О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
ИЗВЕЩЕНИЕ
О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>
1. ____________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая
____________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),
____________________________________________________________
местонахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
___________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные данные,
____________________________________________________________
вид производства, адрес, телефон, факс)
2. ____________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа
____________________________________________________________
<**>, краткое описание места происшествия и обстоятельств,
____________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай) ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего
____________________________________________________________
(пострадавших), профессия (должность) <**>, возраст - при
____________________________________________________________
групповых несчастных случаях указывается для каждого
____________________________________________________________
пострадавшего отдельно) ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных
____________________________________________________________
пострадавшим (пострадавшими), - при групповых несчастных
____________________________________________________________
случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) ____________________________________________________________
6. ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
____________________________________________________________
дата и время передачи извещения)
7. ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
____________________________________________________________
дата и время получения извещения)
--------------------------------
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Приложение № 2
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
"__" ______________ 200_ г.
Печать
АКТ № ____
АКТ
О расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
Со смертельным исходом)
Расследование несчастного случая, ____________________________
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
____________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,
____________________________________________________________ отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида
____________________________________________________________ деятельности), наименование вышестоящего федерального органа
____________________________________________________________ исполнительной власти; фамилия, инициалы
____________________________________________________________
работодателя - физического лица)
____________________________________________________________
проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
____________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
____________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
____________________________________________________________(пострадавших); фамилии, инициалы, должности и место работы
____________________________________________________________ других лиц, принимавших участие в расследовании
____________________________________________________________
несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _______________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________
дата рождения _______________________________________________
профессиональный статус _____________________________________
профессия (должность) _______________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________________________________(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение __________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
____________________________________________________________членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
____________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
------------------------------------------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
____________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с "__" ________ 200_г. по "__" _________ 200_ г. ____________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай______________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
____________________________________________________________
вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
____________________________________________________________содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
____________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
____________________________________________________________
4. Обстоятельства несчастного случая
____________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
____________________________________________________________
(последовательное изложение событий и действий пострадавшего
____________________________________________________________
пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем,
____________________________________________________________ характер и степень тяжести, полученных пострадавшим
____________________________________________________________(пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,
____________________________________________________________
объективные данные об алкогольном или ином опьянении
____________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
____________________________________________________________в ходе расследования)
____________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ______________________
(указать основную и
____________________________________________________________
сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на
____________________________________________________________
нарушенные требования законодательных и иных нормативных
____________________________________________________________ правовых актов, локальных нормативных актов)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
____________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием
____________________________________________________________
требований законодательных, иных нормативных правовых и
____________________________________________________________
локальных нормативных актов, предусматривающих их ответствен-
____________________________________________________________
ность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
____________________________________________________________
указанными в п. 5настоящего акта; при установлении факта грубой
___________________________________________________________
неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать
____________________________________________________________ степень его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
____________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного
____________________________________________________________
случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на
____________________________________________________________
соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации
____________________________________________________________
и пункты Положения об особенностях расследования
____________________________________________________________
несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и
____________________________________________________________
организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России
____________________________________________________________ от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование
____________________________________________________________
организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
____________________________________________________________ где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
____________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
____________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и
____________________________________________________________материалы расследования)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
___________________________
Приложение № 5
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРОТОКОЛ
ПРОТОКОЛ
СООБЩЕНИЕ
Принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший ______________
(дата несчастного случая)
с ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей) _____________________________
(профессия (должность) пострадавшего,
____________________________________________________________
место работы: наименование, место нахождения и юридический
____________________________________________________________
адрес организации, фамилия и инициалы работодателя - физического
____________________________________________________________
лица и его регистрационные данные)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве
№ ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. ____________________
____________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
___________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению
____________________________________________________________
органа судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней.
Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ______ 200_ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ______________________________________ руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда __________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
____________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
___________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ________________________________________________
____________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
____________________________________________________________
по факту данного несчастного случая) ____________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению
____________________________________________________________
причин несчастного случая, предусмотренных в акте о
____________________________________________________________
несчастном случае, предписании государственного инспектора
____________________________________________________________
труда и других документах, принятых по ____________________________________________________________
результатам расследования ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Работодатель (его представитель) ______________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер ___________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Приложение № 9
Форма 9
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве <*>
______________________________________________________________________________________
(наименование организации, фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
| № п/п | Дата и время НС | Ф.И.О. пост- радав- шего, год рожде- ния, общий стаж работы | Профес- сия (долж- ность) постра- давшего | Место, где произошел НС (структур- ное под- разделе- ние) | Вид про- исшест- вия, привед- шего к несчаст- ному случаю | Описание обстоя- тельств, при ко- торых произо- шел НС | № акта формы Н-1 (Н-1ПС) о НС на про- изводст- ве и да- та его утверж- дения | Последствия НС (ко- личество дней нетру- доспособ- ности, ин- валидный, смертельный исход) | Принятые меры по устране- нию при- чин НС |
--------------------------------
<*> Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>
1. ____________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая
____________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),
____________________________________________________________
местонахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
___________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные данные,
____________________________________________________________
вид производства, адрес, телефон, факс)
2. ____________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа
____________________________________________________________
<**>, краткое описание места происшествия и обстоятельств,
____________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай) ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего
____________________________________________________________
(пострадавших), профессия (должность) <**>, возраст - при
____________________________________________________________
групповых несчастных случаях указывается для каждого
____________________________________________________________
пострадавшего отдельно) ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных
____________________________________________________________
пострадавшим (пострадавшими), - при групповых несчастных
____________________________________________________________
случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) ____________________________________________________________
6. ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
____________________________________________________________
дата и время передачи извещения)
7. ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
____________________________________________________________
дата и время получения извещения)
--------------------------------
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Приложение № 2
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
"__" ______________ 200_ г.
Печать
АКТ № ____