Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;
Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
__________________*;
Описание обстоятельств несчастного случая
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
Описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
С несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
Расследования)
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
В установленном порядке)
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
_________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием
_________________________________________________________________________
нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
_________________________________________________________________________
Законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
Предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
Несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении
Факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
Процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается "не проводилась",
Пункт 6.2 не заполняется
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 4
Акт
О расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
Со смертельным исходом)
Расследование _______________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин.
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,
_________________________________________________________________________
Отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности
по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной
власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с "__"__________200_ г. по "__"________ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
_________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших
Участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
Семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________
Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
По профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
(если не проводилось - указать)