Лица либо наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/,
Производившего опрос)
в помещении ____________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
Пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2) дата рождения ________________________________________________________
3) место рождения _______________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации _________________________________
телефон _________________________________________________________________
5) гражданство __________________________________________________________
6) образование __________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи _____________________________________
8) место работы или учебы _______________________________________________
9) профессия, должность _________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________
___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
_________________________________________________________________________
Другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________
Лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___
_________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с
_______________________________________________, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
_________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
_________________________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц _____________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________
заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
____________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
____________________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 7
Протокол
Осмотра места несчастного случая, происшедшего
"__"________200_ г.
с ___________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
_____________________________ "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в ____ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая
на производстве, образованной приказом __________________________________
(фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________ от "__"_______ 200_ г. N ____,
Физического лица либо наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,
_________________________________________________________________________
Производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________
(наименование
_________________________________________________________________________
Организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
_________________________________________________________________________
Работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии _________________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________________
инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
_________________________________________________________________________
Другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________
Лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра _________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
_________________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений);
Описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______
_________________________________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
_________________________________________________________________________
Инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного
_________________________________________________________________________
Средства и другого оборудования)
Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________*;
Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
____________________*;
Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
Инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена
травма___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
_________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
_________________________________________________________________________
/занулений/, изоляции проводов и т.д.)