VI. Меры по предотвращению повторений дефектов

Наиболее важная часть деятельности по обеспечению гарантий качества и по управлению качеством связана с предотвращением повторного возникновения дефектов. Д-р Деминг говорил о цикле качества, который начинается с разработки продукции, переходит к производству, затем к продаже, а потом к маркетинговым исследованиям. После чего опять идет разработка. Это непрерывный процесс разработки и совершенствования, который повышает уровень качества за счет предотвращения повторного возникновения дефектов. Общественность и средства массовой информации могут заявлять, что исключить повторения явных ошибок или предотвратить повторения ошибок можно с помощью одного только УК, без осуществления указанных постоянных действий. Относитесь к таким заявлениям с явным недоверием, поскольку такие действия относятся к временным мерам и не являются постоянным средством. Легко сказать «предотвратить повторение». Но это благое намерение должно быть подкреплено тщательным анализом, за которым последуют соответствующие действия, осуществляемые на основе этого анализа. Без этого невозможно ни предотвратить повторения дефектов, ни поставить заслон прошлым ошибкам.

Следующие три шага обычно предпринимают для принятия мер по предотвращению повторения дефектов:

А. Устранение симптомов дефекта.

В. Устранение причины.

С. Устранение коренной причины.

Фактически только шаги В и С являются предупредительными мерами и до тех пор, пока не будет реализован шаг С, никто не может быть уверен, что повторения не будет. Что касается А, то это чисто временные меры.

Я объясняю это на примере из собственного опыта. Как показано на диаграмме IV-2, некоторое устройство присоединяется к механизму с помощью четырех болтов. Поступили жалобы на то, что болт 1 часто разрушается (срезается). Поэтому он был заменен на болт большего размера. Затем стали поступать жалобы на ту же проблема с болтом 2. Тогда было принято решение заменить все оставшиеся болты тоже на болты большего размера. На этом решили, что проблема решена. Как бы не так. Вслед за этим поступили жалобы на то, что стальная пластина разламывается надвое, поэтому пластину стали делать более толстой. После этого компания заявила, что она достигла успеха в предотвращении повторения проблем с этой пластиной.

Диаграмма IV-2

На самом деле компания добилась успеха лишь в устранении явления среза болтов и разлома пластины, т.е. сделала лишь первый из трех шагов, описанных выше. Они просто приняли аварийные меры. И это не предотвратило повторений.

Нам пришлось изучить проблему более внимательно. И мы выяснили, что причиной среза болтов и разлома пластины была вибрация прибора. Без устранения причины, т.е. вибрации, компания была бы вынуждена и далее продолжать ставить все более мощные болты и увеличивать толщину пластины. Все равно рано или поздно вибрация сломала бы и их. Только устранив вибрацию, компания приняла действительно предупреждающие меры, соответствующие шагу В. Принятие временных мер подобно нанесению мази на сыпь. Мазь может уменьшить дискомфорт пациента, но сыпь может высыпать вновь на другом месте. Так будет, если не устранены причины. До тех пор пока состояние самого пациента не изменится, сыпь никогда не пройдет.

Теперь допустим, что вибрация устранена. Означает ли это, что мы сделали шаг С? Нет, это не означает, что были устранены коренные причины. Почему компания оказалась неспособной обнаружить вибрацию в период испытаний продукции на стадии ее разработки? Даже если вибрация была устранена на поздней стадии, это не исключает повторения подобной проблемы, поскольку подобная ошибка может случится, когда будут разрабатывать другую подобную продукцию. Очевидно, что в случае разработки нового устройств, необходимо проводить несколько испытаний. Почему испытатель не смог выявить вибрацию? Ясно, что испытания были неадекватными.

Компания должна пересмотреть свои методики испытаний и разработать новые, которые будут учитывать возможность наличия вибрации, которая может быть причиной срезания болтов. Одним из методов предотвращения повторения проблем является возврат к началу и перепроверке всего шаг за шагом. Необходимо возвратиться как можно дальше, вплоть до разработки методик испытаний и их улучшения для самой ранней стадии разработки продукции. Только это является способом устранения коренных причин, указанных в шаге С.

Говоря в общем смысле, устранения коренных причин напрямую ведет к улучшениям в менеджменте и в важных стандартах.

Например, качество не может быть улучшено, если компания связывает этот процесс только с рядовыми исполнителями. Качество - забота каждого, и компания должна стараться привлечь к деятельности по улучшению качества все свои подразделения от разработчиков до службы продаж и послепродажного обслуживания. Необходимо также требовать повышения качества работы всех рабочих и менеджеров, равно как и сотрудников службы продаж. Без этих мер невозможно постоянно делать хорошую продукцию. Именно по этой причине мы настаиваем на TQC.

Это же можно сказать и об управлении процессом. Когда в одной компании продукция «ушла» за установленные пределы, рабочие стали выяснять причину и обнаружили, что стал применяться не тот материал. Они заменили материал на правильный и компания заявила, что необходимые меры по предотвращению повторения проблемы приняты успешно. Но это были на самом деле лишь временные меры, соответствующие шагу А, а не предотвращающие меры. Компании следовало бы разобраться, каковы причины появления не того материала и предпринять соответствующие действия. Иначе не исключено, что применение не того материала будет повторено. Возможно, что простым решением этой проблемы было бы нанесение более четких контрольных меток на материал или изменение места его хранения, но так или иначе должны быть приняты меры, действительно гарантирующие, что повторение ошибки исключено.

Следующим шагом является посмотреть на процесс как бы боковым зрением, посмотреть на ситуацию как бы в других условиях. В нашем последнем примере это означает озадачиться вопросами: А как обстоят дела с другими материалами, хранятся ли они в нужных местах? Хорошо ли они контролируются? Обеспечивая гарантию, что все другие материалы используются правильно, компания делает первый шаг на пути устранения коренных причин, как это отмечено в шаге С. Еще раз повторю: временные меры не являются мерами, предупреждающими повторение. Ошибки действительно могут быть зафиксированы на какое-то время, но это не лекарство. Те, кто удовлетворен штопаньем (латанием дыр), являются теми, которые не хотят беспокоить себя более трудной задачей поиска истинных причинных факторов. Они предпочитают оставлять вещи такими, как они есть, когда их слабые усилия в анализе оказываются неудачными.

Говорят: «Поскольку опасность миновала, не стоит беспокоиться». Предотвращение повторений - трудная задача. Подходы, о которых я рассказал выше, являются одними из основных и важных в управлении качеством и в гарантиях качества. Я считаю, что они могут быть применены кроме управления качеством также и ко всем другим социальным явлениям. И в политике, и в личной жизни предотвращение повторения проблем имеет важное значение. Это требует времени, но если делать это настойчиво, шаг за шагом, то этот подход может гарантировать вам успех в вашей работе, в вашей технологии и вашем качестве жизни.