Формы фиксации результатов обучения
А.1 Форма А.1 - Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда
_______________________________________________________________________
титул - наименование организации, в которой образована комиссия
ПРОТОКОЛ N _____
заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда
"__" ____________ 20__ года
Комиссия в составе:
председателя __________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
и членов комиссии _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
_______________________________________________________________________
На основании приказа N ___ от "__" _______ 20__ года произвела проверку
знаний ____________________________________________________________________
(вид обучения или проверки знаний)
и установила:
| Фамилия, имя, отчество | Должность, профессия | Место работы | Отметка о проверке знаний (сдал, не сдал) | Примечание |
Председатель комиссии _____________________ (______________________)
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии _____________________ (______________________)
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
_____________________ (______________________)
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
_____________________ (______________________)
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
А.2 Форма А.2 - Форма личной карточки прохождения обучения безопасности труда
_______________________________________________________________________
(организация, в которой работает обучающийся)
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Год рождения _______________________________________________________
3. Профессия, специальность ___________________________________________
4. Место работы _______________________________________________________
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
6. Дата поступления на место работы ___________________________________
7. Вводный инструктаж провел __________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_______________________________________________________________________
(личная подпись, дата)
__________________________________________
(личная подпись инструктируемого, дата)
8. Отметки о прохождении инструктажа:
| Дата инструктажа | Место работы | Профессия, должность инструктируемого | Вид инструктажа: первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый | Причина проведения внепланового инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего | Подпись | Стажировка на рабочем месте | |||
| Инструктирующего | Инструктируемого | Количество смен (с __ по __) | Стажировку прошел (подпись рабочего) | Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) | ||||||
Последующие страницы
9. Сведения о прохождении обучения охране труда
| Прошел обучение по специальности или виду работ | Количество часов | N протокола экзаменационной комиссии, дата | Председатель комиссии (подпись) |
10. Сведения о периодической проверке знаний
| Дата | В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда | N протокола экзаменационной комиссии | Подпись | |
| Проверяемого | Председателя комиссии | |||
А.3 Форма А.3 - Форма удостоверения о проверке знаний требований охраны труда
Лицевая сторона Оборотная сторона
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование организации, │ УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N X-X-X <1> │
│ выдавшей удостоверение │ │
│____________________________│Выдано _____________________________________│
│ │ (фамилия, имя, отчество) │
│ │в том, что он (она) прошел(а) проверку│
│ │знания требований охраны труда по итогам│
│ │обучения по охране труда продолжительностью│
│ │______ час. │
│ │Место работы _______________________________│
│ │____________________________________________│
│ │ │
│ │Должность __________________________________│
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │____________________________________________│
│ о проверке знания │______ │
│ требований охраны труда │ │
│ │Протокол заседания комиссии по проверке│
│ │знания требований охраны труда │
│ │от "__" ______________ 20__ года N _________│
│ │ │
│ │Действительно до "__" ___________ 20__ года│
│ │Председатель комиссии __________/__________/│
│ │ (фамилия, (личная │
│ │ инициалы) подпись) │
│ │М.П. │
│ │"__" _______________ 20__ года │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Удостоверение имеет нумерацию, состоящую из серии (три группы знаков) и номера (три группы знаков).
Серия состоит из: первая группа - двухбуквенное краткое наименование страны по ГОСТ 7.67-2003 латинскими буквами; вторая группа - один символ: 0 - для организаторов обучения, 1 - для обучающих организаций; третья группа - ИНН организации, выдавшей удостоверение, в национальной системе идентификации.
Номер удостоверения состоит из: первая группа - две последние цифры года выдачи удостоверения; вторая группа - номер протокола проверки знания требований охраны труда; третья группа - номер проверяемого в протоколе проверки знания требований охраны труда.
А.4 Форма А.4 - Форма журнала регистрации вводного инструктажа
Обложка
______________________________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации вводного инструктажа
Начат ____________ 20__ г.
Окончен __________ 20__ г.
Последующие страницы
| Дата | Фамилия, имя, отчество инструктируемого | Год рождения | Профессия, должность инструктируемого | Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый | Фамилия, инициалы, должность инструктора | Подпись | |
| Инструктора | Инструктируемого | ||||||
А.5 Форма А.5 - Форма журнала регистрации инструктажа на рабочем месте
Обложка
______________________________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации инструктажа на рабочем месте
________________________________
(наименование подразделения)
Начат _____________ 20__ г.
Окончен ___________ 20__ г.
Последующие страницы
| Дата | Фамилия, имя, отчество инструктируемого | Год рождения | Профессия, должность инструктируемого | Вид инструктажа (первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый) | Причина проведения внепланового инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего | Подпись | Стажировка на рабочем месте | |||
| Инструктирующего | Инструктируемого | Количество смен (с __ по __) | Стажировку прошел (подпись рабочего) | Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) | |||||||
А.6 Форма А.6 - Форма журнала регистрации целевого инструктажа
Обложка
______________________________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации целевого инструктажа
________________________________
(Наименование подразделения)
Начат _____________ 20__ г.
Окончен ___________ 20__ г.
Последующие страницы
| Дата | Фамилия, имя, отчество инструктируемого | Год рождения | Профессия, должность инструктируемого | Причина проведения целевого инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего | Подпись | |
| Инструктирующего | Инструктируемого | ||||||
Приложение Б
(рекомендуемое)