О проведении специальной оценки условий труда

в
	(полное наименование работодателя)
(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)
(ИНН работодателя)
(ОГРН работодателя)
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
	(подпись)		(ФИО)		(дата)
	(подпись)		(ФИО)		(дата)
	(подпись)		(ФИО)		(дата)

Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда

1.

(полное наименование организации)

2.

(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты)

3.

Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в

области охраны труда)

4.

Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих

услуги в области охраны труда)

5.

ИНН организации

6.

ОГРН организации

7.

Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:

Регистрационный номер аттестата аккредитации организации

Дата выдачи аттестата аккредитации организации

Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации

8.

Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:

N п/п

Дата проведения измерений

Ф.И.О. эксперта (работника)

Должность

Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда

Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда

номер

дата выдачи

9.

Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра) организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:

N п/п

Дата проведения измерений

Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса

Наименование средства измерений

Регистра- ционный номер в Государ- ственном реестре средств измерений

Заводской номер средства измерений

Дата окончания срока поверки средства измерений

Руководитель организации, проводящей
специальную оценку условий труда
	(подпись)		(ФИО)		(дата)
М.П.

Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда

Инди- виду- аль- ный номер рабо- чего места

Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса

Чис- лен- ность работ- ников, заня- тых на дан- ном рабо- чем месте (чел.)

Наличие анало- гичного рабочего места (рабочих мест)

Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.)

химический фактор

биологический фактор

Физические факторы

аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

шум

инфразвук

ультразвук воздушный

вибрация общая

вибрация локальная

электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения

ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения

лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения

ионизирующие излучения

микроклимат

световая среда

тяжесть трудового процесса

напряженность трудового процесса

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
(должность)		(подпись)		(ФИО)		(дата)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
(должность)		(подпись)		(ФИО)		(дата)
(должность)		(подпись)		(ФИО)		(дата)
Эксперт(ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
(должность)		(подпись)		(ФИО)		(дата)

Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников

(полное наименование работодателя)

(адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты)

ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО

Карта N