Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях

Минздравсоцразвития РФ приказом от 23 марта 2011 г. N 233н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях" утвердило указанный Порядок.

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, за исключением оказания медицинской помощи водолазам и другим работникам, работающим в условиях повышенного давления окружающей газовой и водной среды, при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью.

2. Медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Примечание. Как следует из текста п. 2, медицинская помощь как при острых, так и при хронических заболеваниях оказываются в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой в том числе скорой специализированной медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Возможно, текст п. 2 понятен медицинскому персоналу. Однако он будет не понятен для работников организаций, призванных обеспечить оказание помощи со стороны медицинских учреждений своим пострадавшим коллегам. Поэтому вызывает озабоченность тот факт, что в п. 2 не приводится определение приведенных в нем терминов: первичная медико-санитарная помощь и т.д. Отметим, что одно из таких определений приводится в п. 6 Приказа: скорая специализированная медицинская помощь оказывается специализированными выездными врачебными бригадами по профилю заболевания.

3. Медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается медицинским персоналом врачебного (фельдшерского) здравпункта, медицинских организаций и их структурных подразделений, в том числе профпатологических кабинетов, профпатологических отделений, а также центров профпатологии, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями N 1-12 к настоящему порядку.

4. Больные (пострадавшие) доставляются во врачебный (фельдшерский) здравпункт, а в случае его отсутствия в ближайшее место, доступное для выездных бригад скорой медицинской помощи.

Примечание. Редакция п. 4, по нашему мнению, излишне категорична: создается впечатление, что нет иных способов транспортировки пострадавших в медицинское учреждение. В частности, согласно ч. 2 ст. 233 ТК РФ Перевозка в медицинские организации или к месту жительства работников, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по иным медицинским показаниям производится транспортными средствами работодателя либо за его счет.

5. Медицинские работники врачебного (фельдшерского) здравпункта при выявлении лиц с признаками острого профессионального заболевания вызывают бригаду скорой медицинской помощи и оказывают больному (пострадавшему) медицинскую помощь до ее приезда.

Примечание. Напомним читателям, что под острым профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевания, являющиеся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного рабочего фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.

6. Скорая медицинская помощь лицам с признаками острого профессионального заболевания оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи на месте выезда, а также по пути следования в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с острыми профессиональными заболеваниями.

7. Лица с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания доставляются выездными бригадами скорой медицинской помощи в стационары медицинских организаций по профилю заболевания. Лица, прикрепленные на медицинское обслуживание к специализированным медицинским организациям, осуществляющим медико-санитарное обеспечение работников предприятия, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (далее - медико-санитарная часть), доставляются в стационары указанных медицинских организаций, а при наличии нескольких медико-санитарных частей - в стационар медико-санитарной части по профилю заболевания.

8. В стационарах медицинских организаций, в том числе в стационарах медико-санитарной части, лицам с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

9. Специализированная медицинская помощь при острых профессиональных заболеваниях, а также при наличии предварительного диагноза острого профессионального заболевания от воздействия ионизирующего излучения и других особо вредных и (или) опасных производственных факторов осуществляется в специализированных медицинских организациях, осуществляющих медицинскую помощь пострадавшим от воздействия определенного фактора (токсикологических отделениях, центрах острых отравлений, специализированных центрах профпатологии).

10. В случае невозможности уточнения клинического диагноза и (или) невозможности оказания специализированной медицинской помощи пациенту с острым профессиональным заболеванием в условиях медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, при наличии медицинских показаний привлекаются врачи-специалисты из медицинских организаций субъекта Российской Федерации и федеральных медицинских организаций, либо пациент в плановом порядке направляется в медицинскую организацию субъекта Российской Федерации или федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь и имеющие в своем составе соответствующие специализированные отделения для проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. N 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи".

11. Пациенты с признаками острого профессионального заболевания после оказания специализированной помощи в стационарах медицинских организаций направляются:

в амбулаторно-поликлинические медицинские организации по месту жительства или пребывания для проведения амбулаторного лечения и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий;

в центр профпатологии или медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям "профпатология", "экспертиза связи заболеваний с профессией", "экспертиза профпригодности" для прохождения внеочередного обследования с последующей экспертизой профпригодности и экспертизой связи заболевания с профессией.

12. Пациент с установленным заключительным диагнозом острого профессионального заболевания:

направляется врачом-профпатологом медицинской организации по месту жительства или пребывания для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы;

регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профпатологии субъекта Российской Федерации;

подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания.

13. Оказание медицинской помощи лицам с хроническими профессиональными заболеваниями осуществляется в виде первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

14. В случае выявления у лиц признаков хронического профессионального заболевания врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет пациента на консультацию врача-профпатолога медицинской организации по месту жительства или пребывания.

15. В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-профпатолог устанавливает предварительный диагноз хронического профессионального заболевания и направляет пациента в профпатологическое отделение медицинской организации по месту жительства или месту пребывания, имеющей лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям "профпатология", "экспертиза связи заболеваний с профессией", "экспертиза профпригодности" с выпиской из медицинской документации и санитарно-гигиенической характеристикой условий труда.

16. При осуществлении направления приоритет должен быть отдан специализированным по профилю заболевания медицинским организациям.

17. В профпатологическом отделении лицам с предварительным диагнозом хронического профессионального заболевания оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, медицинское обследование с последующими экспертизой связи заболевания с профессией и экспертизой профпригодности.

18. Пациенты с установленным заключительным диагнозом хронического профессионального заболевания после оказания специализированной помощи в стационарах медицинских организаций направляются в амбулаторно-поликлинические медицинские организации по месту жительства для проведения амбулаторного лечения и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий и последующим освидетельствованием в учреждениях медико-социальной экспертизы.

19. Пациент с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания должен быть зарегистрирован и поставлен на учет в организационно-методическом отделе центра профпатологии.

20. Пациент с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания и (или) хронического профессионального отравления после завершения всех этапов медицинской помощи подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания.

21. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным острыми и хроническими профессиональными заболеваниями, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

В приложении к Приказу приводится Положение о врачебном (фельдшерском) здравпункте.

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности врачебного (фельдшерского) здравпункта (далее - здравпункт).

2. Здравпункт является структурным подразделением организации (предприятия), в составе которой он организован, и предназначен для оказания первичной медико-санитарной помощи работникам организации (предприятия), в том числе организации и проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья работников указанной организации (предприятия).

Примечание. Согласно ст. 223 ТК РФ обеспечение санитарно-бытового и лечебно-профилактического обслуживания работников в соответствии с требованиями охраны труда возлагается на работодателя. В этих целях работодателем по установленным нормам оборудуются санитарно-бытовые помещения, помещения для приема пищи, помещения для оказания медицинской помощи, комнаты для отдыха в рабочее время и психологической разгрузки; создаются санитарные посты с аптечками, укомплектованными набором лекарственных средств и препаратов для оказания первой медицинской помощи.

Как следует из приведенного текста, организационные формы осуществления лечебно-профилактического обслуживания работников регламентируется федеральным законодательством. В этой связи возникает вопрос: обладает ли достаточной юридической силой Приказ в части, обязывающей руководителей организации (предприятий) создавать здравпункты в виде структурных подразделений? По нашему мнению, не обладает. Здравпункт может быть создан организацией (предприятием) в установленном порядке, например, в виде учреждения (ст. 120 Гражданского кодекса РФ), структурного подразделения клинической больницы.

3. В организациях (предприятиях) с численностью работников, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (далее - вредные и опасные условия труда), свыше 1201 человека в первую смену, свыше 301 человека во вторую смену, свыше 201 человека в третью смену и свыше 101 человека в четвертую смену создаются врачебные здравпункты.

4. В организациях (предприятиях) с численностью работников, занятых на вредных и опасных условиях труда, от 501 до 1200 человек в первую смену, от 201 до 300 человек во вторую смену, от 101 до 200 человек в третью смену и не менее 100 человек в четвертую смену создаются фельдшерские здравпункты.

Примечание. Как следует из текста п. 3 и 4 Положения о здравпункте, в зависимости от численности в организации (на предприятии) работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, здравпункты делятся на врачебные и фельдшерские, вопреки тому, что их персонал выполняет как по содержанию, так и по сложности и ответственности одну и ту же работу. Это следует из текста п. 2 и 8 упомянутого Положения. По нашему мнению, если организация (предприятие) располагает достаточными финансовыми возможностями для ее руководителя не будет серьезным нарушением правил создать при необходимости вместо фельдшерского врачебный здравпункт.

5. Структура здравпункта и штатные нормативы медицинского и другого персонала определяются исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского и другого персонала в соответствии с приложениями N 2 и N 3 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом, и утверждаются руководителем организации (предприятия), в составе которой он создан (приложения N 2, N 3 и N 4 к Порядку в данной работе не приводятся).

6. Здравпункт оснащается медицинским оборудованием в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 4 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом, а также с учетом вредных и (или) опасных производственных факторов, используемых в технологическом процессе предприятия.

7. Здравпункт возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем организации (предприятия), в составе которой он организован.

Примечание. Согласно Положению о врачебном (фельдшерском) здравпункте последний является структурным подразделением организации (предприятия). Поэтому все работники здравпункта назначаются на должности руководителем организации (предприятия) или уполномоченным им лицом. Другое дело, что и освобождение от должности медицинских работников, по нашему мнению, должно согласовываться с органами управления здравоохранением региона, муниципального образования. Возможен и иной вариант: руководитель организации (предприятия) назначает на должности медицинских работников здравпункта по представлению органов управления здравоохранением и освобождает их от должности по согласованию с указанными органами управления (за исключением увольнения по инициативе работодателя по основаниям, предусмотренным пунктами 1, 5, 6 и 11 части первой ст. 81 ТК РФ).

8. Основными функциями здравпункта являются:

оказание первичной медико-санитарной помощи при травмах, острых и хронических заболеваниях (при обострении), подозрении на острые профессиональные заболевания до приезда бригады скорой медицинской помощи;

организация по медицинским показаниям направления работников, обратившихся за медицинской помощью, на консультации к врачам-специалистам;

выдача по требованию справок о факте обращения за медицинской помощью работникам, обратившимся за медицинской помощью;

подготовка списков контингентов и поименных списков работников, направляемых для прохождения обязательного предварительного и периодических медицинских осмотров;

осуществление контроля своевременного прохождения работниками предварительного и периодических медицинских осмотров;

организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий на территории организации (предприятия);

проведение мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, травматизма, профессиональных заболеваний и профессиональных отравлениях, улучшению санитарно-гигиенических условий труда работников организации (предприятия);

охрана здоровья работников организации (предприятия);

участие в разработке и проведении комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий, в том числе осуществление контроля за выполнением рекомендаций по результатам периодических медицинских осмотров на предприятии;

ведение учетно-отчетной документации по установленным формам, в том числе направление экстренных извещений о предварительном диагнозе острого профессионального заболевания (отравления);

участие в тренировках и учениях, имитирующих аварийные ситуации на предприятии (организации);

оформление документов (выписок из журналов приема больных, актов освидетельствования) по запросам;

повышение квалификации медицинских работников здравпункта, участие в конференциях и семинарах.

Примечание. Очевидно, что своими силами повышать квалификацию медицинских работников здравпункт не в состоянии. Организация (предприятие) должна обеспечить участие медицинских работников здравпункта в мероприятиях по повышению квалификации медицинских работников, в том числе участие в работе конференций, семинаров, проводимых местными органами здравоохранения;

изучение и соблюдение правил охраны труда;

Примечание. Изучение и соблюдение правил охраны труда не может быть функцией, тем более одной из основных, здравпункта. Фактически эта функция возлагается в качестве их обязанности на работников здравпункта. В этой связи отметим, что обучить в установленном ТК РФ порядке работников не правилам, а требованиям охраны труда, является обязанностью работодателя организации, предприятия). Только после этого на работников можно возложить обязанность соблюдать требования охраны труда применительно к содержанию их трудовых обязанностей, в данном случае работников здравпункта.

9. Организация работы здравпункта осуществляется во взаимодействии с руководителями структурных подразделений организации, территориальными органами управления здравоохранения и территориальными органами Роспотребнадзора.

Примечание. По нашему мнению, формы и содержания взаимодействия медицинского персонала здравпункта со структурными подразделениями организации (предприятия), с территориальными органами здравоохранения должны быть отражены в Положении о здравпункте. Такое Положение должно быть утверждено руководителем организации (предприятия) по согласованию с указанными органами здравоохранения. Что касается Роспотребнадзора, то, видимо, фиксировать в Положении формы взаимодействия с этим надзорным органом вряд ли целесообразно. Роспотребнадзор не взаимодействует с здравпунктом, а осуществляет государственный контроль за его деятельностью.

В приложение N 2, N 3, N 4 приводятся соответственно "Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала врачебного здравпункта", "Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала фельдшерского здравпункта" "Стандарт оснащения врачебного (фельдшерского) здравпункта.