| |
| (наименование профессии (должности) работника) |
| Наименование структурного подразделения | |
| Количество и номера аналогичных рабочих мест | |
| Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС | |
| | (выпуск, раздел, дата утверждения) |
| | | |
Строка 020. Численность работающих:
| на рабочем месте | |
| на всех аналогичных рабочих местах | |
| из них: |
| женщин | |
| лиц в возрасте до 18 лет | |
| инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте | |
Строка 021. СНИЛС работников:
| Строка 022. Используемое оборудование: | |
| |
| | |
| Используемые материалы и сырье: | |
| |
| | | |
Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:
| Наименование факторов производственной среды и трудового процесса | Класс (подкласс) условий труда | Эффективность СИЗ*, +/-/не оценивалась | Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ |
| Химический | | | |
| Биологический | | | |
| Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | | | |
| Шум | | | |
| Инфразвук | | | |
| Ультразвук воздушный | | | |
| Вибрация общая | | | |
| Вибрация локальная | | | |
| Неионизирующие излучения | | | |
| Ионизирующие излучения | | | |
| Параметры микроклимата | | | |
| Параметры световой среды | | | |
| Тяжесть трудового процесса | | | |
| Напряженность трудового процесса | | | |
| Итоговый класс (подкласс) условий труда | | не заполняется | |
Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам), занятым на данном рабочем месте:
| N п/п | Виды гарантий и компенсаций | Фактическое наличие | По результатам оценки условий труда |
| необходимость в установлении (да, нет) | основание |
| 1. | Повышенная оплата труда работника (работников) | | | |
| 2. | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск | | | |
| 3. | Сокращенная продолжительность рабочего времени | | | |
| 4. | Молоко или другие равноценные пищевые продукты | | | |
| 5. | Лечебно-профилактическое питание | | | |
| 6. | Право на досрочное назначение страховой пенсии | | | |
| 7. | Проведение медицинских осмотров | | | |
Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и отдыха, по подбору работников:
| Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Эксперт(ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы): |
| | | | | |
| | | (ФИО работника) | | (дата) |
| | | | | |
| | | (ФИО работника) | | (дата) |
| | | | | |
| | | (ФИО работника) | | (дата) |
| | | | | | | | | | | |
Раздел V. Форма сводной ведомости результатов проведения специальной оценки условий труда
Сводная ведомость результатов проведения специальной оценки условий труда
Таблица 1
| Наименование | Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах | Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц) |
| всего | в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда | класс 1 | класс 2 | класс 3 | класс 4 |
| 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 |
| | | | | | | | | | |
| Рабочие места (ед.) | | | | | | | | | |
| Работники, занятые на рабочих местах (чел.) | | | | | | | | | |
| из них женщин | | | | | | | | | |
| из них лиц в возрасте до 18 лет | | | | | | | | | |
| из них инвалидов | | | | | | | | | |
Таблица 2
| инди- виду- аль- ный номер рабо- чего места | Профессия/должность/ специальность работника | Классы (подклассы) условий труда | Итоговый класс (подкласс) условий труда | Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ | Повышенный размер оплаты труда (да, нет) | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет) | Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет) | Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет) | Лечебно-профилактическое питание (да/нет) | Льготное пенсионное обеспечение (да/нет) |
| химический | биологический | аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | неионизирующие излучения | ионизирующие излучения | параметры микроклимата | параметры световой среды | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата составления:
| Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Эксперт(ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
