительнее оперативное вмешательство, тем сильнее вредное влияние операционной травмы на организм, на его нервную систему.

Обезболивание при операции должно применяться не только во имя благородной цели избавления больного от переживаний и боли, связанных с операцией, но также для устранения вредно­го влияния операционной травмы на нервную систему, ведущего к ряду расстройств организма, нередко сохраняющихся надолго.

При операции надо учитывать неблагоприятные последствия неполной анестезии. Полная местная анестезия способна выклю­чить всю систему периферических болевых рецепторов данной области и является наиболее щадящей для нервной системы.

Новокаинизация нерва при местной анестезии осуществляет свое действие опосредствовано через центральную нервную си­стему. Как указывает С. П. Протопопов (1951) на основании ре­зультатов проведенных им опытов в нейрофизиологической лабо­ратории Института хирургии им. В. А. Вишневского АМН СССР, введение новокаина, независимо от места инъекции, вызывает «сложную картину» общих симптомов как результат воздействия на центральную нервную систему.

А. В. Вишневский всегда подчеркивал: «Нервная система не терпит сильных раздражений». Применяемые для местной ане­стезии слабые растворы новокаина, кроме выключения болевой чувствительности, благотворно влияют путем слабого раздраже­ния на центральную нервную систему. Как известно, А. В. Виш­невский рекомендует для местной анестезии по предложенному им методу ползучего инфильтрата пользоваться 0,25% раствором новокаина, но в значительных количествах.

Как будет изложено ниже, для проводниковой анестезии на челюстях мы рекомендуем 1—2% растворы, которые при введе­нии небольшого количества их не вызывают сильных раздраже­ний нервной ткани.

Р. О. Фельдман (1946—1948) в опытах на седалищном нерве морских свинок установила, что 1—2% раствор новокаина вызы­вает незначительные и обратимые морфологические изменения в нервном волокне, а 4% раствор приводит в нервном стволе к более значительным морфологическим изменениям, несколько сходным с изменениями, наступающими в результате инъекции 80% алкоголя.

Следует подчеркнуть, что в результате повреждения нерва инъекционной иглой могут развиваться дегенеративные процессы некротического характера, обычно заканчивающиеся рубцевыми изменениями.

Проведенные (1950) по нашему предложению сотрудником вверенной нам кафедры В. А. Хазиной гистологические исследо­вания раненного инъекционной иглой нижнечелюстного нерва кролика (раненые участки нерва исследовались через две

4 674 49

недели, через месяц и через три месяца) показали, что возникшие в этих случаях значительные дегенеративные изменения в нерве не исчезают даже по истечении трех месяцев. Исследования ра­неных участков нерва у кроликов, убитых через три месяца после ранения нерва инъекционной иглой, как с впрыскиванием в него обезболивающего раствора, так и без введения раствора, обнару­жили в этих участках значительные морфологические изменения типа невром.