Классификация заболеваний,связанных с недостаточным питанием

I. Недостаточное питание.

Классификация заболеваний,связанных с недостаточным питанием

1.Болезни белковой и калорийной недостаточности:

квашиоркор (включая марантический квашиоркор); маразм (атрепсия, кахексия, чрезмерное исхудание); неспецифические (включая исхудание взрослых, голодные отеки).

2.Недостаточность минеральных веществ:

йода; селена; фтора; кальция; прочих микроэлементов.

Название	Химический знак	Признаки недостаточности микроэлементов в организме
Кобальт	Со	Анемия, потеря веса
Марганец	Mn	Стерильность (бесплодие), нарушение костеобразования
Медь	Сu	Талассемия, нарушение обмена железа, слабость артерий
Цинк	Zn	Нарушение роста, выпадение волос
Йод	I	Эндемический зоб (заболевание щитовидной железы)
Селен	Se	Мускульная (сердечная) слабость, преждевременное старение
Железо	Fe	Железодефицитная анемия, нарушение иммунной системы
Магний	Mg	Мускульные судороги
Молибден	Mo	Замедление клеточного роста, кариес
Никель	Ni	Учащение депрессий, дерматиты
Хром	Cr	Симптомы диабета
Кремний	Si	Нарушение роста скелета
Фтор	F	Кариес зубов

3.Недостаточность витаминов (гиповитаминозы):

· недостаточность витамина А: а) ксерофтальмия, кератомаляция; б) другие болезни (напр., куриная слепота);

· недостаточность других витаминов группы В: а) недостаточность тиамина (включая бери-бери); б) недостаточность никотиновой кислоты (включая пеллагру); в) недостаточность других витаминов группы

· недостаточность других витаминов К, Е;

· недостаточность аскорбиновой кислоты (включая цингу);

· недостаточность витамина D: а) рахит (активная фаза); б) рахит (поздние проявления); в) остеомаляция;

4.

Другие болезни пищевой недостаточности:

· недостаточность незаменимых жирных кислот (Омега-3 ПНЖК);

· недостаточность отдельных аминокислот.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) — это недостаточность калорийности каждодневного рациона, ведущая к физиологическим и неврологическим изменениям в организме ребенка или взрослого. БЭН является следствием общей недостаточности питания, главным образом у детей, и только затем — у взрослых. Энергию организму дают в первую очередь углеводы, а затем белки.И если белковый дефицит возможен при отсутствии в рационе только белка и достаточном количестве углеводов, то дефицит белково-энергетический означает недополучение фактически необходимого количества калорий в сутки в течение длительного времени.

Белково-энергетическая недостаточность бывает первичнойи вторичной. Вторичная характерна для слоев населения, страдающих раком, хронической почечной недостаточностью, СПИДом, воспалительными заболеваниями кишечника и другими болезнями, ослабляющими способность организма использовать питательные вещества для покрытия суточной необходимости в энергии. БЭН может быть следствием систематического полуголодного существования и развивается постепенно, начиная с самых ранних лет. Не исключено и внезапное начало заболевания — в связи со стрессом, тяжелой болезнью и другими причинами. Одной из форм белково-энергетической недостаточности называется квашиоркор. Это заболевание возникает у детей до 12 месяцев после прекращения грудного вскармливания или в результате недоедания. Основными его симптомами являются отеки, сухая и шелушащаяся кожа, обесцвечивание волос.Другая форма белковой недостаточности — это маразм. Маразм означает нехватку белка и характеризуется задержкой роста, умственного развития, мышечным истощением.Стандартный период возникновения заболевания: от 6 месяцев до года.Чаще всего он появляется у детей, лишенных грудного вскармливания, больных хроническими желудочными и кишечными заболеваниями. Тяжелая диарея является фактором риска развития маразма, поскольку при этом процессе теряются калий, жидкость, электролиты и белки. По степени развития белково-энергетическая недостаточность может быть легкой, умеренной (средней) и тяжелой.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Адаптация организма к энергетической недостаточности, при которой поступление калорий не обеспечивает минимальной потребности в энергии, включает гормональные изменения. Эти изменения способствуют мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани и аминокислот из мышц. Глюконеогенез и окисление аминокислот обеспечивают образование энергии, необходимой для других органов, особенно головного мозга. В результате снижается синтез белка, замедляется метаболизм, уменьшается безжировая масса тела и снижается количество жировой ткани. В первую неделю голодания потеря веса составляет 4-5 кг (25% приходится на жировую ткань, 35% - на внеклеточную жидкость, 40% - на белки). В дальнейшем снижение веса замедляется. Различные компоненты тела утилизируются с разной скоростью: скелетные мышцы - быстрее сердечной мышцы, органы ЖКТ и печень - быстрее почек. Белки скелетных мышц используются для синтеза альбумина, поэтому гипоальбуминемия развивается позднее.

При употреблении в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью, а также в тех случаях, когда для парентерального питания используется только раствор глюкозы, может развиться белковая недостаточность. При этом усиливается секреция инсулина, который тормозит липолиз и мобилизацию белков скелетных мышц. Уровень аминокислот в крови падает, снижается синтез альбумина и других белков. В результате развиваются гипоальбуминемия, отеки и жировая дистрофия печени, характерные для квашиоркора.

Дефицит минеральных веществ частично обусловлен снижением веса и потерей внеклеточной жидкости. Потери калия и магния могут быть непропорционально высокими из-за мобилизации внутриклеточных запасов этих веществ. Дефицит усугубляется при недостаточном потреблении минеральных веществ (например, парентеральное питание с использованием в качестве источника энергии только глюкозы) и увеличении их потерь (усиление диуреза, понос, свищ).

Голодание обычно не приводит к быстрому летальному исходу. Адаптация организма к энергетической недостаточности включает удовлетворение энергетических потребностей ЦНС за счет окисления жирных кислот и кетоновых тел, замедление метаболизма, способствующее сохранению запасов белка. Более опасно голодание при острых или хронических заболеваниях. Они способствуют повышению основного обмена, ускоряют снижение веса, а также потерю азота и незаменимых компонентов пищи. Обусловлен ли этот эффект непосредственными метаболическими последствиями воспаления, инфекции, лихорадки и заживления ран либо опосредован действием медиаторов воспаления, таких, как ФО альфа, ИЛ-2и ИЛ-6, не вполне ясно.

Таким образом, тяжелая белково-энергетическая недостаточность развивается при недостаточном питании на фоне острых или хронических заболеваний. Так, она часто наблюдается при СПИД е (вероятно, вследствие снижения аппетита, лихорадки и поноса).

СИМПТОМЫ

Легкая и умеренная белково-энергетическая недостаточность. У детей отсутствует прибавка веса и роста. У взрослых отмечается сниение веса, хотя при отеках или ожирении оно может быть не столь заметным. Уменьшаются толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча и мышечная масса в области плеча.

Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Тяжелая белково- энергетическая недостаточность сопровождается более выраженными изменениями клинических и лабораторных показателей. При физикальном исследовании обнаруживают западение межреберий, атрофию височных мышц и атрофию мышц конечностей. Подкожная клетчатка атрофирована или отсутствует. Характерны апатия, быстрая утомляемость, чувство холода, депигментация кожи и депигментация волос, заострившиеся черты лица; кожа сухая, покрыта трещинами. В запущенных случаях образуются пролежни, кожа изъязвляется. АД снижено, также как и температура тела, пульс ослаблен. Нарушаются функции всех органов и систем.

Сердечно-сосудистая система, дыхательная система и почки. Вентиляторная реакция на гипоксию ослаблена. Масса сердца и почек снижается в соответствии со снижением безжировой массы тела и замедлением метаболизма, и поэтому сердечный выброс и СКФ хотя и уменьшаются, но все же соответствуют потребностям организма. Однако при инфекции, стрессе, а также при быстром восстановлении ОЦК и питательного статуса возможна сердечная недостаточность.

Кровь. ОЦК, гематокрит, уровни альбумина и трансферрина, а также число лимфоцитов в крови снижены. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия - обычно вследствие уменьшения эритропоэза, обусловленного снижением синтеза белка. Анемию усугубляет дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина В6.

Метаболизм. Основной обмен и температура тела понижены, по-видимому, вследствие падения уровня Т3 и утраты теплоизолирующей функции подкожной клетчатки. В терминальной стадии развивается гипогликемия.

ЖКТ и поджелудочная железа. Наблюдаются атрофия кишечных ворсинок, усиленный рост микрофлоры в тонкой кишке; нарушаются экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы. Встречаются нарушение всасывания и непереносимость лактозы. Указанные симптомы могут быть обусловлены не собственно голоданием, а атрофией ЖКТ от бездействия, поскольку сходные изменения отмечаются при полном парентеральном питании.

Иммунная система. Гуморальный иммунитет обычно сохранен; лабораторные исследования выявляют нарушение клеточного иммунитета. Часто развиваются пневмония и другие инфекции, в том числе оппортунистические.

Заживление ран. Заживление ран (в том числе операционных) замедлено. Края раны часто расходятся.

Репродуктивная система. Нарушаются имплантация яйцеклетки, рост и развитие плода. Роды протекают с осложнениями, снижается лактация. У новорожденного отмечается задержка роста; у выживших детей в дальнейшем возможны когнитивные нарушения.

Профилактика дефицита питательных веществ Кормление грудью ребенка в течение по крайней мере шести месяцев с момента рождения считается лучшим способом предотвращения недоедания в раннем детстве. Прежде чем посадить ребенка на веганский или вегетарианский рацион, необходимо посоветоваться с врачом и определить альтернативные источники белка и других питательных веществ. У взрослых профилактика недоедания заключается в соблюдении качественного рациона, получении максимума витаминов и минералов с пищей. При отсутствии какого-либо витамина или микроэлемента рекомендуется прием пищевых добавок.

31. Болезни избыточного питания. Ожирение. Этиопатогенез. Клиника. Профилактика.

К болезням избыточного питания относят:

-ожирение,

-гипервитаминозы(возникают при употреблении некоторых продуктов, содержащих большие количества витаминов, либо при передозировке витаминных препаратов. Гипервитаминозы встречаются довольно редко. Среди них хорошо известны гипервитаминозы А, Д, С).

-гипермикроэлементозы (связаны с избыточным поступлением в организм микроэлементов.-флюороз).

Ожирение – это заболевание, которое характеризуется повышением массы тела человека за счет увеличения объема или количества жировых клеток в организме. В основе развития ожирения лежит либо повышенное поступление питательных веществ извне, либо снижение потребления питательных веществ, и дальнейшее их отложение в виде жира.

Причины ожирения связаны либо с перееданием, либо с недостаточным потреблением энергии организмом. Переедание может быть связано с рядом моментов:
- особенностями культуры питания в семье – привычка переедать поощряется с детства;
- с нарушением режима питания и соотношения питательных веществ в рационе, когда преимущество отдается жирной и углеводной пище;
- как следствие недостатка определенных витаминов и минералов в пище – при этом организм старается восполнить недостаток, повышая объем съеденной пищи;
- с расстройствами нервной системы, например при стрессе ожирение развивается из-за потребности «заедать» проблемы;
- булимия – заболевания нервной системы, когда человек не ощущает насыщения, не зависимо от количества съеденной пищи;
- заболеваниями желудочно-кишечного тракта, например при дискинезии желчевыводящих путей, когда нормального сокращения желчного пузыря не происходит, желчь выделяется маленькими порциями, постоянно стимулируя аппетит;
- периоды гормональных перестроек, особенно в подростковом возрасте и в «периоде угасания»;
- заболеваниями эндокринной системы, например при метаболическом синдроме, когда нарушается выделение инсулина – его уровень сразу после еды ниже нормы, но значительно повышается через 1-1,5 часа после еды, при этом падает уровень сахара в крови, и возникает сильное чувство голода.

Типы ожирения.В зависимости от признаков, положенных в основу разделения, выделяют различные типы ожирения. По причине возникновения, выделяют первичное и вторичное ожирение. Первичное или алиментарно-конституциональное ожирение связано с повышенным поступлением питательных веществ в организм, и отложением их в виде жировой ткани. Вторичное ожирение связано с нарушением работы внутренних органов, чаще – эндокринной системой; при этом происходит нарушение обмена веществ. По распределению жировых отложений различают абдоминальное ожирение – верхнее; гиноидное – нижнее; смешанное и висцеральное ожирение.

Еще одна классификация ожирения:

-Висцеральное (отложение жира во внутренних органах.При этом внешне у человека практически нет признаков избыточного веса. Это наиболее опасный тип ожирения, так как он сопровождается ожирением печени и сердца, что приводит к сердечнососудистым осложнениям и может стать причиной развития сахарного диабета. );

-Абдоминальное (характеризуется отложением жировой ткани преимущественно в верхней части туловища: на руках, шее, груди и животе. При этом бедра и ноги остаются относительно стройными. Чаще встречается у мужчин);

-Ожирение сердца (ухудшает сократительную способность сердечной мышцы, способствует развитию сердечной недостаточности, атеросклероза коронарных сосудов сердца, что приводит к развитию ишемической болезни сердца);

-Ожирение печени ( жировой гепатоз. Кроме нарушения питания, избыточное отложение жира в печени наблюдается при различных заболеваниях: при сахарном диабете, гипертонической болезни, при гепатитах, при отравлениях. Это приводит к ухудшению работы печени: снижается ее способность к детоксикации (обезвреживанию токсических веществ), функция желчеобразования, синтетическая функция (образование различных белков, ферментов и проч.)

Степени ожирения:

Ожирение 1-й степени развивается в случае, когда вес тела превышает нормальный показатель на 10-30%, при этом ИМТ равен для женщин 28-30,7, для мужчин 30-32.
При ожирении 2-й степени масса тела превышает норму на 30-49%, а ИМТ находится в диапазоне: у женщин – 31-34,5, у мужчин – 32,3-37,2.
Ожирение 3-й степени характеризуется увеличением массы тела на 50-99%. ИМТ в этом случае составляет у женщин 35,5-47,3, у мужчин 37,7-49,7.
Ожирение 4-й степени развивается при увеличении массы тела на 100% и более, когда ИМТ соответствует показателям у женщин более 47,3, у мужчин более 49,7.
Ожирение 3-й и 4-й степени называют морбидным (болезненным), так как в этом случае происходит значительный сбой в работе всех органов и систем, не способных нормально функционировать в таких условиях.

Симптомы ожирения:

Главный симптом — избыток массы тела. Заболевание сопровождается признаками повышенной работы надпочечников (появлением полос растяжения («растяжек») на животе, бедрах, ягодицах, груди, в области подмышек; нервно-психическими изменениями: раздражительностью, плаксивостью, бессонницей, головными болями, головокружением, повышенной утомляемостью, частыми сменами настроения, тревожностью* сниженной самооценкой, нарушением памяти и обучения. Часты вегетативные нарушения: повышенная потливость, боли в сердце, учащенные сердцебиения, нестабильное артериальное давление, чаще его повышение, жажда, познабливание, постоянно повышенная температура тела до 37,5 °С, непереносимость душных помещений, мраморность кожных покровов, синюшность кончиков пальцев рук и ног. При этом типе ожирения наблюдаются булимия («волчий аппетит»), обжорство. На коже появляется угревая сыпь. Ускоряются физическое и половое созревание.

Профилактика ожирения включает мероприятия по сохранению нормальной массы тела – рациональное питания и преодоление гипокинезии. Профилактике прогрессирования ожирения должны способствовать производство и продажа специализированных продуктов с точно учтенной редукцией калорийности и с высокой биологической ценностью. Например, важное значение имеют производство кондитерских изделий с меньшим содержанием сахара и жира, кондитерских изделий и напитков на ксилите и сорбите, хлебобулочных изделий с пониженным содержанием животного жира и заменой его растительным маслом, использование малокалорийного сливочного масла, сметаны, обезжиренного молока и кисломолочных продуктов, обогащенных витаминами и полиненасыщенными жирными кислотами.

Проблема сохранения нормального веса тесно связана с преодолением гипокинезии особенно у лиц среднего и пожилого возраста. Большая роль в предупреждении и лечении ожирения принадлежит обучению населения основам рационального питания, воспитанию культуры потребления продуктов.

94.Немикробные пищевые отравления. Классификация. Отравление грибами (бледная поганка, строчки, мухоморы и др.). Клиника. Профилактические мероприятия.

Характерными особенностями пищевых заболеваний небактериальной природы являются преимущественное возникновение их в быту и незначительное число постра­давших. Среди пищевых заболеваний отравления небактериальной природы составляют 7—15%. Для этих забо­леваний характерна высокая летальность, главным образом при употреблении ядовитых грибов и дикорастущих растений.
К этой группе относятся отравления несъедобными ядовитыми продуктами (грибы и дикорастущие расте­ния), пищевыми продуктами, временно ставшими ядови­тыми или частично приобретшими ядовитые свойства (соланин картофеля, бобы фасоли, горькие ядра косточ­ковых плодов, органы животных), отравления, вызван­ные ядовитыми примесями в пищевых продуктах (соли тяжелых металлов, сорняки и ядохимикаты).

Ядовитые представители высших грибов относятся к наиболее распространенным причинам пищевых отравлений немикробной этиологии. При их ошибочном употреблении в пищу возникают серьезные отравления с тяжелыми последствиями, вплоть до смер­тельных исходов. При этом к пищевым отравлениям грибами не относятся случаи целенаправленного использования ядовитых гри­бов для достижения конкретных целей (формирование продуктив­ной симптоматики у токсикоманов, суицидальные попытки и т.п.).

Отравления в подавляющем числе случаев возникают в летние и осенние месяцы, когда грибы интенсивно вегетируют и идет параллельный сбор и заготовка съедобных грибов. Ядовитые гри­бы собирают и используют в питании, как правило, неопытные сборщики. Наиболее опасными ядовитыми грибами европейского континента являются бледная поганка, мухоморы, сатанинский гриб. Они относятся к грибам, ядовитые качества которых не мо­гут быть устранены никакими способами кулинарной и промыш­ленной обработки: варкой, сушкой, замораживанием, солением, маринованием и т.д. Единственный способ избежать отравления этими грибами — не употреблять их в пищу.

Практически все описанные случаи отравления ядовитыми гри­бами связаны с их индивидуальным сбором, домашним приго­товлением и употреблением в пищу. Источником ядовитого со­единения может стать не только сам гриб, но и, например, соус или маринад, в котором приготовлены грибы.

Отравление бледной поганкой.Бледная поганка относится к ядо­витым пластинчатым грибам гепатотропного и нейротропного действия. Она напоминает по внешнему виду сыроежки, шампи­ньоны и некоторые другие съедобные грибы. Отличительной осо­бенностью бледной поганки от сыроежки является наличие утол­щения в нижней части ножки и воротничок под шляпкой. От шам­пиньона она отличается цветом пластин: у бледной поганки они всегда белого цвета.

Основными токсическими соединениями бледной поганки яв­ляются аманитины — циклические октапептиды и фаллоидин. В 100 г грибов их суммарное содержание может достигать 20... 25 мг. Аманитины относятся к клеточным ядам и оказывают свое основ­ное действие на уровне нервной системы и печени. Отравление блед­ной поганкой имеет достаточно длинный инкубационный период, составляющий в среднем 6... 15 ч (может продлиться до 48 ч). Кли­нические проявления возникают внезапно и включают в себя силь­ную боль в животе, неукротимую рвоту и диарею, жажду и олигурию. Затем после небольшой паузы в клинических симптомах на­ступает вторая фаза отравления с вовлечением центральной нерв­ной системы. Отмечаются потеря сил, дезориентация, голово­кружение, отключение сознания. Летальность бывает очень высо­кой и составляет от 50 до 90%. Смерть в коматозном состоянии наступает на 2...3 день после появления клинических симптомов от тотального поражения жизненно важных органов (печени, по­чек, сердца) или необратимых судорог дыхательной мускулатуры. При поступлении в организм меньших доз аманитинов заболева­ние продолжается более длительное время — до 6...8 дней с мень­шим угнетением сознания, но с продолжением диареи и присое­динением желтухи. Если смертельного исхода удается избежать, то затем в течение 2...3 дней остается сильная слабость, цианоз и состояние гипотермии. В крови при биохимическом исследовании определяется повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, мочевой кислоты, креатинина и остаточного азота. После перенесенного отравления бледной поганкой обычно оста­ются дегенеративные и некротические очаги в печени и почках. Аманитин может быть идентифицирован в ничтожных количествах в моче или плазме с помощью радиоиммунного анализа.

Медицинская помощь при отравлении бледной поганкой за­ключается в промывании желудка до начала клинически выра­женной формы (при наличии подозрений на ошибочное употреб­ление в пищу ядовитых грибов) и введении специфической анти­токсической сыворотки, содержащей тиоксидазу.

Отравление мухоморами.Мухоморы — это психотропные ядо­витые грибы, среди которых выделяют красный и пантерный виды. Мухоморы можно перепутать со съедобными грибами только по невнимательности или в определенный период их жизни, когда не видны яркие отличительные признаки. Съедобные грибы, от­носительно похожие по внешнему виду на мухоморы, — это по­досиновики, Кайзеровский гриб (деликатес в Южной и Цент­ральной Европе), сыроежки, шампиньоны.

К токсическим веществам мухоморов относятся мускарин, иботеновая кислота и мусцимол. Действие мускарина связано с его влиянием на центральную нервную регуляцию. Иботеновая кислота и мусцимол являются психотропными веществами.

Клиническая картина отравления мухоморами проявляется в среднем через 1 ...4 ч после употребления их в пищу и включает в себя обильную саливацию, тошноту, рвоту, диарею, сопровож­дается миозом. В более тяжелых случаях наблюдается чередование симптомов центрального торможения и возбуждения, галлюци­нация. Симптоматика продолжается около 2 ч (иногда до 4 ч) и редко завершается летально.

Отравление строчками и сморчками.Отравления строчками и сморчками отмечается только в конце весны — начале лета. Все случаи отравления связаны с употреблением блюд из свежих гри­бов (как правило, в супе и жареных). Строчки и сморчки содержат гирометрин, относящийся к ядовитым соединениям гепатотроп-ного действия. Заболевание возникает через 6... 10 ч после упо­требления грибов. Клиника развивается медленно, начинаясь с появления общего дискомфорта в желудке (чувство переполне­ния) и постепенным присоединением тошноты, рвоты, абдо­минальных болей и субфебрильной лихорадки. При тяжелом отрав­лении рвота продолжается 2 сут и развивается желтуха. Отравле­ние протекает в течение 4...7 дней. Смертность составляет не бо­лее 2...4%.

Профилактика отравлений строчками и сморчками предпола­гает полный отказ от их использования в питании, поскольку от варивание не сопровождается выходом гирометрина в воду, по­этому даже после предварительной обработки сохраняется опас­ность отравления.

Пищевые отравления могут вызвать такие грибы, как ложные опята, ложные лисички, ложные грузди, свинушки, паутинник, трихолома (рядовка), энтолома, ложные шампиньоны. Они вы­рабатывают разнообразные токсины, в частности паутинник -орелланин, вызывающий после длительного (от 3 до 14 дней) латентного периода симптомы полидипсии и полиурии с тош­нотой, головной болью, мышечными болями и спазмами. В тя­желых случаях могут развиться тубулярные некрозы и почечная недостаточность, ведущие к летальному исходу (в 15 % случаев). Менее тяжелое течение заболевания сопровождается жировой ин­фильтрацией печени и очаговыми энтеритами, что удлиняет реа­билитационный период до нескольких месяцев. Трихоломы и энтоломы обладают гастроинтестинальным действием, вызывая очень быстро наступающие тошноту, рвоту и диарею. Однако в ряде случаев симптомы гастроэнтерита возникают через несколько дней после употребления указанных грибов. Это, по-видимому, связано с полиморфизмом ядовитых веществ, синтезируемых грибами: необычные дисахариды, аминокислоты, пептиды, ка­меди.

Отравления условно съедобными грибами.В природе встреча­ются также условно съедобные грибы, токсичность которых зави­сит от состава основного рациона. В частности, навозник серый (Coprinus atramentarius) может стать причиной отравления только при условии совместного употребления алкогольных напитков (в течение последующих 72 ч). В этом случае развивается клиниче­ская картина отравления, включающая тошноту, рвоту, головную боль, сердечно-сосудистые расстройства, длящиеся 2...3 ч. Меха­низм подобного токсического эффекта связан с наличием в грибе необычной аминокислоты — коприна. Коприн в организме пре­вращается в циклопропанонгидрат, способный в сочетании с ал­коголем к модификации в биологически активный комплекс, вы­зывающий отравление, похожее на аналогичное при действии ди­сульфида тетраэтилтиурама — соединения, блокирующего мета­болизм ацетальдегида. Условно съедобные грибы: грузди, волнуш­ки, чернушки, валуи — требуют обязательного предварительного отваривания или вымачивания для удаления биологически актив­ных соединений, способных вызвать нарушения здоровья при али­ментарном поступлении.

Для предотвращения отравлений грибами запрещается в про­мышленных условиях готовить из пластинчатых грибов икру и су­шить их. На рынках разрешается продажа только непереработан­ных (в салат, икру и другие продукты) грибов, предварительно рассортированных по отдельным видам. Герметично укупоренные маринованные и соленые грибы разрешается продавать, только если они произведены промышленным способом. Продажа гриб­ных консервов домашнего приготовления строго запрещена ввиду их высокой опасности по ботулизму.

95. Пищевые отравления примесями химических веществ- ксенобиотиками (пестициды, токсические элементы, минеральные удобрения, пищевые добавки и др.). Профилактические мероприятия. (299-327 Королев)

96. Пищевые отравления нитратами и нитритами. Клиника. Профилактика.

Нитраты и другие азотсо­держащие соединения (нитриты, нитрозамины) могут накапли­ваться в сельскохозяйственной продукции выше МДУ при несо­блюдении правил, регламентов и технологий использования раз­личных агрохимикатов, в первую очередь азотных, комплексных и органических удобрений, а также при выращивании сельскохо­зяйственной продукции на полях орошения. Чрезмерное накопле­ние нитратов в продовольственном сырье сопровождается сниже­нием его пищевой ценности: уменьшается содержание витами­нов, углеводов, аминокислот, изменяется минеральный состав продуктов.

Основными поставщиками в организм нитратов являются ово­щи, картофель, бахчевые, фрукты и ягоды. Среди них максималь­ное содержание нитратов отмечается в листовой зелени, свекле и капусте белокочанной ранней (летние сорта). Значительное коли­чество нитритов поступает в организм с колбасными изделиями.

Всасывание нитратов происходит главным образом в желудке. В течение 8 ч выделяется с мочой до 90% введенных нитратов. Клинические признаки отравления нитратами проявляются через 1... 6 ч после их попадания в организм и характеризуются диспеп-тическими расстройствами с сочетанным увеличением печени и ее болезненностью при пальпации, субиктеричностью склер. Воз­можны также симптомы со стороны нервной системы — общая слабость, сильные головные боли в затылочной области, сонли­вость, головокружение, потемнение в глазах, нарушение коорди­нации движений. Сосудорасширяющий эффект нитратов приво­дит к снижению артериального давления, синусовой аритмии, болям в груди, одышке.

Нитраты сами по себе не являются метгемоглобинобразователями. Однако при определенных условиях, зависящих от параметров хранения продуктов (блюд) и микрофлоры, в пищевых продуктах или пищеварительном канале (особенно при диспепсии у детей) часть нитратов восстанавливается в более токсичные нитриты с последующим развитием нитритной метгемоглобинемии. Нитрози-рующие свойства хорошо выражены у 50 % штаммов кишечной па­лочки, выделяемых из кишечника человека. Низкая кислотность желудочного сока у детей грудного возраста или больных гипоацидным гастритом может способствовать накоплению нитратредуцирующей флоры. У грудных детей с неспецифической диареей рН желудочного сока составляет 5,6 при норме у взрослых 2,7.

Среднее содержание метгемоглобина в крови нормальной попу­ляции людей — 2%, при 8...10% может отмечаться бессимптом­ный цианоз, при 30 % и более — симптомы острой гипоксии (одыш­ка, тахикардия, коричнево-серый цианоз, гипотония, слабость, головная боль). Токсичность нитритов (нитратов) зависит как от дозы, так и от активности метгемоглобинредуктазы, восстанавли­вающей метгемоглобин. Максимальный уровень метгемоглобина отмечается через 1 ч после поступления нитритов, накопившихся в пище, и через 3...5 ч после поступления с рационом нитратов.

Пороговая доза при однократном пероральном введении для нитрата натрия равна 182 мг/кг массы тела, а при хроническом поступлении близка к 10 мг/кг. Тяжелые отравления со смертель­ными исходами имели место при поступлении нитратов на уров­не 1200...2000 мг/л продукта, например сока. Выраженным ле­чебным эффектом при отравлении нитратами обладают аскорби­новая кислота (50...60 мл 5 % раствора) и тиосульфат натрия (5... 10 мл 30%-го раствора), их вводят медленно внутривенно.

Острые отравления нитратами и нитритами необходимо диф­ференцировать от других пищевых отравлений, острой сердечной недостаточности, токсической пневмонии. Пищевые отравления нитратами редко бывают единичными. Основным тестом лабора­торной диагностики отравления является определение метгемоглобина в крови (содержание выше 5 % — признак отравления). Диагностическими показателями для рвотных масс и первой пор­ции промывных вод следует считать 10 мг % нитрат-иона или 0,5 мг % нитрит-иона, а для крови и мочи — 10 мг % нитрат-иона. После определения нитратов в подозреваемых продуктах их кон­центрация сравнивается с МДУ.

Допустимая суточная доза нитратов для человека составляет 300...325 мг, из них 210 мг приходится на долю пищевых про­дуктов, а остальное количество — питьевой воды. Содержание нит­ратов регламентируется в свежих овощах, зелени и фруктах. При этом для ранних сортов овощей и продукции, выращенной в усло­виях защищенного грунта, МДУ увеличиваются примерно в два раза.

Пути реализации растительной продукции, содержащей высокие уровни нитратов.Вся сельскохозяйственная продукция раститель­ного происхождения с точки зрения содержания в ней нитратов и возможности использования населением в пищу может быть раз­делена на три группы продуктов:

1) пригодные к применению в питании без ограничений;

2) пригодные к применению в питании при определенных усло­виях;

3) безусловно непригодные для питания.

К первой группе относятся продукты, содержание нитратов в которых не превышает МДУ.

Ко второй группе относятся продукты с содержанием нитра­тов выше МДУ, но не более двух МДУ. Именно данная группа продукции подлежит специальным приемам обработки и опреде­ленным путям реализации. Третью группу составляют продукты с содержанием нитратов свыше двух МДУ.

Хранение картофеля, капусты, моркови, столовой свеклы в течение 4 мес при регламентируемых условиях обусловливает сни­жение содержания нитратов на 10... 30 %. В случае нарушения уста­новленных условий длительного хранения продуктов, содержа­щих повышенные, количества нитратов, происходит накопление в них более опасных для здоровья нитритов и вторичных аминопро-изводных (нитрозаминов), сопровождающееся интенсивной по­терей потребительских свойств (гниением).

Существенному снижению концентрации нитратов в продук­ции (от 10 до 80 %) способствуют различные способы ее кулинар­ной и промышленной обработки, такие как очистка, вымачива­ние, тепловая обработка, консервирование, квашение. В результа­те кулинарной обработки или промышленной переработки сни­жение нитратов в конечной продукции достигается за счет их уда­ления (в воду при вымачивании или отваривании), разрушения при тепловой обработке или последовательной трансформации (нитраты — нитриты — аммиак), например при квашении.

При благоприятных органолептических показателях разреша­ется использовать овощи и картофель, содержащие нитраты выше МДУ (но не выше двух МДУ), следующим образом:

• на предприятиях общественного питания для приготовления
многокомпонентных закусок, сложных гарниров и вторых блюд;

• в качестве сырья для производства консервов сложного со­
става (закусочные смеси, заправки к супам, купажированные ово-
щефруктовые соки), консервированных полуфабрикатов, мари­
надов;

« для всех видов засолки и квашения.

С целью снижения поступления нитратов и нитритов в организм рекомендуется(профилактика):

на этапе ухода за посевами обеспечить растениям оптимальные условия освещенности, влажности, содержания микроэлементов (особенно молибдена и марганца) в почве, не осуществлять подкормку растений позднее, чем за полтора месяца до уборки;

осуществлять хранение только неповрежденной и незагрязненной землей растительной продукции, так как загрязнение почвой и повреждение овощей приводит к быстрому проникновению бактерий внутрь и способствует образованию в них нитритов;

существенному снижению концентрации нитратов в продукции способствуют различные приемы ее кулинарной и промышленной обработки (очистка, вымачивание, тепловая обработка, консервирование, квашение).

Вымачивание и консервирование снижает содержание нитратов примерно на половину, отваривание считается одним из самых эффективных методов. В тоже время применение интенсивных видов обработки (длительное вымачивание, отваривание измельченных овощей в большом объеме воды и т.д.), ведущих к максимальному снижению нитратов, нецелесообразно из-за значительных потерь биологически активных вещест