На производство работ на высоте
Организация: ______________________________________________________________
Подразделение: ____________________________________________________________
Выдан "__" ___________ 20__ года
Действителен до "__" ___________ 20__ года
Ответственному
руководителю работ: _______________________________________________________
(фамилия, инициалы)
Ответственному
исполнителю работ: ________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
На выполнение _____________________________________________________________
работ:
Состав исполнителей работ (члены бригады):
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) | С условиями работ ознакомлен (подпись) |
Место выполнения работ: ___________________________________________________
Содержание работ: _________________________________________________________
Условия проведения работ: _________________________________________________
Опасные и вредные производственные ________________________________________
факторы, которые действуют или могут ______________________________________
возникнуть в местах выполнения работ: _____________________________________
Начало работ: ________ час. ________ мин. "__" _____________ 20__ г.
Окончание работ: ________ час. ________ мин. "__" ______________20__ г.
___________________________________________________________________________
| Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы: |
| Удерживающие системы | |
| Системы позиционирования | |
| Страховочные системы | |
| Эвакуационные и спасательные системы |
1. Необходимые для производства работ:
материалы: ________________________________________________________________
инструменты: ______________________________________________________________
приспособления ____________________________________________________________
2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
| Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
| Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
4. Особые условия проведения работ:
| Наименование условий | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
Наряд выдал: ___________________________ ________________________
(дата) (время)
Подпись: ___________________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд продлил: ___________________________ ________________________
(дата) (время)
Подпись: ___________________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению
работ:
| Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ ____________________________________
(исполнитель работ) (подпись, фамилия, инициалы)
6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
| Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена | ||||
| наименование рабочего места | дата, время | подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | дата, время | подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы) | |
| ответственный руководитель работ | ответственный исполнитель работ | ||||
7. Изменения в составе бригады:
| Введен в состав бригады (фамилия, инициалы) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы) | Дата, время | Разрешил (подпись, фамилия, инициалы) |
8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
Инструктаж провел: ___________________ Инструктаж прошел _________________
Ответственный
Лицо, выдавшее руководитель
наряд: ___________________ работ: ___________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
___________________ ___________________
(подпись) (подпись)
Ответственный Ответственный
руководитель исполнитель
работ: ___________________ работ: ___________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
___________________ ___________________
(подпись) (подпись)
Ответственный
исполнитель
работ: ___________________ Члены бригады: ___________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы,
подпись)
__________________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы,
подпись)
Наряд-допуск выдал: _______________________________________________________
(лицо, уполномоченное приказом
руководителя организации)
9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по
безопасности строительного производства согласованы (заполняется при
проведении работ на территории действующих предприятий):
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить
к выполнению работ: ___________________ _____________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд-допуск продлен до: ___________________ _____________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.
Ответственный Лицо, выдавшее
руководитель наряд-допуск:
работ: ____________________________ ____________________________
(дата, подпись) (дата, подпись)
Приложение № 4
к Правилам по охране
труда при работе на высоте,
утвержденным приказом
Минтруда России
от 28 марта 2014 г. № 155н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минтруда России от 17.06.2015 № 383н)
Рекомендуемый образец
УДОСТОВЕРЕНИЕ