При эксплуатации технического устройства на ОПО ГБУЗ ПК «МСЧ №9»

Отметка (Х)	Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком	Краткое описание
	повреждение технических устройств
	нарушение режима работы
	другие виды инцидента
	наличие пострадавших*
	Дата и время (московское) инцидента
Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект)
Территориальный орган, вид надзора
Организация
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)
Место инцидента(производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.)
Регистрационный номер объекта**
Обстоятельства инцидента и последствия (в т.ч. травмирова-ние)
Организации, принимающие участие в ликвидации последствий инцидента
Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон, подпись
Принял(а): фамилия, инициалы, должность, подпись
Дата и время (московское) приема
Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более24 часов)
* Указать количество пострадавших, из них погибших. В этом случае к оперативному сообщению об аварии прикладывается оперативное сообщение (информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом) по рекомендованному образцу (приложение N 2).
** Для опасных производственных объектов указывается регистрационный номер опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных производственных объектов.

Приложение 2.

К ПОЛОЖЕНИЮ о порядке технического

Расследования причин инцидентов

В ГБУЗ ПК МСЧ №9

ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ)

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ),

ПРОИСШЕДШЕМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ИНЦИДЕНТА

Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком Х )

- со смертельным исходом

- групповой несчастный случай

- тяжелый несчастный случай

Дата и время (московское) несчастного случая___________________________ _______________

Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект), вертикально-интегрированная структура ______________________________________________________________________________

Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел____________________________

Организация

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)

Место происшествия (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к
ближайшему населенному пункту и т.п.)_________________________________________

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст)*

Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон,

подпись______________________________________________________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,

подпись ____________________________________________________________________

Дата и время (московское) приема ___________________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке
более 24 часов)____________________________________________________________________

* При групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно.

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Приложение 3.